儿科门诊病历书写
儿科门诊病历书写范文
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它不仅是医疗记录，更是医生与疾病战斗的“作战计划”。
今天，我就来给您详细说一说儿科门诊病历到底该怎么写。
咱们先从最基本的信息说起。
孩子的姓名、性别、年龄，这可不能错。
就说有一次，一个家长慌慌张张地跑来，把孩子名字说错了，这可给咱们的工作添了不少麻烦。
所以啊，这些基础信息一定要准确无误。
接下来是主诉。
这可是病历的关键部分。
比如说，“孩子发烧3 天，咳嗽 2 天”，简单明了，把孩子最主要的问题说清楚。
这就像给医生指了一条路，让医生能快速抓住重点。
然后是现病史。
这部分可得详细喽！比如孩子啥时候开始不舒服的，体温最高多少度，咳嗽有没有痰，痰是什么颜色的，吃饭、睡觉怎么样，大小便正不正常等等。
我记得有个小朋友，来的时候小脸通红，妈妈着急地说：“医生啊，我家宝贝昨天晚上突然就发烧了，一开始 38 度，我给他物理降温，可没管用。
今天早上一量，都 39 度了！这孩子一直哭闹，饭也不吃，觉也睡不好。
”这妈妈说得详细吧？这样医生就能更全面地了解孩子的情况。
再说说既往史。
孩子以前得过什么病，有没有过敏史，都要写清楚。
有一次，一个孩子因为咳嗽来就诊，医生开了药，结果孩子吃了过敏，身上起了好多疹子。
后来一问，才知道孩子对其中一种成分过敏，可之前家长没说。
所以啊，这既往史可重要着呢！个人史也不能忽略。
孩子是顺产还是剖宫产，出生时体重多少，有没有按时打疫苗，这些都可能和孩子现在的健康状况有关系。
家族史也得留意。
家里有没有人有遗传病，爸爸妈妈、爷爷奶奶的健康情况，都可能影响孩子。
体格检查这一块，那更是要仔细。
先看看孩子的精神状态，是活泼还是萎靡。
量量体温、脉搏、呼吸，听听心肺，摸摸肚子。
有个小宝贝，医生一摸肚子就哭，后来发现是肚子胀气得厉害。
辅助检查也很关键。
血常规、尿常规、胸片等等，结果怎么样，都要清楚地记录在病历上。
儿科腺样体肥大门诊病历范文
儿科腺样体肥大门诊病历范文英文回答：Pediatric Adenotonsillar Hypertrophy Clinic Visit Note.Chief Complaint: Recurrent tonsillitis and nasal congestion.History of Present Illness:The patient is a 9-year-old male who presents with a 6-month history of recurrent tonsillitis. He has had 4 episodes of sore throat, fever, and swollen lymph nodes in the past 6 months. He has also had persistent nasal congestion and difficulty breathing through his nose. He has been treated with antibiotics for his tonsillitis, but the symptoms have recurred each time.Past Medical History:The patient has no significant past medical history. He is up-to-date on his vaccinations.Family History:The patient's mother has a history of recurrent tonsillitis.Social History:The patient lives at home with his parents and two siblings. He is in the 4th grade and doing well in school. He enjoys playing sports and spending time with his friends.Review of Systems:Constitutional: Fatigue, fever, night sweats.Head: Nasal congestion, difficulty breathing throughthe nose, sore throat.Eyes: No complaints.Ears: No complaints.Nose: Nasal congestion, difficulty breathing through the nose.Throat: Sore throat, swollen tonsils.Cardiovascular: No complaints.Respiratory: Difficulty breathing through the nose.Gastrointestinal: No complaints.Genitourinary: No complaints.Musculoskeletal: No complaints.Neurological: No complaints.Psychiatric: No complaints.Physical Examination:General: The patient is a well-nourished, well-developed 9-year-old male in no acute distress.Head: Normocephalic. No masses or tenderness.Eyes: Pupils equal and reactive to light. Extraocular movements intact. No conjunctival injection or discharge.Ears: Tympanic membranes are intact and mobile. No otorrhea.Nose: Nasal mucosa is inflamed and swollen. There is a deviated nasal septum to the right.Throat: Tonsils are enlarged and erythematous. There is a white exudate on the tonsils.Neck: No lymphadenopathy.Cardiovascular: Regular rate and rhythm. No murmurs,gallops, or rubs.Respiratory: Lungs are clear to auscultation bilaterally. No wheezes or rales.Gastrointestinal: Abdomen is soft and non-tender. No hepatosplenomegaly.Genitourinary: No abnormalities noted.Musculoskeletal: No abnormalities noted.Neurological: Cranial nerves are intact. Motor and sensory exams are normal.Assessment:Adenotonsillar hypertrophy.Recurrent tonsillitis.Nasal congestion.Plan:Adenotonsillectomy.Antibiotics for recurrent tonsillitis.Nasal saline irrigations.Follow-up:The patient will follow up in 2 weeks for a post-operative visit.中文回答：儿科腺样体肥大手术门诊病历。
小儿失眠中医门诊病历
中医门诊病历患者信息姓名：[XXXXX]性别：男/女年龄：X岁就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科室：中医儿科主诉患儿近X月来出现夜间睡眠不佳，表现为入睡困难、多梦、易醒，或睡眠时间减少，影响日间活动。
现病史患儿自诉夜间入睡困难，常需家长陪伴安抚。
入睡后易醒，醒后难以再次入睡，睡眠质量差。
日间精神不振，食欲不振，偶有烦躁不安。
无夜间惊厥、盗汗等其他症状。
既往史患儿既往体健，无重大疾病史。
无长期服药史，近期未接种任何疫苗。
个人史患儿为学龄前儿童，生长发育正常。
家庭氛围良好，无特殊不良习惯。
家族史家族中无类似病史。
中医四诊望诊：面色稍显苍白，舌淡红，苔薄白。
闻诊：呼吸平稳，无特殊气味。
问诊：患儿自述夜间睡眠不佳，日间精神不振。
切诊：脉象细弱。
中医辨证根据患儿症状及舌脉表现，辨证为心脾两虚型失眠。
中医诊断中医诊断：失眠（心脾两虚型）治疗原则治疗原则以补益心脾、安神定志为主。
治疗方案中药方剂：选用归脾汤加减，以补益心脾、安神定志。
针灸治疗：可选用心俞、神门等穴位进行针灸治疗，以安神定志。
推拿按摩：可对患儿进行推拿按摩，以调和气血、舒缓身心。
饮食调养：建议患儿家长给予患儿清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物。
医嘱按时服药，如有不适请及时就诊。
保持良好作息习惯，避免夜间过度兴奋。
睡前可进行适当的放松活动，如听轻音乐、泡脚等。
定期复查，根据病情变化调整治疗方案。
医生签名：[医生姓名]。
儿科腺样体肥大门诊病历范文
儿科腺样体肥大门诊病历范文英文回答：Pediatric Adenoid Hypertrophy Outpatient Medical Record.Patient Information:Name: John Smith.Age: 8 years old.Gender: Male.Date of Visit: January 15, 2022。
Chief Complaint: Difficulty breathing through the nose, snoring at night, recurrent ear infections.Present Illness:I have been experiencing difficulty breathing through my nose for the past few months. It feels like my nose is constantly blocked, and I have to breathe through my mouth most of the time. At night, I snore loudly, which disturbs my sleep. I also have been having recurrent ear infections, which are painful and affect my hearing. These symptoms have been bothering me and affecting my daily activities.Medical History:I have a history of recurrent upper respiratory tract infections, including colds and sore throats. I have also had a few episodes of tonsillitis in the past. My parents mentioned that I had similar symptoms when I was younger, but they improved as I grew older.Physical Examination:On examination, I was found to have nasal congestion with a nasal voice. My tonsils were not enlarged, but my adenoids were visibly enlarged, obstructing the nasal passage. My ears appeared normal externally, butexamination with an otoscope revealed fluid accumulation behind the eardrums.Diagnosis:Based on the history and physical examination findings, I have been diagnosed with pediatric adenoid hypertrophy. This condition refers to the enlargement of the adenoids, which are lymphoid tissues located at the back of the nasal cavity. Adenoid hypertrophy can cause nasal obstruction, snoring, and recurrent ear infections.Treatment Plan:To manage my condition, the following treatment plan has been recommended:1. Nasal Steroid Spray: I will be prescribed a nasal steroid spray to reduce the inflammation and shrink the adenoids, which will help improve nasal breathing.2. Antibiotics: Since I have recurrent ear infections,I will be prescribed a course of antibiotics to treat the current infection and prevent future episodes.3. Adenoidectomy: If my symptoms persist despite medical treatment or if there are complications such as recurrent sinusitis or middle ear infections, my doctor may recommend adenoidectomy. This surgical procedure involves the removal of the adenoids to alleviate the symptoms and prevent further complications.Follow-up:I have been advised to follow up with my doctor in two weeks to assess the response to treatment and discuss further management options if needed.中文回答：儿科腺样体肥大门诊病历范文。
门诊病历、处方书写规范
四、处方药的规定
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。
医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循 安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐 私权。
五、处方权限
• 经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点取 得相应的处方权。 • 经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地 点执业医师签字或加盖专用章后方有效。 • 试用期的医师开具的处方，须经所在医疗预防、保 健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专 用章后方有效。 • 医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及 专用章备案后方可开具处方。
第五十六条医师和药师出现下列情形之一的，由县级以上卫生行政部 门按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三条的规定予以处罚
第二十一条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、 重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和 第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊 查患者，建立相应的病历，要求其签署 《知情同意书》。
• 病历中应当留存下列材料复印件： （一）二级以上医院开具的诊断证明； （二）患者户籍簿、身份证或者其他 相关有效身份证明文件； （三）为患者代办人员身份证明文件。
• ⑸初步诊断：如暂不能明确，可在病名 后用“？”，尽可能注明复诊医师应注 意的事项。 • ⑹处理措施 • ①处方及治疗方法记录应分行列出。药 品应记录药名、剂量、总量、用法； • ②进一步检查措施或建议； • ③休息方式及期限。
[复诊]
• ⑴上次诊治后的病情变化和治疗反应，不 可用“病情同前”字样。 • ⑵体检：着重记录原来阳性体征的变化和 新的阳性发现。 • ⑶需补充的实验室或器械检查项目。 • ⑷三次不能确诊的患者，接诊医生应请上 级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及 会诊日期和时间并签名。
第二十六条 对于需要特别加强管制的麻醉 药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量， 仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶 处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使 用。
门诊病历儿科医务部改
门诊病历儿科医务部改 Final approval draft on November 22, 2020
儿科门诊病历
姓名性别年龄科室诊疗卡号
接诊时间
主诉：
现病史：
既往史：
过敏史：□否□是：
疫苗接种史及近期接种计划：
出生后四个月内喂养史：□母乳喂养□人工喂养□混合喂养□已添加辅食□未添加辅食□其它：
目前饮食：□母乳喂养□人工喂养□混合喂养□普食□流质□软食□禁食□其它
营养情况：
食欲：□正常□亢进□减退呕吐：□无□有（次/天， ml/次）
吞咽/咀嚼困难：□无□有近一月手术史：□无□有：
肝、肾、心血管等严重器质性疾病：□无□有：
禁食禁水≥3天：□否□是代谢性疾病：□无□有（□糖尿病□痛风□其
它）
睡眠：□正常□难入睡□易醒□彻夜不眠□多梦□早醒（使用辅助药物：□无□有剂量）
观察患儿与家人/监护人的关系：□亲密□疏远□对家人/监护人感到恐惧□其它：
家长对将要接受的医疗服务是否有经济的忧虑：□否□是
查体：
既往辅助检查记录：
初步诊断：
治疗、检查及结果：
最后诊断：
处方：
其他：
医师签字：
门诊病人健康教育评估与记录单
病人/家属接受健康教育能力评估：
学习意愿：□有□无□拒绝
语种：□普通话□粤语□其它：
影响学习障碍：□无□语言□视力□听力□智力障碍□精神、心理方面因素
病人/家属是否理解所提供的教育：□否□是□需加强。
儿科病历要求
儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
中医儿科病历
辉南县中医院入院记录姓名：王新博住院号：0013501姓名：王新博职业：学生性别：男入院时间：2012年06月3日8时0分年龄：8岁记录时间：2012年06月3日11时00分婚姻状况：未婚病史陈述者：（本人家属带诉√）民族：汉出生地：吉林省辉南县桦树村发病节气：主诉：反复咳嗽15天。
现病史：患儿缘于15天，无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性声咳，无鸡鸣样回吼声及犬吠样咳嗽，有痰，遂就诊于当地诊所，给予“头孢类药物”及“止咳类”药物治疗（具体用量不详），病情未见好转，为求诊治而来我院，门诊诊断支气管肺炎，家长为求中医系统治疗，于2012年6月3日8时整经门诊以支气管肺炎收入院。
病程中无口唇发绀，无抽搐及昏迷，无皮肤皮疹，无腹痛、腹泻。
现症：现患儿咳嗽、有痰，食纳可，夜寐欠安，大便正常，日1行，小便黄。
既往史：患儿平素体检，否认麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳等传染病。
否认外伤手术史；否认输血史；已按计划进行预防接种。
否认食物过敏史，否认药物过敏史。
个人史：足月顺产、出生时无窒息抢救史，既往健康。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员中无遗传代谢性疾病史及肝炎、结核等传染病史。
中医望闻切（神色、形态、语声、气息、舌象、脉象）：神志清楚，动作协调，两眼灵活，面色红润，呼吸平稳，发育正常，营养中等，舌质红，苔黄，脉数。
上述内容已阅过，确认无误。
患者（或家属）签字：年月日体格检查T：36.90C 78 P: 98次/分R：24次/分BP：100/70mmhg 一般状况发育：正常√不良超长营养：良好中等√不良恶病质表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠体位：自如√被动强迫查体：合作√不合作神志：清楚√嗜睡昏睡昏迷谵妄呼吸：平稳√急促深大表浅语言：流利√蹇涩失语语声：有力√无力皮肤粘膜色泽：正常√潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无√有类型分布：皮下出血：无√有类型分布：毛发分布：正常√多毛稀疏脱落水肿：无√有部位及程度：淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大√肿大部位及特点：头面部头颅：大小（正常√大小）畸形（无√尖颅方颅变形颅）压痛包块凹陷其他部位（）眼：眼睑（正常√水肿下垂倒睫）结膜（正常√充血水肿出血）巩膜（有黄染无黄染√）双眼球活动（是√否）自如角膜正常√浑浊（有无√）（左右）溃疡（无√有）（左右）瞳孔等圆√等大√不等左3.00mm √右3.00mm√对光反射正常√迟钝（左右）消失（左右）耳：耳廓（正常√畸形）外耳道分泌物（无√有左右性质：）鼻：外形（正常√异常）鼻塞分泌物分泌物性质：口腔：唇（红润√发绀苍白疱疹皲裂）舌（伸出居中√偏斜偏斜向左偏斜向右）舌质：红舌苔：黄牙龈（正常√肿胀溢脓色素沉着出血铅线）扁桃体无肿大√咽有√无充血声音（正常√嘶哑）颈部颈静脉：正常√充盈怒张气管：居中√偏移（向左向右）甲状腺：正常√肿大度胸部：胸廓：正常√桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸乳房：正常√对称包块压痛肺：视诊呼吸运动（对称不对称增强减弱√）肋间隙（正常增宽√变窄）触诊语颤正常异常√增强（左右）减弱（左√右√）呼吸活动度对称增强（左右）减弱（左√右√）胸膜摩擦感无√有（左右）叩诊正常清音浊音实音过清音√鼓音肺下界：肩胛下角线：右11肋间√左11肋间√移动度：右3厘米√左3厘米√听诊呼吸：规整√不规整呼吸音：正常√异常啰音：无有√干性√鼾音部位：右下肺湿啰音：无大中小√捻发音部位：两下肺语音传导：正常增强——左右减弱——左√右√心：视诊心尖搏动正常√未见增强弥散心尖搏动位置：正常√移位（剑突下左/右内/外厘米）触诊心尖搏动正常√强弱抬举感叩诊相对浊音界正常缩小扩大（左右）叩不清√右（cm）肋间左（cm）ⅡⅢⅣⅤ前正中线距左锁骨中线距离：听诊心率：98次/分心侓：规整√不整绝对不整心音：未闻及异常心脏各瓣膜听诊区：可闻未闻√级收缩期级舒张期杂音心包摩擦音：无√有部位：时期：周围血管未见明显异常√腹部视诊外形（正常√膨隆蛙腹舟状尖腹胃形动波）腹壁静脉曲张（无√有方向：）触诊柔软√腹肌紧张部位压痛部位：反跳痛部位：包块:未触及√触及部位：直径：cm 硬度：压痛移动度：边界：肝肋下：未触及√可触及大小：表面：光滑有结节硬度脾肋下：未触及√可触及大小：胆囊：未触及√可触及大小：约cm硬度：（柔软较硬硬）叩诊：肝浊音界（存在√缩小消失）肝上界位于右锁骨中线8肋间（有无√移动性浊音）听诊肠鸣音（正常√亢进减弱消失）闻及4 次/分外生殖器未查√正常异常肛门直肠未查√正常异常脊柱四肢脊柱：正常√畸形（前后凸侧弯）活动度（正常√受限）四肢：正常√畸形部位：关节红肿部位：关节强直部位：肌肉萎缩部位：神经系统生理反射：有√无正常√减弱消失病理反射：Babinski征（未引出√引出）（左右）Oppenheim征（未引出√引出）（左右）Hoffmann征（未引出√引出）（左右）舌体（适中√胖大瘦小齿痕）专科情况实验室辅助检查1.血常规（2012-06-2本院门诊）：WBC13.9×109/L, N 77%, L 16.9%。
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体查：T382C,呼吸20次/分，脉搏92次/分，神清，精神面色 好，发育 营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增 粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未 扪及。
诊断：
急性支气管炎
处理：
（二）各种记录及申清单必须由老师审核签名。
接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。
（五）遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。
（六）下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：
（-）填写病历首页各项（包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期
等）。
（二）门诊病历记录的各项内容（主诉、现病史等）应比完全病历简明扼要， 可免写主诉”等小标题。
（三）既往史、个人史（包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史）、 家族史要求简单记录与本次发病有关的病史
（四）体格检Βιβλιοθήκη 记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义 的阴性体征。
（五）记录实验室检查及其它特殊检查结果。
（六）最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目
（七）签名（学生先签名，老师审查后再签名）
（八）力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。儿科门诊病历示范一:
2001年10月10日8Am,儿科，男，4岁
咳嗽4天
患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气 促、发纟甘、呛咳。曾服止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神 好。
青霉素注射液80万uX6支
用法：80万肌注每日二次（皮试）
复方阿斯匹林片
0.1 X6
用法：
0.15发热高于39C时口服。
医生签 名：
XX新民
儿科门诊复诊病历示范二：
2001年10月5日8Am儿科
支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍
目的要求】
一、掌握儿科门诊病历书写。
二' 掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。
【地点】儿科示教室，儿科门诊。
【学时数】3学时
【教具】听诊器、体温计（肛表及腋表），血压计、皮尺' 压舌板'棉签等。
【实习内容及方法】
一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。
（-）遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。