河北省住院病历书写质量评估标准
主诉描述不够简明扼要
1
现病史与主诉不相符
1
现病史中发病诱因描述不清
1
现病史中主要疾病的发展变化描述不清
1
发病后诊治情况记述不清
1
症状描述不全
1
缺与本次住院有关的重要阴性症状记录
1
缺既往史、家族史、个人史，（儿科应有生产史、喂养史）
3/项
既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷
1
既往史记录不完整
1
个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷
5
死亡记录内容缺陷
1/项
其他空项、漏项
1/项
其他书写缺陷
辅助检查
5分
检查合理及时，申请单填写准确齐全，结果在病程中有记录
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
单项否决
缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV
3
检查报告单与医嘱或病情不符合
3
手术记录缺术者本人签字各类检查检验报告单粘贴不规范
单项否决
项目
分值
基本
要求
缺陷内容
扣分标准
结果
病程记录
50分
级医师进行评价核准并记录。
手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患者昏迷或患者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，应由患者监护人和法定代理人签字）
5
其他空项、漏项
1/项
其他书写缺陷
出院记录
10分
内容完整真实，出院情况及用药具体详细。
单项否决
首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断、病例特点和诊疗计划其中之一
单项否决
首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷
2/项
首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清
3
1、病危病历随时记录，病情变化随时记录，病重每天记录，普通至少3天一次病程记录，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次。2、病程记录要反映病情变化，分析判断，处理措施，效
1
个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史）
1
家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷
1
家族史记录不完整
1
体格检查记录不准确，有漏项
1
体格检查顺序颠倒
1
体格检查遗漏主要的阳性体征
3
项目
分值
基本
要求
缺陷内容
扣分标准
结果
入院记录
20分
体格检查遗漏有鉴别意义的阴性体征
3
需写专科情况的病历缺专科检查
3
专科情况查体不准确，记录有缺陷
1/项
有上级医师修改的记录缺上级医师签字及修改时间
3
字迹潦草，不能辨认
1/项
未按规定使用的墨水书写
1/项
病案号、姓名、年龄等项目在病历中前后不一致
1/项
非规范化、标准化记录（如：医学术语；中英文未按规定书写等）
1/项
其他书写缺陷
注：>90分为甲级病历，80<乙级病历≤90，丙级病历≤80分；1项单否扣10分
单项否决
抢救记录内容有缺陷，未描述病情变化，抢救措施，参与人员职称等（姓名除外）
1/处
有抢救医嘱无相应的抢救记录
2
缺或未在一周内完成死亡病例讨论记录
单项否决
死亡病例中午家属是否同意尸检的意见及签字记录
5
死亡病例讨论记录缺主持人签字或主持人资质不够
3
死亡病例讨论记录内容缺陷
1/处
新展开的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
项目
分值
基本
要求
缺陷内容
扣分标准
结果
病案首页
10分
准确填写首页各项，不能有空项
出院诊断未填写
单项否决
手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）
单项否决
无主（副主）任医师签字（二级以下医院无科主任签字）
单项否决
入院/出院诊断错误
3
出院情况未填写
3
出院情况填写错误或有空项
1/项
血型未填写或填写错误
单项否决
缺手术记录
单项否决
手术记录缺术者本人签字
5
手术记录内容有缺陷
1/处
无术前小结
5
中等以上手术无术前讨论记录（手术名称参照相关文件）
5
缺手术者数千查看病人的病程记录
3
缺术后当天病程记录
3
无术后连续三天内上级医师查房记录
3/项
无手术知情同意书、麻醉知情同意书
单项否决
手术、麻醉知情同意书中无患者或医师签字
1
其他空项、漏项
1/项
其他书写缺陷
书写基本要求
5分
严格按规定签字，杜绝代签，按照书写规范书写病历
刮、涂、描等不正确的修改病历
单项否决
病历中模彷或替他人签名
单项否决
计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误
单项否决
缺整页病历记录造成病案不完整
单项否决
整份病案用纸不规范，长短不齐，严重污迹、页面破损、影响病历整洁
1/处
无病情变化时的记录、分析、判断、处理、及结果
1/处
对重要的治疗未作记录及分析
1/处
未对治疗中改变的医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明
1/处
输血或使用血液制品应在病程中有记录，内容包括输血指征、品种、数量及有无输血反应等
3/次
缺有创操作或其他特殊治疗记录
5
有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷
1/处
缺出院（死亡）记录
单项否决
产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印
单项否决
病程记录中未反映会诊意见及执行情主要诊疗过程记录内容不全
3
缺治疗效果及病情转归、随诊内容
3
出院记录中的诊断与首页的诊断书写不一致
3
出院记录所诉内容与病历不一致
3
缺出院医嘱或出院医嘱中药物名称、用法、用量等书写不具体不清楚
3
死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单不符
患者入院48h内无主治医师或以上职称人员首次查房记录
单项否决
疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录
单项否决
对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟）
单项否决
缺上级医师常规查房记录
3/次
上级医师查房记录无内容、无分析、无处理意见，未体现教学意识
2/次
缺出院前一天病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化
缺患者病情评估记录
1/处
缺阶段小结（长期住院病人一个月小结一次）
3
阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况
1/处
缺会诊记录单或未在规定时间内会诊
3
会诊记录单内容填写缺陷
1/处
病程记录中未反映会诊意见及执行情况
1/处
自动出院患者无患者（家属）签字
5
自动出院者无出院当天病程记录
2
缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6h内完成
5、体格检查齐全，有专科或重点检查。
缺入院记录
单项否决
进修医师、实习医师书写的入院记录无本院上级医师签字视为缺入院记录
单项否决
缺现病史或主诉
单项否决
缺体格检查
单项否决
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误
0.5/项
主诉叙述不完整、未突出重点
2
辅助检查缺项（无标题或内容）
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/项
缺初步诊断、出院诊断或初步诊断、出院诊断书写错误
5
有修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊断缺如、修正诊断医师资质不够或其他缺陷
2
其他空项、漏项
2/项
其他书写缺陷
病程记录
50分
在8h内完成，内容完整准确。
缺首次病程记录
单项否决
首次病程记录由非本院人员完成
2
药物过敏未填写或填写错误
2
病理诊断未填写或填写错误
2
除单列项目外的某项空项/漏项或填写有缺陷（身份证、住址、手术费用）
1/项
其他书写缺陷（医师X3）
入院记录
20分
1、要求入院24h内由住院医师完成入院记录。
2、一般项目填写齐全。
3、主诉体现症状+部位+时间，能导出第一诊断。
4、现病史和主诉相符，有鉴别诊断资料。
项目
分值
基本
要求
缺陷内容
扣分标准
结果
病程记录
50分
果观察，记录更改重要医嘱的理由，记录在诊治过程中需要向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。3、及时记录病程，按时完成上级医师查房意见及各种记录。
4、各类知情同意书及时正确填写，履行告知义务，保证患者或家属自愿签字支持。
5、患者入院及病情变化时有病情评估，由上
单项否决
缺麻醉记录（指有麻醉科参与的麻醉记录）
单项否决
无术前麻醉师查看病人记录
5
无术后麻醉师查看病人记录
5
术前、术后麻醉随访记录内容缺陷
1/处
麻醉记录单书写缺陷
1/处
特殊检查、治疗及病情变化知情同意书（包括病危、病重、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）无患者或医师签字
单项否决
使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，无患者签字或医师签字
5
缺交（接）班记录，或接班记录未在接班后24h内完成
单项否决
交（接）班记录内容有缺陷
河北省病历书写规范2013版
河北省病历书写规范(2013年版)、河北省卫生厅办公室文件冀卫办医政(2013)30号河北省卫生厅办公室关于印发河北省病历书写规范（2013年版）的通知各设区市卫生局，定州、辛集市卫生局，华北石油管理局、中国石油天然气管道局卫生处，省直各医疗单位：为进一步加强病历管理，提高病历质量，省卫生厅根据原卫生部《病历书写基本规范》，组织制定了《河北省病历书写规范(2013年版)》《河北省住院病历书写质量评估标准》《河北省门诊病历书写质量评估标准》，现印发你们，请认真贯彻执行。
执行中的问题，请及时向我厅反馈。
河北省卫生厅办公室2013年7月18日河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准最新
河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准
河北省卫生厅
河北省病案质量与控制中心
2011年2月
2011年河北省住院病历书写评比质量评估标准
医院编号：科别：患者姓名：病案号：
注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。
河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）
评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师
评分标准说明：
1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师。
病历评分表及病历重要缺陷扣罚项目
关于单项否决病历及病历重要缺陷评估说明一、根据《河北省病历书写规范》（2013）我院将终末病历以下缺陷定为单项否决病历：1．病案首页缺失，或首页医疗信息未填写。
2．缺入院记录（实习医师代写视为缺如）。
3．缺出院（死亡）记录。
4．缺死亡讨论记录。
5．死亡病历缺死亡前的抢救记录。
6．缺手术记录。
7．缺医嘱单。
8．缺体温单。
9．缺病程记录。
10．以上资料中任何1页缺失或其他资料缺失导致病历不完整。
11．病历中夹带他人资料。
12．缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。
13．缺少重要的知情告知书或告知书中无医生、患者的签字（如手术告知及输血告知等）。
14．因拷贝行为导致的原则性错误（如①原则性部位记录错误的；②产科新生儿性别不一致的；③病历记录有证据表明的其它原则性错误）。
二、运行病历检查时，评定标准参照2013版《河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准》，并结合二甲评审相关的规定。
此处特提出以下内容超时限完成者为单项否决：1.入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内未完成。
2.24小时内入出院记录于患者出院后24小时内未完成。
3.24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。
4.首次病程记录于患者入院8小时内未完成。
5.新入院的危重患者24小时内未完成上级医师查房记录。
6.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内未完成。
7.科主任或副高以上职称医师查房记录于患者入院72小时内未完成。
8.转入科室医师于患者转入后24小时内未完成转入记录。
9.抢救记录于抢救结束后6小时内未完成。
10.手术记录于在术后24小时内未完成。
11.出院记录于患者出院后24小时内未完成。
12.死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。
13.死亡病例讨论记录于患者死亡1周内未完成。
14.危急值报告未及时记录。
15.病历中摹仿或替他人签名。
三、《河北省病历书写质量评估标准》（2013年）中扣5分项目：1. 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字)。
河北省住院病历书写规范细则基本要求PPT共87页
为抢救患者，在法定代理人或近 亲属、关系人无法及时签字的情 况下，可由医疗机构负责人或者 被授权的负责人签字。因实施保 护性医疗措施不宜向患者说明情 况的，应当将有关情况通知患者 近亲属，由患者近亲属签署同意 书，并及时记录。
第十一条 计算机书写、打印病历要 求。 （一）计算机书写、打印病历要符 合《病历书写基本规范（试行）》 的要求。 （二）格式要符合《河北省医疗机 构病历表格样表》的要求。包括字 体、字号，页眉、页脚，页码位置 等。
(十一)门(急)诊诊断:指患者在住 院前,由门(急)诊接诊医师在住院
证上填写的门(急)诊诊断.
(十二)入院时情况: 1、危：指患者生命指征不平稳， 直接威胁患者的生命，需要立即 抢救的。
2、急：指急性病、慢性病急性 发作、急性中毒和意外损伤等， 需立刻明确诊断和治疗的。 3、一般：指除危、急情况以外 的其他情况。
第九条 因抢救急危患者，未能及
时书写病历的，参加抢救的医务 人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并注明补记时间。医、 护记录应当准确、一致。
第十条 对按照有关规定需取得患者 书面同意，方可进行的医疗活动(如 特殊检查、特殊治疗、手术、实验 性临床医疗等)，应由患者本人签署 知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人 签字；患者不会写字或因病无法签 字时，应当由其近亲属签字，没有 近亲属的，由其关系人签字；
第六条 病历书写应当文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。书写过程中出现错字 时，应当用双横线划在错字字体 上，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。
第七条 病历书写应当由相应资 格的医务人员书写并签名。实习 医务人员、试用期医务人员、进 修医师（尚未得到进修医院批准 独立执业者）书写的有关记录如 ‘日常病程记录’应及时由本院 具有执业医师资格的带教医师审 阅、修改并签名。
河北省医疗机构住院病历书写规范细则
河北省卫生厅关于印发《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》的通知各市卫生局，华北石油管理局卫生处，武警河北省总队卫生处，省直各医疗单位：为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》等法规和规定，省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》，现印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。
执行中的问题和建议，请及时反馈省卫生厅医政处。
同时，为进一步提高医务人员病历书写质量，我厅还组织专家编写了住院病历书写参考范本，以供参考。
河北省医疗机构住院病历书写规范细则第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第三条病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如“2006-8-28”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午8点记为8点，下午8点记为20点”；涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
第四条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第五条住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。
一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
河北住院病历书写规范细则基本要求指南
第七条 病历书写应当由相应资 格的医务人员书写并签名。实习 医务人员、试用期医务人员、进 修医师（尚未得到进修医院批准 独立执业者）书写的有关记录如 ‘日常病程记录’应及时由本院 具有执业医师资格的带教医师审 阅、修改并签名。
进修医师书写病历必须经接受进 修的医疗机构认定后方可书写病 历。乡镇医疗机构的病历书写可 根据情况需要由执业助理医师书 写
没有“医院感染”时，在医院感 染名称处划“—”。 没有“手术操作”时，在手术操 作名称下面空格处划“—”。 没有“病理诊断”时，在病理诊 断处划 “—”。
（五）职业：须填写具体的工作 类别，如：公务员、公司职员、 教师、记者、××工人、农民等， 但不能笼统填写工人。应填写煤 矿工人、冶金工人、油漆工人等。
6、ICD-10：指国际疾病分类第 十版。由病案室编码员填写。
（十九）手术、操作编码：指 ICD-9-CM-3的编码。由病案室编 码员填写。
（二十）手术、操作名称：指手 术及非手术操作（包括：诊断及 治疗性操作）名称。 1、手术：是医生用医疗器械在 患者的身体上进行切除、缝合等 治疗。 2、操作：是指按一定的程序和 技术要求进行活动。
1、主要诊断：指本次医疗过程 中对身体健康危害最大，花费医 疗精力最多，住院时间最长的疾 病诊断。主要诊断选择规则：住 院患者情况很复杂，有因疾病就 医，也有因创伤或中毒就医，还 有因康复性治疗或疑诊而住院观 察等等。
总之，不管到医院求医者是否存在 病理上或精神上的损害，凡医院向 其提供了医疗服务，他将被视为患 者。而每一个患者在出院时都应至 少得到一个诊断。对于有多个疾病 诊断的患者，就需要选择主要诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并 发症或伴随疾病。
2、其他诊断：除主要诊断及医 院感染名称（诊断）外的其他诊 断。
2河北省医疗机构住院病历书写规范细则(病案首页)
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
2、临床与病理诊断符合情况填写标准 临床诊断是指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与 否的标准如下： ⑴出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性， 均视为符合。 ⑵出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非 特异性感染，均视为符合。 ⑶病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符时为 符合。 ⑷病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三 项诊断相关，为不肯定。
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
（二十九）抢救：指对具有生命危险（生命体 征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有特 别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救 经过）。 抢救成功次数：抢救后病情稳定≥24小时，再 次出现病情急危，再进行抢救的，按第二次抢 救计算。如果患者有数次抢救，最后一次抢救 失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最 后一次为抢救失败。慢性消耗性疾病患者临终 前的救治不作抢救计算。
十六）损伤、中毒的外部原因：指造成 损伤的外部原因及引起中毒的物质，如： 意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、 误服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、 外伤等。
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
（十七）医院感染名称： 指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院 期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的 感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于 潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾 病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及 名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中 还要重复填写，但不必编码。
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
（二十一）手术、操作医师：术者指手术主刀 或操作医师，Ⅰ助：指第一助手，Ⅱ助：指第 二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果 只有一个助手，在Ⅰ助位置填写，Ⅱ助位置不 填写。 （二十二）麻醉方式：如全身麻醉、联合麻醉、 局部麻醉、硬膜外麻醉等。
河北省住院病历书写质量评估标准
河北省住院病历书写质量评估标准医院：科别：患者姓名：病案号：支持。
5.患者入院及病情变化时有病情评估，由上级医师进行评价核准，并记录。
注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。
河北省病历书写规范单项否决内容河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师╳╳╳医院入院记录（表格式）姓名：xxx 科室：xx xx 床号：xx 病案号：xxxxxx 姓名：xxx 出生地：xx市xx县xx村人性别：男现住址：xx市xx县xx村年龄：65 工作单位：xx市xx县xx村婚姻：已婚入院时间：2005年9 月1日16:00 时0 分民族：汉族记录时间：2005年9 月1日18:00 时0 分职业：农民病史叙述者：患者本人与患者的关系：主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。
8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。
同时出现双下肢浮肿，无排尿困难。
就诊XXX传染病院, 化验乙肝五项呈“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“氨体舒通”等治疗。
腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后受凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。
河北省住院病历质量评价标准2014版
0.5/项
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
备注
病程记录
50分
11.术前小结
指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
无术前小结
2/次
有缺陷、漏项等
0.5/次
12.术前讨论记录
在规定的时间内完成，书写符合要求
无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录内容雷同
2/次
书写有缺陷
1/次
10.病重（病危）患者护理记录单
(1)由护士据相应的专科护理特点书写。
缺病重（病危）患者护理记录
单项否决
（2）内容包括患者姓名、性别、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签等。记录时间应当具体到分钟。
未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理
1/次
（3）记录重要的辅助检查结果及临床意义
未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理
1/次
（4）记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由
未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明
1/次
（5）记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名
16.麻醉记录
（1）由麻醉医师完成。
无麻醉记录
单项否决
（2）内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
PART4病案入院记录书写
现病史举例-规范医学用语
现病史：昨晚7时15分，老子与孔子(应是孙子， 只因当班医生写得太急笔误了)争吵后突然躺 下，伴四肢乱舞，翻着白眼，大吐特吐，脸色 铁青，说不出话.孔子慌了，一路狂跑，于7时 45分到本院急诊部大喊：医生医生，老子不行 了.....
既往史
疾病史应注明： 1.疾病名称 2.用药情况、 是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包 3.疾病病情
黑龙江省克山县 年 月 日 时分 服务里10-2-6 年 月 日 时分 与患者的关系
一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 出生地 现住址 工作单位 入院时间 记录时间 病史叙述者
要写详细，具体到最小单 位。机关的要具体到科室， 工厂的要具体到车间、班 组
年 月 日 时分 年 月 日 时 与患者的关系
主治医师签字：
补充诊断日期
诊断举例
出院诊断： 非霍奇金淋巴瘤ⅡB期 上级医师签名 **年**月**日 初步诊断： 发热待查： 恶性淋巴瘤？ 上呼吸道感染？ 颈部淋巴结结核？ 主治医师审签/住院医师签名 修正诊断： 非霍奇金淋巴瘤ⅡB期 主治医师签字：
修正诊断日期
现病史举例
现病史：患者缘2月前于步行500米后或登楼3层时即可发作胸痛， 位于胸骨后，为压榨样闷痛，每次持续3-5分钟，停止活动休息 后即可缓解，伴左肩胛部及后背疼痛，近1月来，患者常于行走 50米或静息状态下出现上述症状发作，程度较前明显加重，持续 时间较前延长，最长可达15分钟，休息或含服“速效救心丸”数 粒后症状能够迅速缓解，一直无胸闷，喘息，夜间阵发性呼吸困 难，1天前于海港医院查心电图：V3-5 T波倒置、ST段压低，， 诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛”，给予 “肠溶阿司匹林100mg日一次，消心痛10mg日三次、倍他乐克 12.5mg日一次”，“低分子肝素”皮下注射（具体用法、用量不 详），为进一步治疗入院。 自发病以来，患者精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重 无明显改变。