儿科病历书写
儿科病历书写规范 ppt课件

病史采集技巧
1.首先必须热情、礼貌,举止和衣着端庄得体。 2.对患者及其家长应尊敬、同情和理解。 3.真正喜爱儿童、仔细的观察者和耐心的倾听者。 1.4.以“开放式提问” 开始问诊。例如:请问
你孩子哪儿不舒服?
病史采集技巧
5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的 整个过程切忌轻易打断患儿或家长的陈述 , 引起他们的不信任甚至反感。
4.生活习惯 起卧时间,活动、睡眠及大小便情况。
发育运动口诀
1
一看二听三抬头
2
四仰五抓六会坐
3走两岁跳
家族史
1.父母年龄、职业及健康情况,是否近亲婚配,母亲 妊娠、生育次数,有无流产、死胎、早产、多胎及新生 儿溶血症分娩史等。 2.如有兄弟姐妹,按顺序问明各人年龄及健康情况; 如死亡则记明死因。各家庭成员有无传染性、家族性疾 病或有关遗传性病史。 3.家庭环境 家庭卫生情况,人口是否拥挤,患儿由 何人照管,必要时需询问家庭经济情况、居住条件、环 境。
2、一般情况 : 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、 对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、 有无脑性尖叫等。
3、头部 : 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关 闭否、大小、平坦、凹陷或隆起,有无搏动。头皮有无皮脂溢出。 口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑 及腮腺管口情况,牙齿数目,有无龋病,牙龈和扁桃体情况。
11、治愈:指疾病经治疗后,疾病症状消失,功能完全恢复。当 疾病症状消失,但功能受到严重损伤者,只计为好转。 12、好转:指疾病经治疗后,疾病症状减轻,功能有所恢复。 13、未愈:指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。 14、死亡:指住院病人的死亡,包括未办理住院手续而实际上已 收 入院的死亡者。 15、其他:包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因 其他 原因而离院的病人。
新生儿科大病历范文

新生儿科大病历范文[日期] [病历号]主诉:新生儿出生1天,体重轻。
现病史:患儿为男性,现年龄1天。
产程为顺产,孕期未见异常。
新生儿出生时体重为2.5千克。
产后喂养情况良好,大便规律。
父母皆无相关遗传病史。
既往史:孕期并无特殊疾病史。
家族史:家族中无相关遗传病史。
个人史:无特殊情况。
体格检查:一般情况:患儿清醒,表情平和,自发活动,无明显烦躁。
体格发育:体格发育正常,各部位外形正常,无畸形等明显异常。
皮肤及皮肤附件:皮肤光滑无明显异常,毛发分布正常。
头部及颈部:无异常。
眼:无明显异常,瞳孔对称,反应灵敏。
耳:外形正常,对声音有听觉反应。
鼻:通气良好,无明显异常。
口腔:口腔黏膜粉红,舌唇无明显异常。
颈部:无肿物,甲状腺无异常。
其他系统未见明显异常。
初步诊断:新生儿低体重治疗计划:1.保持室内温度适宜,避免受凉。
2.给予均衡营养,增加体重。
3.定期复查体重,观察发育情况。
诊疗经过:患儿入院后,按照治疗计划进行管理。
家属积极配合,定期带患儿复查,体重逐渐增加,发育状况良好。
病情观察:患儿体重逐渐增加,发育正常。
并发症及处理:无并发症。
出院指导:1.保持室内温度适宜,避免受凉。
2.定期带患儿复查体重,及时咨询医生。
3.合理饮食,均衡营养。
随访计划:每月复查一次,观察患儿体重和发育情况。
医生签名:。
儿科完整病历模板

儿科完整病历模板
患儿姓名:性别:年龄:岁住院号:
主诉,患儿因(主诉症状)入院。
病史回顾,患儿(年龄)前出现(症状),病情逐渐加重,伴有(其他症状),家长给予(治疗措施),效果不佳,遂来我院就诊。
个人史,患儿出生情况良好,母孕期无特殊不适,母乳喂养至(年龄),生长发育情况良好。
家族史,患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查,患儿神志清楚,面色苍白,呼吸平稳,心率(次/分),体温(℃),血压(mmHg),皮肤黏膜无黄染,无皮疹出血点,全身无浮肿,淋巴结未触及肿大,心肺腹查体未见异常。
辅助检查,患儿入院后完成了(相关检查),结果显示(检查结果),提示(诊断依据)。
初步诊断,患儿经过详细检查,初步诊断为(初步诊断),并与家长进行了沟通,家长配合。
治疗方案,患儿入院后给予了(治疗方案),患儿病情好转,(治疗效果),未出现不良反应。
注意事项,患儿家长配合治疗,注意(注意事项),并做好出院指导工作。
出院情况,患儿病情稳定,无发热,无腹泻,饮食、睡眠、大小便正常,患儿及家长配合出院,遵医嘱定期复查。
医生签名,日期,年月日。
以上为患儿(姓名)的病历记录,如有不适或疑问,请及时联系医护人员。
儿科书写全病历份数及病历质量

儿科书写全病历份数及病历质量病历是记录患者疾病过程和诊治情况的文书,也是医生管理患者、提供医疗服务的基础。
在儿科领域,书写全病历份数及病历质量尤为重要,因为儿童患者无法自己表达症状和健康情况,需要家长协助提供信息。
下面将就儿科病历的内容和书写要求进行详细介绍。
儿科病历的内容通常可分为以下几个部分:主述、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗计划和随访等。
每个部分都需要有清晰、准确、完整的记录。
首先,主述部分应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、来院诊断或主要症状、入院日期等基本信息,这些信息是对患者基本情况的描述,有助于医生了解患者病情背景。
其次,现病史是患者目前疾病的详细描述,包括起病时间、病因、症状和体征等,这部分的记录应详细、全面、概括性强。
再次,既往史的记录主要包括过去病史、手术史、药物过敏史和疫苗接种情况等,这对医生判断和治疗患者病情都有重要意义。
接着,个人史主要包括生活习惯、饮食情况、睡眠情况等,这些信息对于病情和诊断也有一定影响。
家族史部分记录了患者近亲属中是否有类似症状或相同疾病的情况,有助于医生判断遗传因素对病情的影响。
体格检查是儿科病历中非常重要的一部分,医生需要全面检查儿童的生理状况,包括身高、体重、头围、心肺听诊、腹部触诊、皮肤状况等。
这些检查结果对于医生判断病情、制定治疗计划至关重要。
此外,辅助检查结果也需要记录,例如血常规、尿常规、X射线、超声等检查结果。
这些结果有助于医生进一步了解儿童患者的病情和诊断。
对于病历质量的要求,首先是要书写清晰、工整、规范。
医生的文书要具有辨识度,能够让读者迅速了解病历内容。
其次,要准确、完整地记录患者信息和病情变化,包括各项检查结果、用药情况和治疗方案等。
准确的病历记录有利于医生与患者、医患之间的沟通,也有助于医生之间的交流和病例讨论。
再次,病历应具有逻辑性和连贯性,内容之间要有合理的联系和流程,不应有遗漏或不相关的信息。
儿科体格检查病历书写范文

儿科体格检查病历书写范文儿科体格检查病历书写应当详细、准确,涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。
以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例,具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同:就诊日期:[日期]患儿姓名:[姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]主诉:[主诉内容]一、现病史:患儿[姓名],[年龄]岁,主要症状为[主诉内容]。
症状发生于[症状出现时间],病程[病程时长]。
伴随症状包括[伴随症状]。
二、既往史:1.出生史:•足月/早产:[足月/早产]•体重:[出生体重]•分娩方式:[分娩方式]2.生长发育史:•头围、身高、体重等生长参数:[生长参数]3.喂养史:•母乳/奶粉:[母乳/奶粉]•吃奶情况:[吃奶情况]三、家族史:患儿家族中是否有类似症状或相关疾病,有无遗传史等。
四、体格检查:1.一般状况:•神志:[神志状态]•精神状态:[精神状态]•吸气/呼气:[呼吸状态]2.生命体征:•体温:[体温]•心率:[心率]•呼吸频率:[呼吸频率]•血压:[血压]3.头颅:•头围:[头围]•颅缝状态:[颅缝状态]•头皮:[头皮检查]4.眼部:•眼球运动:[眼球运动状态]•瞳孔:[瞳孔状态]5.耳鼻喉:•外耳:[外耳检查]•鼻孔通畅:[鼻孔通畅情况]•咽喉:[咽喉检查]6.口腔:•牙齿:[牙齿状态]•口腔黏膜:[口腔黏膜状态]7.心肺听诊:•心音:[心音状态]•肺音:[肺音状态]8.腹部:•腹部包块:[腹部包块情况]•腹部压痛:[腹部压痛情况]9.四肢:•活动度:[四肢活动度]•关节:[关节状态]五、实验室检查:患儿进行了[实验室检查项目],结果如下:[实验室检查结果]。
六、诊断与治疗建议:根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果,初步诊断为[初步诊断]。
建议[治疗建议],并计划随访。
七、注意事项:[需要注意的事项,如用药、饮食、活动等建议]以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例,实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。
病案书写要点-儿科病历

第十六节儿科病历一、儿科病历书写要求(一)病史病史询问内容已详见一般病历,但须注意下列儿科特殊要求:个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外,其他年龄小儿可酌简。
1.胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否;生产情况;出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹,吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况,有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2.喂养史人乳或人工喂养(乳类、乳方内容);是否定时喂哺;有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳,现在饮食情况,有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3.发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走;出牙时间;何时会叫爸爸、妈妈及说单句;家庭及学校生活能否适应;学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4.生活习惯起卧时间,活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病:麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等,记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2.过敏史药物(青霉素、链霉素等)、食物(乳类、鱼、蛋等)或其他过敏史其主要表现。
3.预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1.父母年龄、职业及健康情况,是否近亲婚配,儿母生育次数,有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2.如有兄弟姐妹,按顺序问明各人年龄及健康情况;如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3.家庭环境家庭卫生情况,人口是否拥挤,患儿由何人照管。
(二)体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握,原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部,其他非急需的检查及操作,可待患儿稍熟悉后进行。
儿科住院病历书写模板范文

儿科住院病历书写模板范文孩子的住院病历书写模板范文如下:
病历号:[填写病历号]
姓名:[填写孩子姓名] 年龄:[填写孩子年龄] 岁性别:[填写孩子性别]
入院日期:[填写入院日期] 出院日期:[填写出院日期]
主诉:
[填写主诉,即孩子此次入院的主要症状,如发热、咳嗽、呕吐等]
病史:
[填写孩子的病史,包括以往疾病史、过敏史、手术史等]
体格检查:
[填写孩子的体格检查结果,包括体温、心率、呼吸等指标,检查到的异常情况应详细描述]
实验室检查:
[填写孩子进行的实验室检查项目及结果,如血常规、尿常规、血生化等]
影像学检查:
[填写孩子进行的影像学检查项目及结果,如X光、B超等]
诊断:
[填写医生给出的孩子的诊断,尽可能详细描述病情]
治疗:
[填写孩子在住院期间接受的治疗措施,包括用药情况、手术及其他治疗操作]病程记录:
[按照日期记录孩子在住院期间的病情变化,包括体温、症状、生命体征等]出院小结:
[对孩子的病情进行总结,包括治疗效果、建议及注意事项]
以上是对孩子住院期间病历的简要描述,希望对您有所帮助。
请注意,本文仅为模板范文,具体病情还需根据医生的诊断和治疗方案进行具体填写。
如有任何疑问,请及时与医生沟通。
祝您的孩子早日康复!。
儿科门诊病历书写范文

儿科门诊病历书写范文患者基本信息:姓名:小明性别:男年龄:6岁主诉:发热、咳嗽、咳痰3天现病史:患儿3天前出现发热,伴有咳嗽、咳痰,体温最高达39.5℃,伴有食欲不振、精神萎靡、活动减少,家长予以退热药物治疗,但症状未见明显好转。
未就诊于其他医疗机构。
既往史:否认药物过敏史,否认慢性病史。
个人史:否认接触传染病史,否认外伤史。
家族史:否认遗传病史。
体格检查:一般情况:患儿神志欠佳,表情淡漠,精神状态差,食欲不振,肢体乏力,步态不稳。
体温:38.8℃呼吸系统:呼吸频率25次/分,双肺呼吸音粗糙,可闻及明显的干啰音,咳嗽频繁,咳痰量较多,痰为黄色粘稠痰。
心血管系统:心率100次/分,心律齐,未闻及明显杂音。
其他系统:未见明显异常。
初步诊断:小儿肺炎处理意见:1. 综合分析患儿的临床表现及体格检查结果,考虑为小儿肺炎,需进一步明确病原学诊断。
2. 给予抗生素治疗,建议住院观察。
3. 对症支持治疗,包括退热、止咳、祛痰等。
4. 加强营养,多饮水,保持充足休息。
5. 家长需密切观察患儿病情变化,如出现呼吸困难、发绀等紧急情况,及时就医。
6. 患儿出院后需定期复查,遵医嘱规范治疗,加强康复护理。
以上为小明患儿的病历记录,根据患儿的临床表现及体格检查结果,初步诊断为小儿肺炎。
对于这种情况,我们建议患儿住院观察,并给予抗生素治疗,同时进行对症支持治疗,如退热、止咳、祛痰等。
同时,患儿的家长也需要密切观察患儿的病情变化,如出现呼吸困难、发绀等紧急情况,要及时就医。
出院后,患儿还需要定期复查,遵医嘱规范治疗,加强康复护理。
希望患儿早日康复。
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6、检查顺序要灵活,对小儿刺激性大的检 查要后查,如口腔、咽、耳部。
7、小儿生理常数随年龄而有变化,故不能 用成人的生理常数来分析。
8、注意保护性医疗原则:检查时动作要轻 柔、迅速,手、器械要温暖,暴露范围 不要太大,暴露时间不要太长,尽量当 着患儿不谈病情。
正常小儿体温 腋表:36-37℃
肛表:36.5-37.5℃
2) 脉搏、呼吸:在小儿安静时测量,小儿年龄
愈小,呼吸脉搏愈快。
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各年龄小儿呼吸、脉搏次数
年龄
呼吸
脉搏
呼吸:脉搏
新生儿 40-45
120-140
1:3
<1岁
30-40
110-130
1:3-4
2-3岁
25-30
100-120
1:3-4
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5.头部:
1)头颅:大小、形状、有无畸形、毛发颜色、 光泽、多少。小婴儿检查囟门是否闭合,未 闭合检查其大小,注意紧张度,有无枕秃,头 围大小。
2)眼:眼睑、眼裂、结膜、巩膜、瞳孔大小 对光反射、眼球运动,角膜有无干燥。 3)耳:耳廓有无畸形,外耳道有无分泌物, 乳突处有无红肿压痛,提拉耳壳时是否啼哭。
肤色泽、对周围环境的反应,
眼神是否灵活、活动能力、语音。
3、皮肤及皮下组织:Fra bibliotek望诊:尽可能在明亮的自然光线下望诊,观
察皮肤粘膜有无苍白、黄染、 紫绀、
瘀点、皮疹、脱屑、色素沉着。
触诊:皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及充实度。
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4、淋巴结: 检查全身浅表淋巴结有无肿大,注意
其部位、数目、大小、质地、活动度、 有无粘连、压痛。 正常小儿在颈、腋窝、腹股沟等处可 触及单个、质软淋巴结、不超过黄豆大 小、活动、无粘连、无压痛。
5)自发病以来总情况:包括饮食、食欲、精神状 态、睡眠、大小便。
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儿科病史要注意以下特点:
A.起病时间往往不易问准确,尤其是起 病缓慢,症状不明显的,不易被家长发 现,而不能明确发病时间,需注意追问。
B.小儿常见的症状往往成组出现。一个 系统的疾病可有几个系统症状,询问时 应要分清主次,根据主诉先问清一个系 统症状,再问其它有关症状。
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儿科病历书写
二、普通病历书写格式及内容要求
1、 一般纪录:
姓名:
现住址:
性别:
入院日期:
年龄:(实足年龄, 记录日期:
新生儿注明天数) 病史陈述者及
民族:
可靠性:
籍贯:
家长姓名:
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儿科病历书写
2、主诉:就诊的主要症状及发病时间。 3、现病史:是病史中最重要的部分。记录要
全面、主次分明,重点突出,文字简洁,按照 时间的顺序,由远及近,与主诉相一致,依次 记录下列内容: 1)起病情况:发病时间、地点, 起病缓急及可 能的病因、诱因。 2)主要症状特点及演变情况:包括主要症状 出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这 些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变 的范围和性质很有帮助。
儿科病历书写
苏州大学附属儿童医院 虞景
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儿科病历书写
一、采取儿科病历的特点: 1、婴幼儿因年龄小,不能自述病史,年 长儿有时不能准确的反映病情,尤其是时 间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住 院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往 由家长或保育人员代述,医生要态度和蔼 ,语言温和,取得患儿合作、信任,才能 取得满意病史,并注意去伪存真。
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4、个人史:
1)出生史:包括胎次、孕月、产次、顺产 或剖腹产、接生方法、出生体重、有无生后窒 息史、窒息程度、Apgar评分情况,母孕期健 康情况。新生儿可记录于现病史中。
2)喂养史:尤其对有营养缺乏病或消化功能紊 乱者应详细询问。包括何种喂养(母乳、 人工、混合),何时添加辅食及辅食添加方法, 断奶时间,年长儿是否偏食、异食癖。
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3) 生长发育史:包括体格发育、智能发育、 语言发育。
4) 预防接种史:预防接种种类、时间、次数、 效果。
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5、 既往史:
1) 既往健康状况、患过哪些主要疾病 (各系统尤其是心脑肝肾疾病)、有无 与本次疾病相同或类似的疾病。 2) 急性传染病史、地方病、传染病接触史。 3) 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过 敏史(何时对何种药过敏、具体反应)。
4-7岁
20-25
80-100
1:4
8-14岁 18-20
70-90
1:4
注意:夜间安静睡眠时呼吸、脉搏稍慢。
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3)血压:一般7岁以上应测血压。 收缩压(mmHg)= 80+(年龄×2) 舒张压(mmHg)= 收缩压×2/3
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2、一般状态:发育、营养状况、体位、直立
或行走时姿势、面部表情、皮
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4)检查用具适合小儿的小听诊器,小压 舌板、测血压的袖带宽度为上臂长度 的1/2~2/3。 检查用具随时拿走,以防小儿玩耍时误 伤自己。 5) 注意隔离操作。
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各项检查方法:
一般测量:体温、呼吸、脉搏、血压、体重、 身(高)长、头围、胸围。
1) 体温的测量:口表、腋表、肛表。
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3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状:在主要症 状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于 判断疾病发生的部位、性质,而且是鉴别诊断的 依据。
4) 疾病的发展变化情况:包括疾病过程中主要症 状的变化和新症状的出现,检查结果及是否经过 治疗,按时间顺序写出,并注明药名、剂量、方 法、治疗的效果及有无不良反应。
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6. 家族史:
1) 家族成员尤其是直系亲属及密切接触 者的健康情况。 2) 有无家族性及遗传性疾病。 3) 父母是否近亲结婚,同胞健康情况 (死亡者问清死因及死亡年龄)。 4) 家庭经济情况、居住环境。
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三、体格检查:
1、小儿体格检查的特点: 1)设法取得患儿的合作。 2)检查时的体位可因年龄大小而不同。 3)检查时用具和手要温暖,手法轻柔, 动作快。
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2、询问病史尽量详细,尽量由家长主动 诉说。
3、婴幼儿病史中,应特别询问妊娠分娩 经过。 体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。
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4、小儿查体不合作,往往哭闹,所以要学 会“窃查窃听”,边逗、边问、边查体、 边观察病人,注意分散患儿注意力。