围手术期心功能评估及处理
围手术期处理【精选文档】
围手术期处理一、合并症的围手术期处理1.心血管病患者的围手术期处理。
高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者,最好在心力衰竭控制3～4周后在实施手术。
术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。
术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率〉100者,术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上）者,术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔,尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者,术前可皮下注射阿托品0。
5～1mg增加心率。
2.脑血管病患者的围手术期处理。
近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。
3.肺功能障碍患者的围手术期处理。
高危患者,术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素,阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。
4.凝血功能异常患者的围手术期处理。
术前7天停用阿司匹林，术前2—3天停用非甾体抗炎药,术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷.血小板小于5×109 ,需要输注血小板，使血小板达到7。
5以上，脾亢所致者不建议输注。
易栓患者术后需应用抗凝药物,间断气袋加压下肢。
5.肝功能不全患者的围手术期处理.6.肾功能不全患者的围手术期处理药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。
7.糖尿病患者的围手术期处理。
术前停服2—3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨,术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高(5。
6-11.2mmol/L,尿糖+～++)，如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素,可皮下注射，4～6小时一次。
8.营养不良患者的围手术期处理。
（轻34-28 中27-21 重〈21）白蛋白低于30g/l，需应用肠内或肠外营养（）。
9.妊娠期患者的围手术期处理。
围手术期监测和处理
围手术期监测和处理并存心律失常病人在围手术期需要观察心电变化，必要时应持续监测。
病情严重时还应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量及尿量等，利于及时调控，防止严重并发症的发生。
对性质严重的心律失常如高危室早、室速及Ⅱ度以上房室传导阻滞、心律失常引起血流动力学改变者必须立即处理。
2.1窦性心动过速心电图表现为：窦性心律；脉搏为100～160/min。
病人紧张、疼痛、浅麻醉、发热、低血容量及输液过量、缺氧、药物等均可引起窦性心动过速。
治疗重点在于寻找并消除病因，必要时可选用β－受体阻滞剂、洋地黄等。
2.2窦性心动过缓心电图表现为：窦性心律；脉搏为40～60/min，也有低于40/min的。
常由于窦房结激动降低和传导异常而致，如术中刺激迷走神经、冠心病、颅内高压、黄疸等。
当心动过缓且有血流动力学异常时可静注阿托品治疗，必要时可应用异丙肾上腺素治疗。
2.3阵发性室上性心动过速(PSVT)心电图表现为：P>160/min，心律齐整，QRS时间在0.10秒以内。
PSVT可发生于无器质性心脏病者，预激综合征、风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄、低钾、甲状腺功能亢进等。
使用各种方法刺激迷走神经，常可终止PSVT；血压正常时可用心律平、普萘洛尔或维拉帕米等，严重者可采用电复律或超速抑制。
2.4阵发性室性心动过速心电图表现为：3次或3次以上快速而连续的搏动，其QRS时间≥0.12秒，T波方向与QRS波群主波方向相反；P波比QRS波群慢且无固定关系。
阵发性室性心动过速多发生于并存器质性心脏病的病人，如心肌病、冠心病、急性心肌梗死。
一旦发生应仔细判断病因，积极进行治疗，并做好电击除颤的准备。
利多卡因是首选药，1～2mg/kg稀释后静注，5分钟后可重复。
效果不佳也可选用普鲁卡因酰胺(静脉给药不超过50mg/min)或溴苄铵(5mg/kg静脉缓注)。
2.5过早搏动胃肠道及胆道疾患、急性感染、手术及麻醉、导管介入、电解质紊乱、低钾等是引起过早搏动的主要原因。
围手术期处理
围手术期处理一、围手术期处理概述（一）围手术期概念入院→手术→出院时间。
（二）围手术期处理内容1 手术前处理2 手术后处理3 手术后处理二、手术前处理（一）明确诊断1 明确诊断的途径1.1 病史的询问1.2 体格检查1.3 辅助检查（1）实验室检查（2）影像学检查（3）内镜（4）病理学检查2 明确诊断的内容（要求）2.1 外科疾病的诊断（1）原发疾病诊断（2）疾病发展/转移病灶的诊断2.2 他科疾病的诊断3 明确诊断的意义3.1 外科疾病明确诊断的意义（1）能否手术（手术禁忌症）（2）如何手术（3）何时手术3.2 他科疾病疾病明确诊断的意义（1）能否手术（手术禁忌症）（2）他科协助（请他科会诊充分术前准备）（二）手术耐受力判断（有无禁忌症）1 手术耐受力好（无手术禁忌症）：各个脏器功能良好2 手术耐受力不良2.1 手术耐受力不良经过充分术前准备可以手术2.2 手术耐受力不良经过充分术前准备也不可以手术（三）术前讨论1 术前讨论的意义：集思广益，防漏补缺，完善方案。
2 术前讨论的内容2.1 诊断是否明确2.2 手术指证是否具备2.3 是否有手术禁忌症（反手术指证）2.4 手术方案2.5 手术意外情况的处理3 术前讨论的组织形式3.1 医院组织（分管院长和医务处）3.2 科室组织（科室主任和治疗组）4 术前讨论的记录和签字（四）手术前的谈话、签字与请示1 与患者的谈话1.1 谈话的必要性：我国医疗政策的转变（必须向患者交代）1.2 谈话内容（1）手术术式、并发症、利益与风险的告之（知情权及其选择权）（2）手术期间的注意事项和配合（3）精神的安慰1.3 谈话的方式：知识性、关爱性、艺术性结合。
2 与病人家属的谈话2.1 必要性1.2 谈话内容：同上1.3 谈话的方式：知识性、关爱性、艺术性结合。
2 手术同意单的书写与签字2.1 病人的签字2.2 代理签字（家属、法人）2.3 同时签字（五）术前准备1 心理准备2 生理准备2.1 适应性训练（1）床上大小便的训练（2）咳嗽的训练（3）甲状腺手术肩部垫高训练（4）戒烟训练2.2 皮肤准备洗澡、剪指甲、备皮2.3 肠道准备（1）一般肠道准备术前8~12小时禁食；术前4小时禁水。
最新围手术期心功能评估及处理
没有前期症状） ➢ 心电图正常不能排除心脏病 ➢ 心电图不正常也不能说明必定有心脏病 ➢ 心电图检查必须与临床结合，才能做出正确诊断
术前心功能的评估与处理
先天性心脏病的术前心功能评估：
➢ 房缺或室缺患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰 竭史者，能较好地耐受一般手术；如同时伴有肺动脉高 压者，则死亡率显著升高，除非急症，一般应暂缓手术
以电活动为基础 ——主要有心电图、动态心电图 主要作用： ➢ 监测心率、识别心律失常 ➢ 确定心肌梗死部位、范围及程度 ➢ 调制心律 ➢ 动态观察
无创性心脏功能检查
以心泵活动为基础 ——主要有超声心动图、心脏核磁及CT 主要作用： ➢ 评价心肌收缩力和整体泵功能
——SV、EF、CI ➢ 评价瓣膜及缺损程度 ➢ 评价心脏负荷状态、异常心肌结构
➢ SPO2 ➢ 经食道超声心动图
术中心功能评估
有创性监测：
➢ 动脉压监测 ——实时监测
➢ 中心静脉压监测 ——重要的输液及给药通路 ——指导输液，便于抽血化验
➢ 血气及电解质的监测 ——及时纠正异常情况
➢ 肺动脉导管
术中心功能评估
术前心功能的评估与处理
心律失常患者的术前心功能评估：
➢ 房颤、房扑患者、术前心室率控制在80次/分左右 ➢ Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞，术前需做好心脏
起搏器准备 ➢ 无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性 ➢ 房早或室早，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特殊处理 ➢ 40岁以上的患者，如房、室早搏的发生或消失与体力活动量有关
概述及基本概念
心脏功能检查 ——心脏电活动及心泵功能
➢ 有创性心功能检查 ——心导管检查：心血管疾病诊断、危重病监护 及进行血流动力学研究的重要方法
围手术期护理评估制度
围手术期护理评估制度
一、所有的手术患者均要进行围手术期评估，由责任护士负责落实。
重大手术、新开展的手术、疑难手术等特殊手术由责任组长或护士长评估。
二、对急诊手术患者，在配合医生抢救的同时，做好重要脏器功能的评估，重点观察患者意识情况、有无水电解质失衡，及时测量生命体征，通知患者禁食、禁饮，并给予患者必要的心理支持。
三、对择期手术患者，应评估患者的健康史、身体情况、心理情况、饮食等情况、家属对手术的支持、关心程度及经济承受能力、患者对手术的耐受性、睡眠情况、诊断检查情况、手术名称及麻醉方式，术前准备医嘱完成情况、术前监测患者生命体征。
四、患者手术中护理评估要点包括：患者意识、生命体征、心理状况、手术环境温度、湿度评估、手术相关设备、器械及用物的评估、无菌区域无菌状态的、手术体位、补液、输血情况的评估。
五、患者术后回病房第一时间应监测患者生命体征，评估患者意识、疼痛等麻醉恢复情况、静脉输液情况、管道及
切口引流情况、伤口敷料情况、自理能力、活动耐受力、用药情况、术中出血、输血及全身皮肤情况患。
六、术后需动态评估患者意识、生命体征、手术切口情况、疼痛情况、饮食睡眠情况、大小便情况，专科情况根据专科特点进行评估。
七、责任护士在评估过程中，必要时与医生及其他专业人员沟通。
八、结合护理计划及时完成评估，正确、及时书写护理记录。
九、上级护士定期检查评估质量，医院及科室质控组将围手术期患者的评估纳入管理，定期检查，持续改进。
围手术期医学
估，必要时请专科
会诊。
中国麻醉指南与专家共识 2017版
预测评分＞40，术后呼衰发生率＞25%
手术前 p re op e rat ive p hase
2. 肺功能及 呼吸系统疾 病评估
三 二
如患者处于急性 呼吸系统感染期 间，如感冒、咽 炎、扁桃体炎、 气管支气管炎或 肺炎，建议择期 手术推迟到完全 治愈1周~2周后， 正常老年人氧分 压： PaO2=104.2－ 0.27×年龄 （mmHg），故 应正确认识老年 患者的PaO2、 脉搏血氧饱和度 （SpO2）水平
中国麻醉指南与专家共识 2017版
手 术 前 p re op e rat ive p hase
一
合并糖尿病的老年患者应当注意评估其血糖控制是否 稳定、对降糖药物的敏感性、是否合并心血管疾病、 周围神经病变程度以及认知功能状态等情况。老年人 糖耐量均降低，应引起重视，有的还合并有隐性糖尿 病，术前应常规检查血糖水平 肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。对经常使用皮质 激素治疗的患者，应询问其用药剂量和最后一次用药时 间。肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药 剂量、药效和频度，以及激素治疗时间的长短。 甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或 抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类。近年资料表 明，对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期 麻醉和手术；大型及高风险手术需推迟择期手术，并 给予甲状腺素补充治疗。 糖尿病为常见病和多发病，术前病人均应常规检查血 糖和尿酮体，评估是否有糖尿病酮症酸中毒。一旦确 诊糖尿病痛症酸中毒，立即纠正水和电解质失衡，纠 正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找和去 除诱发酮症酸中毒的应激因素。
手 术 前 p re op e rat ive p hase
1.围手术期处理
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一、术前准备
2、特殊患者准备。 高血压患者的术前准备：术前应全面了解心、脑、肾的功能， 如尚无上述器官病变的早期高血压，收缩压低于 21.3kPa(160mmHg)，舒张压低于13.3kPa(100mmHg)，手术 危险性与正常人相仿；如已有上述器官的病变，或血压过高 者，手术危险性较大，可能诱发脑血管意外、心力衰竭和肾 功能衰竭。 术前准备的要点为：①高血压的降压治疗应在门诊或入院时 即开始；②降压的幅度要适当，术前舒张压控制在13.3— 14.6kPa(100—110mmHg)或再稍低一些即为适宜；③轻度或 中度高血压者术前最好停药，以避免术中低血压或升压困难； 舒张压超过16.0kPa(120mmHg)者及伴有缺血性心脏病者， 术前停药应慎重。
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一、术前准备
抗菌药物准备。 一般痔瘘手术，术前2-3天可服用磺胺类药物、 甲硝唑等。 结直肠手术可使用庆大霉素、甲硝唑等。
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一、术前准备
皮肤准备：一般肛门会阴手术，应于术前1日局部 剃毛，范围25cm×25cm，去除油污，温水坐浴， 肛门口保持清洁干燥。肛周皮肤有溃疡、糜烂、渗 液者，应用双氧水、生理盐水洗净擦干。结直肠手 术需开腹者，除上述准备外，需行常规腹部皮肤准 备。
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一、术前准备
2、特殊患者准备。 呼吸系统疾病患者的术前准备：术前除病史采集、体格检查 以及胸部平片等常规检查外，有呼吸道病史者或老年病人还 需作肺功能检查和血气分析等，全面了解呼吸功能状况。测 量深呼气和深吸气时胸腔周径的差别，如超过4cm以上，常 提示肺部并无严重病变。在考虑手术耐受力时，一般认为当 肺功能显著下降，即肺功能检查中，最大通气量为40％~60 ％，血气分析提示氧分压低于6.6kPa(50mmHg)，氧饱和 度低于84％，二氧化碳分压高于7.1kPa(54mmHg)，或肺 功能下降伴有感染者，手术并发症的发生率和死亡率都较高， 不宜施行择期性手术。 术前改善肺功能的处理视呼吸道疾病类型的不同而异，要 点为：①戒烟，练习深呼吸和咳嗽；②应用支气管扩张剂； ③雾化吸入，祛痰药物以及体位引流等促使痰液排出。根据 病情有时需预防性应用抗生素。
围手术期患者评估制度
围手术期患者评估制度
一、所有经手术治疗的患者均需进行围手术期护理评估
二、评估内容
（一）术前评估内容
1.健康史：一般资料、现病史、既往史、用药史、婚育史、家族史等。
2.身体状况：心、肺、肝、肾等重要脏器功能，辅助检查结果，病人生
命体征，饮食、睡眠、排便情况等。
3.心理社会状况：病人及家属对手术相关知识了解情况，评估患者对疾
病和手术的认知程度。
（二）术中评估内容
1.手术开始前评估
（1.）巡回护士：评估手术病人是否正确、手术部位标识、术前用药及准备情况，禁食、禁水、消化道准备、备皮、备血、药物过敏试验、输血及手术同意书签署情况、病人皮肤及体位摆放是否符合规范、无影灯、各手术用物及仪器是否完好处于备用状态。
（2.）器械护士：评估手术器械是否完整、手术用物是否准备齐全在有效期内等。
2. 手术中评估
（1.）巡回护士：评估病人的手术体位及皮肤受压情况、术中出血、输液及手术用物供给等。
（2.）器械护士：评估手术进展、术中用物及标本的保管等。
3. 手术结束后评估
（1.）巡回护士：病人皮肤受压情况、术后各管道的固定、伤口包扎及标本保存、登记情况等。
（2.）器械护士：评估手术器械的完整性及数量的正确性等。
（三）术后评估内容
1. 手术情况：手术方式、麻醉类型、手术过程是否顺利、术中出血。
2018.7。
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概述及基本概念
心脏功能检查
——心脏电活动及心泵功能
有创性心功能检查
——心导管检查：心血管疾病诊断、危重病监护 及进行血流动力学研究的重要方法
无创性心功能检查
有创性心脏功能检查
主要作用：
观察心脏结构有无异常及畸形 血流动力学分析 选择性血管造影 心室调搏及起搏
无创性心脏功能检查
高血压患者的术前心功能评估：（取决于是否并
存继发性重要器官损害及其程度、高血压控制状态）
只要不并存冠脉病变、心力衰竭或肾功能减退，即使
有左室肥大和异常心电图，只要术前充分准备以及恰
当的麻醉处理，耐受力属良好
凡舒张压持续大于90mmHg，均需抗高血压药物治疗；
高血压药物可持续用至手术当日
术前心功能的评估与处理
心律失常患者的术前心功能评估：
房颤、房扑患者、术前心室率控制在80次/分左右
Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞，术前需做好心脏
起搏器准备
无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性
房早或室早，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特殊处理 40岁以上的患者，如房、室早搏的发生或消失与体力活动量有关
左室后负荷指标
——SVR
右室后负荷指标
——PVR
心肌收缩力参数
——SV、EF
谢 谢
心功能的评估方法
各指标检测注意事项： 心电图对确诊或排除冠状动脉疾病有限制（大约75%的
心肌缺血事件和20%～30%心肌梗死患者是“静止”的，
没有前期症状）
心电图正常不能排除心脏病
心电图不正常也不能说明必定有心脏病
心电图检查必须与临床结合，才能做出正确诊断
术前心功能的评估与处理
——袖带宽度一般应为上臂长度的1/2
——小儿袖带应覆盖上臂长度的2/3
SPO2 经食道超声心动图
术中心功能评估
有创性监测：
动脉压监测
——实时监测
中心静脉压监测
——重要的输液及给药通路 ——指导输液，便于抽血化验
血气及电解质的监测
——及时纠正异常情况
肺动脉导管
术中心功能评估
全身灌注指标
体循环监测参数
——心率、血压、CVP、CO、SVR
肺循环监测参数
——PAP、PAWP、PVR
氧动力学与代谢监测参数
——DO2、VO2
氧代谢监测参数
——血乳酸、SPO2、SvO2、ScvO2
局部组织灌注指标
胃粘膜PH
心脏前负荷参数
——CVP、PAWP、心室舒张末容积
评价瓣膜及缺损程度
评价心脏负荷状态、异常心肌结构
心功能的评估方法
常用指标： 症状
——心悸、呼吸困难、胸痛、水肿、 咯血、晕厥、紫绀 体征 ——心脏是否扩大及性质、有无细震颤、 听诊、血管检查、其他 检查 ——心电图、胸部X线、超声心动图、放射性核素、 多层螺旋CT、MRI、冠状动脉造影
时，应考虑有器质性心脏病的可能
频发（5次/分)、多源性或R波T波相重的室性早搏，易演变成心室
纤颤，术前必须用药控制
术前心功能的评估与处理
安装起搏器患者术前心功能评估：
安装时间在6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极
移位，起搏失败
手术前应请专科医师会诊，判断电池电能情况，并调
整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起
搏
术后重新评估起搏器功能
术中心功能的评估与处理
术中心功能评估
——无创性监测、有创性监测
术中血流动力学管理
——避免增加心肌氧需的因素 ——避免减少心肌氧供
药物治疗
术中心功能评估
无创性监测：
ECG
——主要用于监测心律失常和有无心肌缺血 ——在小儿主要用于监测心率和心律失常
无创血压
心功能分级与心功能检查之间关系
心功能分级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
EF
＞0.55
0.5～0.4
≤12
0.3
＞12 ＞12 约2.0
0.2
＞12 ＞12 约1.5
静息时LVEDP 正常（≤12） （mmHg）
运动时LVEDP 正常（≤12） 正常或＞12 （mmHg） CI［L/ （min▪m2）］ ＞2.5 约2.5
术中血流动力学管理
心肌氧耗的影响因素：
心肌收缩力 心室壁张力
——受其心室收缩压及舒张末期压的影响
心率
——围术期心肌氧需增加，通常是由于血压升高
和/或心率增快所致
——控制心率在术前安静状态下的水平
术中血流动力学管理
动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用：
血压升高增加氧耗，同时也增加冠脉的灌注压 维持血压稳定，避免剧烈波动 对术前无心梗病史、心功能尚好的患者，适度的抑
先天性心脏病的术前心功能评估：
房缺或室缺患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力
衰竭史者，能较好地耐受一般手术；如同时伴有肺动 脉高压者，则死亡率显著升高，除非急症，一般应暂 缓手术
室缺或法四的患者行修补术后，仍存在残留的影响，
术前需行UCG检查，以明确心功能、肺动脉压、心脏残
留病变等情况
术前心功能的评估与处理
围手术ห้องสมุดไป่ตู้心功能评估及处理
主要内容
概述及基本概念
心功能的评估方法
术前心功能的评估与处理
术中心功能的评估与处理 术后心功能的评估与处理
概述及基本概念
心功能的评定目前最适用的仍是根据心脏对运动量的
耐受程度来衡量。
NYHA对心功能的分级： Ⅰ级 患者患有心脏病，但活动量不受限制 Ⅱ级 心脏病患者的体力活动受到轻度限制 Ⅲ级 心脏病患者体力活动明显受限 Ⅳ级 心脏病患者不能从事任何体力活动
以电活动为基础
——主要有心电图、动态心电图
主要作用： 监测心率、识别心律失常 确定心肌梗死部位、范围及程度 调制心律 动态观察
无创性心脏功能检查
以心泵活动为基础
——主要有超声心动图、心脏核磁及CT
主要作用：
评价心肌收缩力和整体泵功能
——SV、EF、CI
免导致前负荷过低
硝酸酯类药物
——可减轻肺毛细血管压力及肺淤血
药物治疗
钙拮抗剂
——改善心肌收缩与舒张不均匀性 ——减轻心脏后负荷，改善心肌缺血
——降低室壁张力，降低心肌耗氧量
受体阻滞剂
——β受体阻滞剂，可钝化交感神经对心衰的反
应性，改善左室的等容舒张功能
药物治疗
ACEI及ARB
——降低心室壁张力和心肌僵硬度 ——逆转心肌肥厚，减少心房利钠钛释放
制心肌收缩力有利于维持心肌氧的供、需平衡
术中血流动力学管理
避免减少心肌氧供：
动脉压
冠脉灌注压
冠脉血流量
心率 心室舒张时间 氧含量 心肌氧供
药物治疗
洋地黄制剂
——可恶化DHF的病理生理过程，在单纯DHF不主
张应用 ——除非合并有SHF或快速房颤
利尿剂
——体液负荷过重，应给予利尿剂治疗，但应避
——依那普利作为治疗充血性心力衰竭首选药，
可降低死亡率
——代表药物：依那普利、缬沙坦等
药物治疗
醛固酮拮抗剂
——代表药物：安体舒通 ——安体舒通联合ACEI类药物，可减少CHF和心梗
患者胶原复合物，改善舒张功能
术后心功能的评估与处理
核心内容是组织灌注与氧代谢状况
——全身灌注指标 ——局部组织灌注指标