中医儿科大病历

中医儿科入院志
科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁
民族：（汉土家苗族其他）婚况：未婚工作单位：无
职业：出生日期：年月日出生地：
病史陈述者：（与患者关系）可靠程度：(可靠基本可靠不可靠、供参考)常住地址：
发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时
病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时
联系人：联系电话：身份证号：（18格）
主诉：
现病史：
入院时症见：
既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）输血史，（有无）手术外伤史
个人史：第胎，第产（单胎双胎多胎）出生时体重：Kg。

出生时情况：（足月、早产）产式（顺产、剖宫产）窒息史（有、无）
母孕期情况：喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合），添加辅食：（月份）月生长发育史：（月份）月抬头，（月份）月会坐，（月份）月萌牙，（月份）月会说话，（月份）月会走，其他（无、有）特殊。

生活习惯：饮食（正常、不正常），睡眠（正常、不正常），其他（有、无）异常习惯。

过敏史：（有无）（药物、食物、其它物质）过敏。

家族史：（有无）家族遗传病史，父母婚配：。

以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日
体格检查
生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg
一般情况
望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠）
望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦）
望态（正常坐形卧式颤动半身不遂）
神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□）
面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择）
声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□）
步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________）
舌象舌质
舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫
舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕
舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩
舌苔
苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假
苔色 1.白2.黄3.灰黑苔
脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、有力、无力、细、结、代（请做成下拉菜单可多项选择）
指纹：（浮红、浮紫、紫滞、青紫、紫滞、淡）
皮肤黏膜：正常□不正常□
全身浅表淋巴结：正常□不正常□
头颅五官
眼：眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出
血□滤泡□）巩膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□苍白□黄染□）瞳孔：（是□否□）等大同圆（左侧□右侧□双侧□）（正常□散大□缩小□）直径mm
对光反射：间接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）
直接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）眼球运动：（正常□不正常□）（水平震颤垂直震颤）
耳：外耳道分泌物：无□有□（左侧□右侧□双侧□）性质:_________________________乳突压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）听
力障碍：无□有□（左侧□右侧□双侧□）_______________ ___ 鼻：外形：（正常□不正常□______________ ）鼻翼扇动：（有□无□）
鼻塞：（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）副鼻窦压痛:（无□有□）（左侧
□右侧□双侧□）分泌物：（有□无□）出血：（有□无□）（左侧
□右侧□双侧□）
口腔：牙列________口唇________口腔黏膜：（正常□白斑□发红□
溃疡□）扁桃体：正常□肿大□（左侧□右侧□双侧□）（Ｉ度□Ⅱ度□
Ⅲ□充血□分泌物□假膜□）咽：（正常□发红□分泌物□性质:_______________________________________________ ）
颈部：
颈项强直:(无□有□)距胸骨（0-5）横指颈静脉充盈：（无□有□）
颈静脉怒张：（无□有□）颈动脉搏动：（正常□增强□减弱□）气管位置：（居中□左偏□右偏□）甲状腺：（正常□肿大□____________）肝颈静
脉返流征：（阴性□阳性□）
胸部
视诊：（胸廓：对称□畸形□局部隆起□压痛□）呼吸：频率_____
次/分节律（整齐□不齐□）深度（正常□不正常□）乳房：
正常□不正常□_______________
触诊: 呼吸运动正常□不正常□触觉语颤：正常□不正常□胸膜摩擦
感无□有□___________________
叩诊：叩诊音（清音□浊音□实音□鼓音□过清音□空瓮音□破壶
音□浊鼓音□）
听诊：正常□异常□____________________________ 啰音（有□无□）性质：___________________）听觉语音（正常□增强□减弱□）
心脏
视诊：心尖搏动在左侧第_____肋间锁骨中线_____侧______cm
触诊：心尖搏动：正常□震颤□减弱□不规则□增强□心包摩擦感无□有□
叩诊：心界：正常□缩小□扩大□
听诊：心率_____次/分心律（整齐□不齐□）心脏杂音：无□有□_________瓣听诊区________期____级_____________样杂音腹部
视诊：外形：（腹平□膨隆□舟状腹□蛙腹□）腹壁静脉曲张：无□有手术疤痕（有□无□）
触诊：紧张度（正常□增强□减弱□）
压痛：无□有□部位：
反跳痛：无□有□部位：
液波震颤：无□有□
腹部包块：无□有□（大小性质）
肝脏：未触及□可触及□右肋缘下___cm质地（质软□质韧□质硬□）表面（光滑□粗糙□结节□）边缘（整齐□厚薄
不一致□）压痛（无□有□）
胆囊：（正常□肿大□）墨菲征（阴性□阳性□）库瓦西耶征（阴
性□阳性□）
脾脏：未触及□肿大□左肋缘下_____cm
肾脏：肾区压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）肾区叩击痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间，右肩胛线线第___肋间下界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间
脾脏浊音区（正常□缩小□扩大□）
移动性浊音：无□有□_________________
听诊：肠鸣音（正常□亢进□减弱□消失□）次/分气过水声（无□有□）腹腔血管杂音（无□有□）其他
外生殖器、肛门和直肠：
脊柱：正常□畸形□叩击痛□运动度（正常□不正常□）双侧肌肉紧张及压痛（有□无□）
四肢与关节：畸形：（无□有□ ______________）压痛：（无□有□）运动：（正常□不正常□___侧受限）关节红肿：无□有□______________ 水肿：无□有□__________
神经系统检查
肌力及肌张力（正常□不正常□）
浅反射：角膜反射（正常□不正常□）腹壁反射（正常□不正常□）提睾反射（正常□不正常□）
深反射：
生理反射：肱二头肌反射（正常□不正常□）肱三头肌反射（正常□不正常□）桡骨骨膜反射（正常□不正常□）膝反射（正常□不正常□）踝反射（正常□不正常□）
病理反射：未引出□引出□（左□右□）（巴宾斯基征□奥本海姆征□戈登征□查多克征□贡达征□霍夫曼征□髌阵挛□踝阵挛□）阳性
脑膜刺激征（颈强直□凯尔尼格征□布鲁津斯基征□）阳性
专科检查：
辅助检查：
初步诊断：
中医诊断：病名症候
西医诊断：
记录医师：
审阅医师：。