围手术期心功能评估与处理
围手术期处理【精选文档】
围手术期处理一、合并症的围手术期处理1.心血管病患者的围手术期处理。
高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者,最好在心力衰竭控制3～4周后在实施手术。
术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。
术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率〉100者,术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上）者,术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔,尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者,术前可皮下注射阿托品0。
5～1mg增加心率。
2.脑血管病患者的围手术期处理。
近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。
3.肺功能障碍患者的围手术期处理。
高危患者,术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素,阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。
4.凝血功能异常患者的围手术期处理。
术前7天停用阿司匹林，术前2—3天停用非甾体抗炎药,术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷.血小板小于5×109 ,需要输注血小板，使血小板达到7。
5以上，脾亢所致者不建议输注。
易栓患者术后需应用抗凝药物,间断气袋加压下肢。
5.肝功能不全患者的围手术期处理.6.肾功能不全患者的围手术期处理药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。
7.糖尿病患者的围手术期处理。
术前停服2—3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨,术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高(5。
6-11.2mmol/L,尿糖+～++)，如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素,可皮下注射，4～6小时一次。
8.营养不良患者的围手术期处理。
（轻34-28 中27-21 重〈21）白蛋白低于30g/l，需应用肠内或肠外营养（）。
9.妊娠期患者的围手术期处理。
围手术期心血管功能的评估与处理
2 糖尿病
糖尿病患者可能有心血管 并发症，需特别关注。
3 年龄和整体健康状况
年龄和健康状况可能影响 手术后的康复过程。
心血管功能处理的常用策略
1
血流动力学监测
监测血压、心率和血氧水平，及时调整治疗。
2
液体管理
根据患者的体液状态和需要，调整液体管理。
3
药物治疗
使用血压调节药物、抗凝剂等，控制心血管疾病风险因素。
常用的心血管功能评估指标
心电图
通过记录心脏电活动来评估心脏功能和心律。
经食管超声心动图
通过超声波检查来评估心脏结构和功能。
心肌酶
血液中心肌酶的水平可以反映心肌损伤的程度。
动脉血气分析
检测血氧饱和度和酸碱平衡，以评估心血管功能。
影响手术后心血管功能的因素
1 血控制
高血压或低血压可能会影 响手术后的心血管功能。
围手术期心血管功能的评 估与处理
在围手术期，评估和处理心血管功能至关重要。了解常用的评估指标，影响 因素以及处理策略和药物治疗，以及心血管康复措施。
围手术期心血管功能的重要性
在手术期间和术后，评估和处理心血管功能对患者的康复和安全至关重要。 通过全面的评估和有效的处理策略，可以提高手术成功率和患者生活质量。
心血管保护的药物治疗
β受体阻滞剂
通过降低心率和血压，保护心脏 免受损伤。
ACE抑制剂
降低血压，减少心脏负担。
阿司匹林
抑制血小板聚集，预防血栓形成。
心血管康复措施
1
运动疗法
根据患者的健康状况制定适当的运动方案，促进心血管功能恢复。
2
饮食管理
通过控制饮食摄入量和选择健康食物，维持心血管健康。
围手术期患者心血管风险评估
• ③年龄：60岁以上者再发心梗率较高，尤以65～74岁为多见， 大于70岁的冠心病病人，其围术期死亡率比非冠心病病人者 高10倍；
• ④手术时间和部位：短于1h的手术，再梗塞率为1.9%，超过 6h的手术再梗塞率为16.7%。胸内手术、大血管手术、上腹部 手术、急诊手术的再梗塞率显著增高
2. 心血管危险预测因素
高危 （1）不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死(7-30天)，不稳 定型或严重心绞痛(加拿大分级Ⅲ-Ⅳ) （2）失代偿心衰 NYHA 心功能 IV级; 新发生的心衰或心衰恶化 （3）严重心律失常 二度2型以上房室传导阻滞、明显症状室性心律失常、 室上性心律失常而室率不能控制 (静息心率>100次/分) 、有症状的心动过缓 （4）严重瓣膜病变 严重的主动脉瓣狭窄： 瓣口面积<1.0 cm2 或跨瓣压力阶差 > 40 mm Hg， 或有明显症状或明显症状的二尖瓣狭窄 ； 活动后气促、晕厥、或心衰
4.围术期抗凝/抗血小板治疗与应对策略
• XX，女，46岁，因风湿性心脏病于 2年前行二尖瓣机械瓣置换术，术 后一般活动无症状，一直服用华法林 3mg/d抗凝。 1周前发现乳腺癌， 拟行乳腺癌根治术。ECG示：心房颤动。 如何应对抗凝治疗？ 对于需长期服用抗凝药的病人，如机械瓣膜转换术后，心房颤动并卒 中高危因素等，要求长期使用华法林INR2-3较为合适。若是手术，术 前停用华法林3~5d，使用肝素替代，术前6h停用标准肝素，术后12h 恢复肝素替代，或围手术期低分子肝素替代。 XX，男，66岁，2月前因冠心病心绞痛行冠脉造影发现冠脉三支病变， 分别在左冠脉前降支近段及右冠脉中段植入药物洗脱支架各1枚。术 后一直服用阿司匹林、波立维、长效异乐定、倍他乐克等药物，一般 活动无心绞痛发作。本次入院拟行前列腺手术。 如何应对抗血小板治疗？ pci后患者，一般阿斯匹林：100mg /d. 氯吡格雷 (波立维、泰嘉)： 75mg/d， 支架置入者:6—12个月，此类若手术，服用氯吡格雷+阿司 匹林者，术前停用氯吡格雷最少5d，最好2周。
最新围手术期心功能评估及处理
没有前期症状） ➢ 心电图正常不能排除心脏病 ➢ 心电图不正常也不能说明必定有心脏病 ➢ 心电图检查必须与临床结合，才能做出正确诊断
术前心功能的评估与处理
先天性心脏病的术前心功能评估：
➢ 房缺或室缺患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰 竭史者，能较好地耐受一般手术；如同时伴有肺动脉高 压者，则死亡率显著升高，除非急症，一般应暂缓手术
以电活动为基础 ——主要有心电图、动态心电图 主要作用： ➢ 监测心率、识别心律失常 ➢ 确定心肌梗死部位、范围及程度 ➢ 调制心律 ➢ 动态观察
无创性心脏功能检查
以心泵活动为基础 ——主要有超声心动图、心脏核磁及CT 主要作用： ➢ 评价心肌收缩力和整体泵功能
——SV、EF、CI ➢ 评价瓣膜及缺损程度 ➢ 评价心脏负荷状态、异常心肌结构
➢ SPO2 ➢ 经食道超声心动图
术中心功能评估
有创性监测：
➢ 动脉压监测 ——实时监测
➢ 中心静脉压监测 ——重要的输液及给药通路 ——指导输液，便于抽血化验
➢ 血气及电解质的监测 ——及时纠正异常情况
➢ 肺动脉导管
术中心功能评估
术前心功能的评估与处理
心律失常患者的术前心功能评估：
➢ 房颤、房扑患者、术前心室率控制在80次/分左右 ➢ Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞，术前需做好心脏
起搏器准备 ➢ 无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性 ➢ 房早或室早，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特殊处理 ➢ 40岁以上的患者，如房、室早搏的发生或消失与体力活动量有关
概述及基本概念
心脏功能检查 ——心脏电活动及心泵功能
➢ 有创性心功能检查 ——心导管检查：心血管疾病诊断、危重病监护 及进行血流动力学研究的重要方法
非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理
心血管病患者在施行非心脏手术时，常常要 考虑到基础心血管疾病的影响。这些心血管 病患者施行非心脏外科手术及麻醉时，可能 产生对呼吸和循环的抑制，体温、血压、血 容量的波动和自主神经的失调均可增加应激， 手术及麻醉的并发症如出血、发热、感染和 肺不张等可加重心脏负担，易出现心肌缺血 或心力衰竭？
5.术后发生的室上性或室性心律失常，可能是由于手术刺激 引起的交感张力增高所致，有50％与心脏疾病有关，其他 如感染、贫血、代谢异常等亦可能有关。处理上与一般内 科心律失常相同，仅在心排出量下降或出现心肌缺血时需 要药物处理或电复律。
伴明显血流动力学改变的快速室上性或室性心律失 常者应考虑采取电复律以尽快纠正休克等异常。
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速型房产 患者，如果心脏功能较差，可给予静脉应用毛花苷 C(西地兰)、胺碘酮等复律或控制心室率；如果心脏 功能尚好，可给予心律平复律或控制心室率。
4· 术中管理
1. 术后立即返回ICU，进行心电图、呼吸、经皮血氧饱和度、无创血压监护，密切观察血 压、心律、心率、呼吸、脉搏和心电图变化等；术中及术后血流动力学不稳定者，应行 有创血压监测；详细记录液体出入量，观察双肺呼吸音、心音及末梢循环状态。
2·6肺源性心脏病
并发肺炎、肺不张及右心衰竭为肺源性心脏病手术的主要危险， 术前2周应予戒烟。心肺功能代偿较好（上数层楼梯无呼吸困难 者），一般可较好的接受手术。心肺功能较差者，应进行肺功 能检查。下列检查异常者，提示手术危险性大：①最大通气量 小于预测值的50％；②动脉血氧分压小于55mmHg；③动脉血 二氧化碳分压异常增高；④用力肺活量比值小于0·50；⑤最大 中段呼吸流速小于0·6l/min；⑥最大呼吸流速小于100l/min； ⑦肺活量小于1l；⑧ECG异常；⑨使用支气管扩张剂后上述指标 无明显改变；⑩同位素肺通气灌注扫描异常。
围手术期心脏功能管理课件
案例二：心脏瓣膜置换术的心脏功能管理
总结词
需关注瓣膜功能和血流动力学
详细描述
心脏瓣膜置换术是通过植入人工瓣膜来替换病变瓣膜，以恢复心脏正常功能的手 术。在围手术期，需要密切关注瓣膜功能和血流动力学变化，以确保患者的心脏 功能稳定。
预防性干预
未来围手术期心脏功能管 理将更加注重预防性干预， 通过术前评估和干预降低 手术风险。
02 术前心脏功能评估
病史采集
采集患者心血管疾病 史，如冠心病、高血 压、心律失常等。
询问患者有无过敏史， 以及家族遗传病史。
了解患者用药情况， 包括是否使用抗凝药 物、抗心律失常药物 等。
体格检查
测量血压
围手术期高血压的管理
在围手术期，应密切监测高血压患者的血压情况，及时采 取药物治疗和调整手术计划，以降低手术风险。
冠心病
冠心病的定义与表现
冠心病是指冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏 病。常见的临床表现包括心绞痛、心肌梗死等。
冠心病对心脏的影响
冠心病可导致心肌缺血、坏死，进而影响心脏的收缩和舒张功能。 严重时可发生心力衰竭或心律失常。
案例三：大血管手术的心脏功能管理
总结词
高风险、并发症多
详细描述
大血管手术涉及主动脉等重要血管的手术治疗，手术风险高，并发症多。在围手术期，需要采取一系列措施来确 保患者的心脏功能稳定，预防术后并发症的发生。
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重要性
围手术期心脏功能管理对于降低 手术风险、减少并发症、提高手 术效果和患者预后具有重要意义 。
围手术期处理
围手术期处理一、围手术期处理概述〔一〕围手术期概念入院→手术→出院时间。
〔二〕围手术期处理内容1手术前处理2手术后处理3手术后处理二、手术前处理〔一〕明确诊断1明确诊断的途径病史的询问体格检查辅助检查（1〕实验室检查（2〕影像学检查（3〕内镜（4〕病理学检查2明确诊断的内容〔要求〕外科疾病的诊断（1〕原发疾病诊断（2〕疾病开展 /转移病灶的诊断他科疾病的诊断3明确诊断的意义外科疾病明确诊断的意义（1〕能否手术〔手术禁忌症〕（2〕如何手术（3〕何时手术他科疾病疾病明确诊断的意义（1〕能否手术〔手术禁忌症〕（2〕他科协助〔请他科会诊充分术前准备〕〔二〕手术耐受力判断〔有无禁忌症〕1手术耐受力好〔无手术禁忌症〕：各个脏器功能良好2手术耐受力不良手术耐受力不良经过充分术前准备可以手术手术耐受力不良经过充分术前准备也不可以手术〔三〕术前讨论1术前讨论的意义：集思广益，防漏补缺，完善方案。
2术前讨论的内容诊断是否明确手术指证是否具备是否有手术禁忌症〔反手术指证〕手术方案手术意外情况的处理3术前讨论的组织形式医院组织〔分管院长和医务处〕科室组织〔科室主任和治疗组〕4术前讨论的记录和签字〔四〕手术前的谈话、签字与请示1与患者的谈话谈话的必要性：我国医疗政策的转变〔必须向患者交代〕谈话内容（1〕手术术式、并发症、利益与风险的告之〔知情权及其选择权〕（2〕手术期间的考前须知和配合（3〕精神的抚慰谈话的方式：知识性、关爱性、艺术性结合。
2与病人家属的谈话必要性谈话内容：同上谈话的方式：知识性、关爱性、艺术性结合。
2手术同意单的书写与签字病人的签字代理签字〔家属、法人〕同时签字〔五〕术前准备1心理准备2生理准备适应性训练（1〕床上大小便的训练（2〕咳嗽的训练（3〕甲状腺手术肩部垫高训练（4〕戒烟训练皮肤准备洗澡、剪指甲、备皮肠道准备（1〕一般肠道准备术前 8~12 小时禁食；术前 4 小时禁水。
（2〕特殊肠道准备结肠手术■物理准备■化学准备术前备血特别注意的问题术前置胃管（1〕指证：胃肠手术、其他腹部手术（2〕方法术前置导尿管（1〕指证：泌尿系手术、长时间手术（2〕方法术前用药〔 1〕术前抗生素应用注意：指证、时机、种类、剂量、疗程。
围手术期患者评估制度
围手术期患者评估制度
一、所有经手术治疗的患者均需进行围手术期护理评估
二、评估内容
（一）术前评估内容
1.健康史：一般资料、现病史、既往史、用药史、婚育史、家族史等。
2.身体状况：心、肺、肝、肾等重要脏器功能，辅助检查结果，病人生
命体征，饮食、睡眠、排便情况等。
3.心理社会状况：病人及家属对手术相关知识了解情况，评估患者对疾
病和手术的认知程度。
（二）术中评估内容
1.手术开始前评估
（1.）巡回护士：评估手术病人是否正确、手术部位标识、术前用药及准备情况，禁食、禁水、消化道准备、备皮、备血、药物过敏试验、输血及手术同意书签署情况、病人皮肤及体位摆放是否符合规范、无影灯、各手术用物及仪器是否完好处于备用状态。
（2.）器械护士：评估手术器械是否完整、手术用物是否准备齐全在有效期内等。
2. 手术中评估
（1.）巡回护士：评估病人的手术体位及皮肤受压情况、术中出血、输液及手术用物供给等。
（2.）器械护士：评估手术进展、术中用物及标本的保管等。
3. 手术结束后评估
（1.）巡回护士：病人皮肤受压情况、术后各管道的固定、伤口包扎及标本保存、登记情况等。
（2.）器械护士：评估手术器械的完整性及数量的正确性等。
（三）术后评估内容
1. 手术情况：手术方式、麻醉类型、手术过程是否顺利、术中出血。
2018.7。
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术前心功能的评估与处理
高血压患者的术前心功能评估：（取决于是否并
存继发性重要器官损害及其程度、高血压控制状态） 只要不并存冠脉病变、心力衰竭或肾功能减退，即使
有左室肥大和异常心电图，只要术前充分准备以及恰 当的麻醉处理，耐受力属良好 凡舒张压持续大于90mmHg，均需抗高血压药物治疗； 高血压药物可持续用至手术当日
以电活动为基础 ——主要有心电图、动态心电图 主要作用： 监测心率、识别心律失常 确定心肌梗死部位、范围及程度 调制心律 动态观察
无创性心脏功能检查
以心泵活动为基础 ——主要有超声心动图、心脏核磁及CT 主要作用： 评价心肌收缩力和整体泵功能
——SV、EF、CI 评价瓣膜及缺损程度 评价心脏负荷状态、异常心肌结构
无创血压 ——袖带宽度一般应为上臂长度的1/2 ——小儿袖带应覆盖上臂长度的2/3
SPO2 经食道超声心动图
术中心功能评估
有创性监测：
动脉压监测 ——实时监测
中心静脉压监测 ——重要的输液及给药通路 ——指导输液，便于抽血化验
血气及电解质的监测 ——及时纠正异常情况
肺动脉导管
制心肌收缩力有利于维持心肌氧的供、需平衡
术中血流动力学管理
避免减少心肌氧供：
动脉压 心率
冠脉灌注压
冠脉血流量
心室舒张时间
心肌氧供
氧含量
药物治疗
洋地黄制剂 ——可恶化DHF的病理生理过程，在单纯DHF不主 张应用 ——除非合并有SHF或快速房颤
利尿剂 ——体液负荷过重，应给予利尿剂治疗，但应避 免导致前负荷过低
时，应考虑有器质性心脏病的可能 频发（5次/分)、多源性或R波T波相重的室性早搏，易演变成心室
纤颤，术前必须用药控制
术前心功能的评估与处理
安装起搏器患者术前心功能评估：
安装时间在6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极 移位，起搏失败
手术前应请专科医师会诊，判断电池电能情况，并调 整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起 搏
心功能的评估方法
常用指标：
症状
——心悸、呼吸困难、胸痛、水肿、
咯血、晕厥、紫绀
体征
——心脏是否扩大及性质、有无细震颤、
听诊、血管检查、其他
检查
——心电图、胸部X线、超声心动图、放射性核素、
多层螺旋CT、MRI、冠状动脉造影
心功能的评估方法
各指标检测注意事项： 心电图对确诊或排除冠状动脉疾病有限制（大约75%的
术中心功能评估
心功能分级与心功能检查之间关系
心功能分级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
EF
＞0.55
0.5～0.4
0.3
静息时LVEDP 正常（≤12） （mmHg）
≤12
运动时LVEDP 正常（≤12） 正常或＞12 （mmHg）
CI［L/ （min▪m2）］
＞2.5
约2.5
＞12 ＞12 约2.0
Ⅳ 0.2 ＞12 ＞12 约1.5
术后重新评估起搏器功能
术中心功能的评估与处理
术中心功能评估 ——无创性监测、有创性监测
术中血流动力学管理 ——避免增加心肌氧需的因素 ——避免减少心肌氧供
药物治疗
术中心功能评估
无创性监测：
ECG ——主要用于监测心律失常和有无心肌缺血 ——在小儿主要用于监测心率和心律失常
概述及பைடு நூலகம்本概念
心脏功能检查 ——心脏电活动及心泵功能
有创性心功能检查 ——心导管检查：心血管疾病诊断、危重病监护 及进行血流动力学研究的重要方法
无创性心功能检查
有创性心脏功能检查
主要作用： 观察心脏结构有无异常及畸形 血流动力学分析 选择性血管造影 心室调搏及起搏
无创性心脏功能检查
术前心功能的评估与处理
心律失常患者的术前心功能评估：
房颤、房扑患者、术前心室率控制在80次/分左右 Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞，术前需做好心脏
起搏器准备 无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性 房早或室早，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特殊处理 40岁以上的患者，如房、室早搏的发生或消失与体力活动量有关
围手术期心功能评估及处理
主要内容
概述及基本概念 心功能的评估方法 术前心功能的评估与处理 术中心功能的评估与处理 术后心功能的评估与处理
概述及基本概念
心功能的评定目前最适用的仍是根据心脏对运动量的 耐受程度来衡量。
NYHA对心功能的分级： Ⅰ级 患者患有心脏病，但活动量不受限制 Ⅱ级 心脏病患者的体力活动受到轻度限制 Ⅲ级 心脏病患者体力活动明显受限 Ⅳ级 心脏病患者不能从事任何体力活动
术中血流动力学管理
心肌氧耗的影响因素：
心肌收缩力 心室壁张力
——受其心室收缩压及舒张末期压的影响 心率
——围术期心肌氧需增加，通常是由于血压升高 和/或心率增快所致
——控制心率在术前安静状态下的水平
术中血流动力学管理
动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用：
血压升高增加氧耗，同时也增加冠脉的灌注压 维持血压稳定，避免剧烈波动 对术前无心梗病史、心功能尚好的患者，适度的抑
心肌缺血事件和20%～30%心肌梗死患者是“静止”的，
没有前期症状） 心电图正常不能排除心脏病 心电图不正常也不能说明必定有心脏病 心电图检查必须与临床结合，才能做出正确诊断
术前心功能的评估与处理
先天性心脏病的术前心功能评估：
房缺或室缺患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力 衰竭史者，能较好地耐受一般手术；如同时伴有肺动 脉高压者，则死亡率显著升高，除非急症，一般应暂 缓手术
硝酸酯类药物 ——可减轻肺毛细血管压力及肺淤血
药物治疗
钙拮抗剂 ——改善心肌收缩与舒张不均匀性 ——减轻心脏后负荷，改善心肌缺血 ——降低室壁张力，降低心肌耗氧量
受体阻滞剂 ——β受体阻滞剂，可钝化交感神经对心衰的反 应性，改善左室的等容舒张功能
药物治疗
ACEI及ARB ——降低心室壁张力和心肌僵硬度 ——逆转心肌肥厚，减少心房利钠钛释放 ——依那普利作为治疗充血性心力衰竭首选药， 可降低死亡率 ——代表药物：依那普利、缬沙坦等