儿科病历书写要求
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儿科病历书写的要求
一般项目
• 年龄要记载患儿的实足年龄
• 一个月内写天数 • 半岁以内写几个月几天
• 半岁以上写几个月
• 一岁以上写几岁几个月
现病史
• 围绕主诉进行描述 • 起病的过程、可能的诱因或病因、主要症状的特点，主要伴随症状规 律、简单的治疗经过、一般情况、有鉴别诊断意义的阴性症状 • 注意儿童不同年龄，同一种疾病可能有不同的症状，同一种症状也有 可能有不同的疾病导致 • 儿童的病史大部分有家长代诉，要注意根据患儿年龄特点进行归纳 • 病史的采集、询问要详细，不要忽略细节问题
既往史
• • • • • • 既往疾病史 既往的健康史 急、慢性传染病史 药物及其他过敏史 创伤、手术史 血液制品使用史
个人史
• 3岁以内要注意询问出生史、喂养史、生长发育史、预防 接种史
家族史
• 家族成员及密切接触者的健康情况 • 有无家族性、遗传性、过敏性或急、慢性传染病史 • 父母年龄、职业、健康状况、是否嗜烟，是否近亲结婚， 如已去世应记录死因，家庭经济情况、居住环境 • 母亲各次分娩情况，孕期健康状况 • 同胞健康状况
体格检查
• 一般情况（5岁以上应测血压，5岁以下应根据病情亦应测 血压） • 皮肤、黏膜 • 浅表淋巴结 • 头部及其器官 • 颈部 • 胸部：胸廓和三凹征、心、肺，按视触叩听顺序记录 • 腹部 • 脊柱及四肢 • 肛门及外生殖器 • 神经系统
Fra Baidu bibliotek
新生儿病历书写要求
• 年龄在1小时内的记录到分钟，在24小时以内的记录到小 时，1天以后的写几天几小时 • 现病史：与本次疾病有关的个人史部分可在此描述 • 个人史：出生史、喂养史要详细记录 • 家族史：母亲的妊娠史做重点记录 • 体格检查
一般项目
• 年龄要记载患儿的实足年龄
• 一个月内写天数 • 半岁以内写几个月几天
• 半岁以上写几个月
• 一岁以上写几岁几个月
现病史
• 围绕主诉进行描述 • 起病的过程、可能的诱因或病因、主要症状的特点，主要伴随症状规 律、简单的治疗经过、一般情况、有鉴别诊断意义的阴性症状 • 注意儿童不同年龄，同一种疾病可能有不同的症状，同一种症状也有 可能有不同的疾病导致 • 儿童的病史大部分有家长代诉，要注意根据患儿年龄特点进行归纳 • 病史的采集、询问要详细，不要忽略细节问题
既往史
• • • • • • 既往疾病史 既往的健康史 急、慢性传染病史 药物及其他过敏史 创伤、手术史 血液制品使用史
个人史
• 3岁以内要注意询问出生史、喂养史、生长发育史、预防 接种史
家族史
• 家族成员及密切接触者的健康情况 • 有无家族性、遗传性、过敏性或急、慢性传染病史 • 父母年龄、职业、健康状况、是否嗜烟，是否近亲结婚， 如已去世应记录死因，家庭经济情况、居住环境 • 母亲各次分娩情况，孕期健康状况 • 同胞健康状况
体格检查
• 一般情况（5岁以上应测血压，5岁以下应根据病情亦应测 血压） • 皮肤、黏膜 • 浅表淋巴结 • 头部及其器官 • 颈部 • 胸部：胸廓和三凹征、心、肺，按视触叩听顺序记录 • 腹部 • 脊柱及四肢 • 肛门及外生殖器 • 神经系统
Fra Baidu bibliotek
新生儿病历书写要求
• 年龄在1小时内的记录到分钟，在24小时以内的记录到小 时，1天以后的写几天几小时 • 现病史：与本次疾病有关的个人史部分可在此描述 • 个人史：出生史、喂养史要详细记录 • 家族史：母亲的妊娠史做重点记录 • 体格检查