儿科住院病历格式
儿科住院大病历
儿科住院大病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：儿科住院大病历是记录儿童在住院期间诊疗过程的重要文书，是医务人员对患儿病情的综合记录和管理工具。
在儿科住院大病历中，包含了患儿的基本信息、主诉和既往病史、体检和实验室检查结果、诊断和治疗方案等内容。
通过仔细填写和保存儿科住院大病历，可以帮助医护人员更好地了解患儿的病情和治疗进展，提供及时的医疗服务和护理。
第一页是患儿的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病历号等。
同时还要填写家长或监护人的姓名和联系方式，以便医护人员在需要时联系。
第二页是主诉和既往病史的记录。
主诉是患儿就诊时所反映的症状和不适，如发热、咳嗽、呕吐等；既往病史包括患儿以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，这些信息对于医生判断病情和选择治疗方案都至关重要。
接下来是体格检查和实验室检查的结果记录。
体格检查包括测量体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，观察病儿的皮肤、粘膜、肢体活动情况，以及心肺听诊等；实验室检查则包括血常规、生化检查、影像学检查等，这些检查结果可以帮助医生明确患儿的病情和病因。
诊断和治疗方案是儿科住院大病历中最重要的部分。
根据患儿的临床表现和检查结果，医生会做出初步诊断，并制定相应的治疗方案。
治疗方案包括药物治疗、手术治疗、营养支持、康复治疗等内容，医护人员需要严格按照医嘱执行，确保患儿能够及时得到有效治疗。
儿科住院大病历还要记录患儿在住院期间的病情变化和治疗效果。
医护人员需要每天定时进行体温、血压等生命体征监测，观察患儿的病情变化，并及时调整治疗方案。
患儿的饮食、排泄、睡眠、心理状态等也要进行记录，以便了解患儿的全面情况。
最后一页是出院小结和建议，记录患儿在住院期间的治疗效果和康复情况，包括疾病的痊愈程度、用药情况、饮食调理、康复训练等内容。
医生还会给出患儿的出院指导和饮食建议，以帮助患儿顺利康复。
儿科住院大病历是儿科医生和护士对患儿进行全面记录和管理的重要文书，它是医疗服务和护理的重要参考依据，也是患儿家长了解患儿病情和治疗进展的重要渠道。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。
病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。
个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。
家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。
初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。
治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。
注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。
出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。
医生签名，日期，年月日。
以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。
儿科住院大病历
儿科住院大病历
《儿科住院大病历》
小明，男，5岁，因咳嗽、发热、气促入院。
入院查体：患儿表情呆滞，全身皮肤苍白，气促；双肺呼吸音粗，有干湿啰音；心率160次/分，心音有肺动脉瓣区喷射性杂音。
实验室检查：
白细胞计数18 x10^9/L，中性粒细胞占90%，C-反应蛋白117mg/L。
X线胸片示：肺门影增大，两侧肺野模糊，双下叶见大片磨玻璃状密度影。
心电图示：窦性心律，心率155次/分。
心超示：肺动脉高压，右室肥大。
血气分析：pH7.31, PaCO2 50mmHg, PaO2 55mmHg。
根据患儿病情，初步诊断为婴幼儿呼吸窘迫综合征（ARDS）。
经抢救后，患儿病情稳定。
治
疗方案：氧疗，支持疗法，抗感染治疗。
患儿予吸入含氧气氛下通气，持续高浓度氧治疗；抗感染、保护肺功能等对症治疗。
同时配合家属进行心理疏导，积极配合治疗。
患儿经抢救，治疗后，病情好转。
出院时，气促消失，呼吸频率正常，心率稳定，C反应蛋白
下降至正常水平。
复查胸片示：两侧肺野逐渐清晰，肺门影恢复，双下叶磨玻璃状密度影明显减少。
患儿出院，家属给予充分的康复指导，并要求定期复查。
以上病历经我科医生及时、准确的处理，得到了良好的疗效。
但此次病例提示：本院各级医务人员应加强呼吸系统疾病的学习，提高诊疗水平；加强家庭康复指导；加强患儿的心理护理，积极配合家属加强康复指导。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板患者姓名，性别，年龄，岁。
就诊日期，20 年月日。
主诉，（患者或家属主诉病情）。
现病史，（包括病程、起病原因、症状表现、治疗经过等）。
既往史，（包括过往疾病、手术、外伤、输血史等）。
个人史，（包括生活习惯、饮食、睡眠、体育锻炼等）。
家族史，（包括家族遗传病史、传染病史等）。
体格检查，（包括一般情况、生命体征、系统检查等）。
辅助检查，（包括实验室检查、影像学检查等）。
初步诊断，（根据病史、体格检查和辅助检查结果进行初步诊断）。
治疗方案，（包括药物治疗、非药物治疗等）。
注意事项，（包括饮食、起居、避免接触病原体等）。
随访计划，（包括复诊时间、随访内容等）。
医生签名：日期：儿科完整病历模板。
患者姓名，小明性别，男年龄，8岁。
就诊日期，20年10月15日。
主诉，患者发热、咳嗽、咳痰5天。
现病史，患者5天前出现发热、咳嗽、咳痰症状，伴有食欲不振，精神萎靡，无明显诱因。
家长自行给予退热药物治疗，症状缓解。
昨晚患者出现气促、咳嗽加重，家长带患儿就诊。
既往史，无。
个人史，饮食可，睡眠尚可，平时体育锻炼不足。
家族史，无传染病史。
体格检查，患儿神志欠佳，面色苍白，呼吸急促，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心率100次/分，心律齐，无杂音。
辅助检查，血常规，白细胞计数15×109/L，中性粒细胞比例80%；胸部X光，双肺可见多发斑片状阴影。
初步诊断，急性支气管炎。
治疗方案，1. 对症治疗，退热、止咳、祛痰；2. 抗感染治疗，青霉素类抗生素；3. 加强营养，多饮水。
注意事项，避免接触病毒，多喝水，多休息。
随访计划，3天后复诊。
医生签名，日期，20年10月15日。
以上是儿科完整病历模板，希望对您有所帮助。
祝患者早日康复！。
儿科住院病历书写模板范文
儿科住院病历书写模板范文孩子的住院病历书写模板范文如下：
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写孩子姓名] 年龄：[填写孩子年龄] 岁性别：[填写孩子性别]
入院日期：[填写入院日期] 出院日期：[填写出院日期]
主诉：
[填写主诉，即孩子此次入院的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐等]
病史：
[填写孩子的病史，包括以往疾病史、过敏史、手术史等]
体格检查：
[填写孩子的体格检查结果，包括体温、心率、呼吸等指标，检查到的异常情况应详细描述]
实验室检查：
[填写孩子进行的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、血生化等]
影像学检查：
[填写孩子进行的影像学检查项目及结果，如X光、B超等]
诊断：
[填写医生给出的孩子的诊断，尽可能详细描述病情]
治疗：
[填写孩子在住院期间接受的治疗措施，包括用药情况、手术及其他治疗操作]病程记录：
[按照日期记录孩子在住院期间的病情变化，包括体温、症状、生命体征等]出院小结：
[对孩子的病情进行总结，包括治疗效果、建议及注意事项]
以上是对孩子住院期间病历的简要描述，希望对您有所帮助。
请注意，本文仅为模板范文，具体病情还需根据医生的诊断和治疗方案进行具体填写。
如有任何疑问，请及时与医生沟通。
祝您的孩子早日康复！。
中医儿科大病历
中医儿科大病历中医儿科入院志科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁民族：（汉土家苗族其他）婚况：未婚工作单位：无职业：出生日期：年月日出生地：病史陈述者：（与患者关系）可靠程度：(可靠基本可靠不可靠、供参考)常住地址：发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时联系人：联系电话：身份证号：（18格）主诉：现病史：入院时症见：既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）输血史，（有无）手术外伤史个人史：第胎，第产（单胎双胎多胎）出生时体重：Kg。
出生时情况：（足月、早产）产式（顺产、剖宫产）窒息史（有、无）母孕期情况：喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合），添加辅食：（月份）月生长发育史：（月份）月抬头，（月份）月会坐，（月份）月萌牙，（月份）月会说话，（月份）月会走，其他（无、有）特殊。
生活习惯：饮食（正常、不正常），睡眠（正常、不正常），其他（有、无）异常习惯。
过敏史：（有无）（药物、食物、其它物质）过敏。
家族史：（有无）家族遗传病史，父母婚配：。
以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日体格检查生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg一般情况望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠）望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦）望态（正常坐形卧式颤动半身不遂）神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□）面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择）声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□）步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________）舌象舌质舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩舌苔苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假苔色 1.白2.黄3.灰黑苔脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、有力、无力、细、结、代（请做成下拉菜单可多项选择）指纹：（浮红、浮紫、紫滞、青紫、紫滞、淡）皮肤黏膜：正常□不正常□全身浅表淋巴结：正常□不正常□头颅五官眼：眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□滤泡□）巩膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□苍白□黄染□）瞳孔：（是□否□）等大同圆（左侧□右侧□双侧□）（正常□散大□缩小□）直径mm对光反射：间接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）直接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）眼球运动：（正常□不正常□）（水平震颤垂直震颤）耳：外耳道分泌物：无□有□（左侧□右侧□双侧□）性质:_________________________乳突压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）听力障碍：无□有□（左侧□右侧□双侧□）_______________ ___ 鼻：外形：（正常□不正常□______________ ）鼻翼扇动：（有□无□）鼻塞：（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）副鼻窦压痛:（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）分泌物：（有□无□）出血：（有□无□）（左侧□右侧□双侧□）口腔：牙列________口唇________口腔黏膜：（正常□白斑□发红□溃疡□）扁桃体：正常□肿大□（左侧□右侧□双侧□）（Ｉ度□Ⅱ度□Ⅲ□充血□分泌物□假膜□）咽：（正常□发红□分泌物□性质:_______________________________________________ ）颈部：颈项强直:(无□有□)距胸骨（0-5）横指颈静脉充盈：（无□有□）颈静脉怒张：（无□有□）颈动脉搏动：（正常□增强□减弱□）气管位置：（居中□左偏□右偏□）甲状腺：（正常□肿大□____________）肝颈静脉返流征：（阴性□阳性□）胸部视诊：（胸廓：对称□畸形□局部隆起□压痛□）呼吸：频率_____次/分节律（整齐□不齐□）深度（正常□不正常□）乳房：正常□不正常□_______________触诊: 呼吸运动正常□不正常□触觉语颤：正常□不正常□胸膜摩擦感无□有□___________________叩诊：叩诊音（清音□浊音□实音□鼓音□过清音□空瓮音□破壶音□浊鼓音□）听诊：正常□异常□____________________________ 啰音（有□无□）性质：___________________）听觉语音（正常□增强□减弱□）心脏视诊：心尖搏动在左侧第_____肋间锁骨中线_____侧______cm触诊：心尖搏动：正常□震颤□减弱□不规则□增强□心包摩擦感无□有□叩诊：心界：正常□缩小□扩大□听诊：心率_____次/分心律（整齐□不齐□）心脏杂音：无□有□_________瓣听诊区________期____级_____________样杂音腹部视诊：外形：（腹平□膨隆□舟状腹□蛙腹□）腹壁静脉曲张：无□有手术疤痕（有□无□）触诊：紧张度（正常□增强□减弱□）压痛：无□有□部位：反跳痛：无□有□部位：液波震颤：无□有□腹部包块：无□有□（大小性质）肝脏：未触及□可触及□右肋缘下___cm质地（质软□质韧□质硬□）表面（光滑□粗糙□结节□）边缘（整齐□厚薄不一致□）压痛（无□有□）胆囊：（正常□肿大□）墨菲征（阴性□阳性□）库瓦西耶征（阴性□阳性□）脾脏：未触及□肿大□左肋缘下_____cm肾脏：肾区压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）肾区叩击痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间，右肩胛线线第___肋间下界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间脾脏浊音区（正常□缩小□扩大□）移动性浊音：无□有□_________________听诊：肠鸣音（正常□亢进□减弱□消失□）次/分气过水声（无□有□）腹腔血管杂音（无□有□）其他外生殖器、肛门和直肠：脊柱：正常□畸形□叩击痛□运动度（正常□不正常□）双侧肌肉紧张及压痛（有□无□）四肢与关节：畸形：（无□有□ ______________）压痛：（无□有□）运动：（正常□不正常□___侧受限）关节红肿：无□有□______________ 水肿：无□有□__________神经系统检查肌力及肌张力（正常□不正常□）浅反射：角膜反射（正常□不正常□）腹壁反射（正常□不正常□）提睾反射（正常□不正常□）深反射：生理反射：肱二头肌反射（正常□不正常□）肱三头肌反射（正常□不正常□）桡骨骨膜反射（正常□不正常□）膝反射（正常□不正常□）踝反射（正常□不正常□）病理反射：未引出□引出□（左□右□）（巴宾斯基征□奥本海姆征□戈登征□查多克征□贡达征□霍夫曼征□髌阵挛□踝阵挛□）阳性脑膜刺激征（颈强直□凯尔尼格征□布鲁津斯基征□）阳性专科检查：辅助检查：初步诊断：中医诊断：病名症候西医诊断：记录医师：审阅医师：。
儿科住院病历
儿科住院病历文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]住院病历姓名李俊家长姓名吕一敏性别男家长工作单位自由职业年龄 9月20天供史者吕一敏（患儿母亲）出生地南京市家庭住址栖霞区小卫街216-10-204民族汉族入院日期 2012-02-21 09：00联系电话记录日期 2012-02-21 14：30主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。
无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。
目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安，大便2次/日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显体重下降。
过去史：体质一般,平时易出汗，有“婴儿湿疹”史。
4个月时因“支气管炎”住我院治疗8天好转出院。
7个月时因“肠套叠”在我院外科行“肠套叠整复术”。
否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认血制品使用及输血史。
个人史：出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。
母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。
2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
儿科病历书写规范
儿科病历书写规范目的本文档旨在规范儿科医生书写病历的格式和内容，确保病历信息的准确性和一致性，提高医疗服务质量。
病历格式每份儿科病历应包括以下内容：1. 页眉- 包含患者姓名、性别、年龄和住院号（门急诊号）；- 包含就诊日期、病历编号和页码。
2. 主诉- 患者或患者家属的主观症状描述，应简明扼要地记录；- 如有多个主诉，应按时间顺序排列。
3. 现病史本次就诊前患者的病情发展过程，包括首次症状出现、病情变化等。
4. 既往史- 阐述患者过去的疾病史，包括儿童期一般健康状况、手术史、外伤史等；- 如有特殊过敏史或有家族遗传病史，也需详细记录。
5. 体格检查- 包括患者身高、体重、体温、呼吸频率、血压等常规体征；- 若有疑似异常体征或肢体畸形，需要详细描述。
6. 实验室及辅助检查- 记录患者的实验室检查结果，如血液、尿液、影像学检查等；- 需要注明检查名称、结果和参考范围。
7. 诊断- 根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，给出准确的诊断；- 如有辅助检查结果支持，也需注明。
8. 治疗计划- 根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物、手术、康复等；- 需说明用药剂量、疗程和预后。
9. 用药和处方- 记录给患者开具的药物处方，包括药品名称、规格、用法和用量。
10. 随访计划- 如有需要，制定患者的随访计划，包括复查时间和相关建议。
11. 注意事项- 在文末提醒患者或家属需注意的事项，如饮食、生活方式等。
写作建议- 使用简洁明了的语言，避免使用专业术语和复杂句式；- 充分记录患者的主诉和相关病情演变，以便医生进行准确诊断；- 对于实验室及辅助检查结果，及时备注异常情况和相关解释；- 遵循规范的病历模板，确保格式整洁清晰；- 书写过程中应尽量减少涂改，如需修改，应使用横线注销并签名确认。
文档更新- 本文档需遵循医院相关规定和法律法规进行定期更新和审查；- 在文档中注明最后一次更新的日期和操作人员。
以上为儿科病历书写规范，请根据实际情况执行。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住院病历
姓名：籍贯：
性别：民族：
年龄：入院日期：
婚姻：记录日期：
职业：病史陈述者：
单位或住址：可靠程度：
主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾：呼吸系统，循环系统，消化系统，泌尿生殖系统，血液系统，内分泌及代谢，运动骨骼系统，神经系统
个人史：
出生史（系GP，足月顺产儿。
生后无窒息。
出生体重。
新生儿期未见异常。
）
喂养史（人工/母乳喂养。
按时添加辅食。
无挑食。
）
生长发育史（抬头，翻身，现年级，成绩一般。
）
月经史（青春期女孩儿或与内分泌有关的写）
预防接种史
家族史：父母年龄，体健否，非近亲结婚。
否认家族类似病患者及遗传病史。
母亲孕育史（孕期平顺）。
同胞情况（一姐10岁，体健）
体格检查
体温，脉搏，呼吸，血压。
（体长，体重，头围）
一般情况：发育，营养，体型体位姿势，表情，神志语言，面色，步态。
（抱入病房）
皮肤：
淋巴结：
头部及其器官：（头）眼，耳，鼻，口（唇及口腔）。
颈部：
胸部：肺（视触叩听），心（视触叩听+血管[动脉搏动，血管杂音。
周围血管征，四肢血压比较]），腹部（视触叩听）。
肛门及生殖器：
脊柱四肢：
神经系统：
专科查体
辅助检查
时间（医院）：
常规，血液，其他，影响
病历摘要
入院诊断。