儿科病历书写(修改稿)
新儿科完整病历书写范文(优选十八篇)
儿科完整病历书写范文(优选十八篇)5儿科完整病历书写范文(篇一)为落实医疗核心制度，确保进步我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想熟悉，延续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。
每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。
使我科每一个工作岗位都能努力工作，以进步医疗技术水平，增进科室延续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%2、均匀住院日≤14天3、进院三日确诊率≥90%4、进出院诊断符合率≥95%5、住院危重病人抢救成功率≥85%6、三基考核合格率=100%(75/100分)10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)11、甲级病案率≥90%，无丙级病历12、医疗装备，仪器完好率≥100%13、急救仪器，药物完好率=100%14、抗菌素使用范围儿科完整病历书写范文(篇二)时光流逝，转眼间我在成长中又渡过一年。
回首这走过的一年，很荣幸能与各位同事共同进步，我也在大家的身上学到不少的知识。
一年以来我心中的感受便是要做一名合格的儿科主治医师越来越难，要做一名优秀的儿科主治医师则是难上加难。
我认为：一名好的儿科主治医师不仅要为人谦和正直，对事业认真兢兢业业。
而且在思想政治上、业务能力上更要专研。
我，作为一名只学过一年汉语的中年儿科主治医师，需要学习的东西还很多很多。
先将这一年的工作总结如下。
一、取得成就本人同往年一样，在院纪院规所容许的框架内，在本人工作职责所规定的范围之中，不顾自身健康状况欠佳的实情，加班加点、尽心尽力、呕心沥血地工作。
不论什么时候都能遵守劳动纪律，按时上下班。
能坚持一日两次查房。
认真带教下级医师和书写电子病历。
坚持值夜班、积极诊治和抢救夜班期间来的患儿。
积极参加科室内危重患儿的抢救、产科及其它科室的会诊和科内的各类疑难病列讨论。
儿科住院病历书写范文
儿科住院病历书写范文病历。
姓名，小明性别，男年龄，5岁住院号，2022001。
主诉，发热、咳嗽、喉咙痛3天。
现病史，患儿3天前开始出现发热、咳嗽、喉咙痛症状，发热最高达到39.5℃，伴有食欲不振、精神不振。
家长自行给予退热药物治疗，但症状未见好转。
昨日患儿出现呼吸急促，咳嗽加重，家长带患儿来我院就诊。
既往史，患儿出生时体重2.9kg，母乳喂养至2岁半，后改为配方奶。
无过敏史、手术史、外伤史。
预防接种情况良好。
个人史，患儿平时精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便正常。
家族史，父母健康，无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志欠佳，全身皮肤苍白，呼吸急促，心率120次/分，呼吸率35次/分，体温38.8℃。
头颅对称，无异常，颈软，双肺可闻及湿啰音，心律齐，腹软，肝肋下未触及，双下肢无浮肿。
辅助检查，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%，C反应蛋白阳性。
胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶可见斑片状阴影。
诊断，1. 急性支气管肺炎；2. 发热。
治疗方案，1. 对症治疗，给予退热药物降温，保持水电解质平衡；2. 抗感染治疗，青霉素类抗生素联合喷托维林进行抗感染治疗；3. 营养支持，给予高蛋白、高热量流质饮食，维持水电解质平衡；4. 密切观察，监测患儿生命体征，及时发现并处理并发症。
随访计划，1. 患儿病情好转后，予以出院，家长需注意患儿饮食、起居和避免感染；2. 出院后1周复查，观察患儿病情变化。
医生签名，日期，2022年1月1日。
以上是小明患急性支气管肺炎住院期间的病历记录。
在住院期间，小明接受了抗感染治疗和对症治疗，病情逐渐好转。
出院后，家长需注意患儿的饮食和起居，避免感染，定期复查以观察病情变化。
希望小明能够尽快康复，健康成长。
小儿病历模板
小儿病历模板姓名：性别：年龄：出生日期：家庭住址：联系电话：主诉，（患儿或家长自述病情，包括症状、持续时间、诱因等）。
现病史，（包括发病时间、症状表现、治疗情况等）。
既往史，（包括孕期、出生史、喂养史、疾病史、过敏史等）。
个人史，（包括生活习惯、饮食情况、睡眠情况等）。
家族史，（包括遗传病史、家族疾病史等）。
体格检查，（包括身高、体重、体温、心率、呼吸、血压等）。
辅助检查，（包括实验室检查、影像学检查等）。
诊断，（包括初步诊断、鉴别诊断等）。
治疗方案，（包括药物治疗、非药物治疗等）。
随访计划，（包括复诊时间、复查项目等）。
医生签名：日期：以上是小儿病历的模板，医生在填写病历时需要尽可能详细地记录患儿的病情，以便进行科学的诊断和治疗。
在填写病历时，医生需要注意以下几点：1. 主诉要详细，患儿或家长在主诉中要详细描述症状的表现、持续时间、诱因等，医生应该耐心倾听，了解病情。
2. 现病史要全面，医生在记录现病史时要包括发病时间、症状表现、治疗情况等，以便分析病情发展和病因。
3. 既往史要细致，医生需要了解患儿的孕期、出生史、喂养史、疾病史、过敏史等，这些对疾病的诊断和治疗都有重要意义。
4. 个人史要关注，患儿的生活习惯、饮食情况、睡眠情况等都需要记录，这些对疾病的康复也有一定的影响。
5. 家族史要重视，医生需要了解患儿的遗传病史、家族疾病史等，这些对疾病的诊断和治疗也有指导意义。
6. 体格检查要细致，医生在进行体格检查时要细致入微，包括身高、体重、体温、心率、呼吸、血压等，这些都是诊断的重要依据。
7. 辅助检查要全面，医生在进行辅助检查时要根据病情需要进行实验室检查、影像学检查等，以便明确诊断。
8. 诊断要准确，医生在进行诊断时要根据患儿的病情和检查结果进行初步诊断和鉴别诊断，以便进行科学的治疗。
9. 治疗方案要科学，医生在制定治疗方案时要根据诊断结果进行药物治疗、非药物治疗等，以便患儿尽快康复。
10. 随访计划要明确，医生在制定随访计划时要确定复诊时间、复查项目等，以便对患儿的康复情况进行跟踪。
儿科体格检查病历书写范文
儿科体格检查病历书写范文儿科体格检查病历书写应当详细、准确，涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。
以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例，具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同：就诊日期：[日期]患儿姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[主诉内容]一、现病史：患儿[姓名]，[年龄]岁，主要症状为[主诉内容]。
症状发生于[症状出现时间]，病程[病程时长]。
伴随症状包括[伴随症状]。
二、既往史：1.出生史：•足月/早产：[足月/早产]•体重：[出生体重]•分娩方式：[分娩方式]2.生长发育史：•头围、身高、体重等生长参数：[生长参数]3.喂养史：•母乳/奶粉：[母乳/奶粉]•吃奶情况：[吃奶情况]三、家族史：患儿家族中是否有类似症状或相关疾病，有无遗传史等。
四、体格检查：1.一般状况：•神志：[神志状态]•精神状态：[精神状态]•吸气/呼气：[呼吸状态]2.生命体征：•体温：[体温]•心率：[心率]•呼吸频率：[呼吸频率]•血压：[血压]3.头颅：•头围：[头围]•颅缝状态：[颅缝状态]•头皮：[头皮检查]4.眼部：•眼球运动：[眼球运动状态]•瞳孔：[瞳孔状态]5.耳鼻喉：•外耳：[外耳检查]•鼻孔通畅：[鼻孔通畅情况]•咽喉：[咽喉检查]6.口腔：•牙齿：[牙齿状态]•口腔黏膜：[口腔黏膜状态]7.心肺听诊：•心音：[心音状态]•肺音：[肺音状态]8.腹部：•腹部包块：[腹部包块情况]•腹部压痛：[腹部压痛情况]9.四肢：•活动度：[四肢活动度]•关节：[关节状态]五、实验室检查：患儿进行了[实验室检查项目]，结果如下：[实验室检查结果]。
六、诊断与治疗建议：根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
建议[治疗建议]，并计划随访。
七、注意事项：[需要注意的事项，如用药、饮食、活动等建议]以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例，实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。
儿科病历书写范文
儿科病历书写X文入院病历XX李俊性别男年龄9月籍贯XX市民族汉亲属XX儿母吕一敏住址XX哈密路1号入院日期1991—1—69：病史记录日期1991—1—69：4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于XX市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。
儿科病历书写模板范文
儿科病历书写模板范文儿科病历书写模板范文一、病人基本信息：姓名：张某某性别：男年龄：5岁家庭住址：XX市XX省XX区XX街道XX号就诊日期：2020年6月1日二、主诉：患儿家长反映，患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食。
三、现病史：患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食，温度最高可达39.3℃。
入院后，患儿持续发热，系病毒性感染，以观察治疗为主，抗病毒治疗，支持治疗。
四、既往史：患儿无重要病史，无过敏史，无手术史。
五、个人及家族史：患儿家族无重大病史。
六、体格检查：患儿体格检查：发热，脉搏120次/分，血压90/50mmHg，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大，肝脾触痛。
七、实验室检查：血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.25，血小板300×109/L。
八、诊断：病毒性感染，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大。
九、治疗：1.抗病毒治疗：抗病毒药物，如格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.支持治疗：维生素B1口服治疗，100mg,bid,po。
3.观察治疗：注意观察患儿的发热情况，每日体温监测，每天体温曲线。
十、医嘱：1.抗病毒：格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.维生素B1：100mg,bid,po。
3.持续监测体温，并根据检查结果调整治疗方案。
4.及时复诊，并加强儿童预防接种。
十一、随访：患儿随访后，症状逐渐好转，出现了体温正常，食欲增加，精神状态改善，抗病毒药物及维生素B1治疗继续，随访情况良好。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：小明性别：男年龄：6岁主诉：发热、咳嗽、咳痰3天现病史：患儿3天前出现发热，伴有咳嗽、咳痰，体温最高达39.5℃，伴有食欲不振、精神萎靡、活动减少，家长予以退热药物治疗，但症状未见明显好转。
未就诊于其他医疗机构。
既往史：否认药物过敏史，否认慢性病史。
个人史：否认接触传染病史，否认外伤史。
家族史：否认遗传病史。
体格检查：一般情况：患儿神志欠佳，表情淡漠，精神状态差，食欲不振，肢体乏力，步态不稳。
体温：38.8℃呼吸系统：呼吸频率25次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的干啰音，咳嗽频繁，咳痰量较多，痰为黄色粘稠痰。
心血管系统：心率100次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
其他系统：未见明显异常。
初步诊断：小儿肺炎处理意见：1. 综合分析患儿的临床表现及体格检查结果，考虑为小儿肺炎，需进一步明确病原学诊断。
2. 给予抗生素治疗，建议住院观察。
3. 对症支持治疗，包括退热、止咳、祛痰等。
4. 加强营养，多饮水，保持充足休息。
5. 家长需密切观察患儿病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，及时就医。
6. 患儿出院后需定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
以上为小明患儿的病历记录，根据患儿的临床表现及体格检查结果，初步诊断为小儿肺炎。
对于这种情况，我们建议患儿住院观察，并给予抗生素治疗，同时进行对症支持治疗，如退热、止咳、祛痰等。
同时，患儿的家长也需要密切观察患儿的病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，要及时就医。
出院后，患儿还需要定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
希望患儿早日康复。
儿科大病历书写
儿科大病历书写姓名：___，性别：男，年龄：1岁，住址：XX市XX区XX路XX号，入院日期：XX年XX月XX日XX时XX分。
患儿主诉呕吐3天，腹泻2天。
患儿3天前在家中无明显诱因下出现呕吐，10余次每天，程度重，量较多，呕吐物初为胃内容物，后黄色水样物，无咖啡样呕吐物，无喷射性呕吐，无嗜睡，无发热，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腹泻便秘，无四肢抽搐，无水肿。
曾于当地医院就诊，诊断为“肠胃炎”，予输液治疗后症状好转，患儿呕吐停止。
2天前患儿出现腹泻现象，程度较重，7-8次/天，量不多，排泄物为黄色水样便，无异味，无黏液、血丝等，小便量减少，无发热，无呕吐，无咳嗽咳痰，无四肢抽搐，未就医，自服“头孢克圬颗粒，一天两次，一次半包”，“蒙脱石散，一天三次，一次1/3包”，效果不佳，症状持续存在，为求进一步诊治，于我院门诊就诊，门诊拟“急性肠胃炎”收住入院。
起病以来，患儿神志清，精神状态不佳，食欲食量欠佳，睡眠情况不佳，大小便如上述，体重无明显变化。
既往史：既往体健。
否认“肝炎”“结核”、“疟疾”病史。
否认“高血压”、“糖尿病”史。
否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌系统重大疾病史。
否认手术、外伤、输血史。
否认食物、药物过敏史。
个人史：母妊娠史：母孕期间体健，否认感染、药物、放射接触史。
出生史：G1P1，足月顺产，4kg，否认产伤、窒息史。
喂养史：生后母乳喂养10月，渐添加辅食，否认挑食、偏食史。
生长发育史：生后3月抬头，6月会坐，9月余会站，先会行走、会叫爸妈，生长发育同正常同龄儿。
预防接种史：按当地计划已接种“乙肝、脊髓灰质炎、白百破，卡介苗，麻疹”等疫苗。
家族史：父亲母亲非近亲结婚，均健在，独子，否认家族性遗传病、神经病、精神病、传染病或类似的病史。
体格检查：体温36.7℃，脉搏110次/分，呼吸27次/分，血压92/55mmHg。
一般情况：意识清楚，自主体位，急性面容，体重10kg，身高75cm，查体合作。
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2020/11/14
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书 写 儿 科 大 病 历（1）
书写人：毕业1年内的住院医及实习 医生
目的：养成良好的临床思路、磨练 临床基本功、掌握医疗本领、 学习临床科研能力
内容：以上病历采集内容及病历摘 要、拟诊讨论等
2020/11/14
2
书写病历的基本要求
客观（记录全面、系统、逻辑、专业）
规范（相应的格式、必要的信息、客观 的依据）
认真（病历完整、用词严谨、思维清晰、 签字清楚）
完整（内容完整、每项必添、每页不缺、 做好标记）
及时（抢救记录＜6°；首程＜8°；出、 入院，死亡记录＜24°；交班、转科在 接班、转科前 ）
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3
医生的素质
有法制观念、自律意识、社会责任感和 活动能力 责任—救死扶伤；以人为本；技术精湛 法制观念—遵纪守法（执业医师法、病 人知情权） 自我保护意识—有对医疗纠纷、事故的 防范能力
2020/11/14
4
儿 科 病 历 的 内 容（1）
一切有关本患儿疾病的原始、当前记录 收集门诊记录、以往病历资料 写好自接诊病人以来的一切必要的记录： 大病历(实习医及毕业1年内住院医生完成) 病历摘要（同上） 拟诊讨论（同上） 病程记录—首程（高年住院医生）
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书 写 儿 科 大 病 历（2）
记录采集病历时间（时）； 主诉<20字（简明扼要，包括症状和时间）； 现病史（本次发病过程、伴随症状、相关因素 及有鉴别意义的证据。应层次清楚、语言简练。 查体（记录有序、准确、全面、系统）。
相关处置（及时写好抢救记录，在老师指导下 开医嘱）
可靠性评估（叙述者心理、对病人关心程度、 客观性）
2020/11/14
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写 好儿 科 病 历 摘 要
目的：整理思路、抓住重点 内容：大病历的缩写小结，重点扼要列
出病史、体检、实验室检查特点 要求：通过摘要反应出诊治思路，有必
要的阳性和阴性结果 格式：姓名、性别、年龄、主诉、入院
日（时）病例特点、初步诊断、签 名（正楷、全名）
2020/11/14
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写好儿科拟诊记录
内容：结合本病历特点，做诊断分析、 鉴别诊断及需要做的进一步诊察
格式：姓名、性别、年龄、主诉、入院 日（时）初步诊断的依据、鉴别诊 断和必要的进一步诊察计划、间隔 约两行空间、右下角填写主要、次 要诊断、签名（正楷、全名）
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开列医嘱单
剂添加的时间、饮食习惯、嗜异僻、食物
过敏（营养不良、佝偻病）
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如 何 采 集 儿 科 病 历（4）
生长发育史：体格神经精神发育的指标（哭、 笑、抬头、认人、坐、爬、站、走、说话、 出牙、控制大小便、身长、体重增长、智 力、体力发育）
预防接种史：卡介苗（出生）、乙肝 （出生、1、6月） 、脊髓灰质炎三价混合 疫苗（2、3、4月、4岁）、百白破混合制 剂（5月、1.5-2岁）、麻疹疫苗（8月、7 岁+吸附精制白破二联类毒素）
2020/11/14
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如 何 采 集 儿 科 病 历（3）
个人史（不同年龄、病种，侧重点不同）：
内容：出生、喂养、生长发育、预防接种情况及
既往史
出生史：胎次、产次、母孕程、产式、过程顺
利与否、患儿出生体重、评分、开奶时间、
胎便情况、黄疸史、脐带情况（新生儿）
母亲妊娠及分娩史
喂养史：婴幼儿期饮食种类、断奶、辅食、钙
日程（月总结、会诊、转科记录等） 出院（死亡）记录
2020/11/14
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儿 科 病 历 历-表格文字化
成人系统回顾、儿科重点在个人史
病历摘要-大病历的缩写小结
首日病程
拟诊讨论-诊断鉴别诊断
日常病程-月总结、转科记录、上级大夫查
房记录、转科记录、会诊记录…
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如何采集儿科病历（1）
方法：边询问、边记录、边观察、耐心、细心、 结合查体综合判断做评估
询问对象：患儿、法定监护人或病情知情人 询问内容： 一般项目（姓名、性别、年龄、出
生年月、种族、病历陈述者、家长姓名、 年龄、职业、身份证号、联系方式） 就诊原因（主诉：主要症状、起病时间）
围绕疾病的相关问题（现病史、个人史、既
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如 何 采 集 儿 科 病 历（5）
既往史：此前健康状况、患过何种疾病、时间、 经过、转归、频率，曾患肾炎、过敏性紫癜、 反复发作性血尿则有助于肾疾病的鉴别诊断
过敏史：药物、食物、气候、环境等
家族史：双亲健康状况、家族及遗传病史、是 否近亲婚配、同胞及家系中的相关病史；有助 诊断：遗传性肾炎、糖尿病、强直性脊柱炎
儿科病历书写(修改稿)
书写病历的重要性
医疗实践的客观记录，书写有严格的要求 书写病历是医生的责任和基本功 病历反应内容（1.疾病方面：疾病过程、相关 因素、 诊疗经过；2.书写者：人品、能力、学 识；3.整体上：医疗质量、学术及管理水平） 临床资料的积累，诊断的依据，具科研价值 病历具有法律效力，不得擅自涂改
2020/11/14
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病历书写的基本内容
采集病历（了解发病全过程、抓重点） 填写首页（每项必填、有据可查） 体检描述（客观、全面、系统） 相关信息的综合分析（病例摘要、拟诊 讨论） 决定诊疗策略（医嘱-诊治方案） 完善相应法规记录（病情通知书、特殊 检验、用药同意书及相关协议签字书）
2020/11/14
往史、家族史、社会史 ）
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如 何 采 集 儿 科 病 历（2）
现病史：症状起始的时间、发展的过程、出现 的先后次序、程度、可能的相关因素、伴 随的情况（精神状态、体力、食欲、睡眠、 大小便）、就医过程（诊疗情况、检验结 果、疗效）
要求：主次分明、条理清楚、语言简练、客观 描述疾病演变过程，注意追问相关的阴性 资料
医嘱种类：长期—不需每日变更的内容； 临 时—即刻执行的一（或数）次性治疗
医嘱内容：（？疾病）护理；（？）级别；病 情（危？重？）；相关处置（隔离、陪住、呼 吸机、氧疗、内置管、卧床等）；饮食（性质、 量、次）；药物治疗（剂量、途径、时间；按 主、次排列）
签全名（医嘱人、执行人及时间）
及时了解医嘱的可行性和执行情况