儿科病历书写要求
儿科学儿 科 病 历 书 写
辅助检查
门诊及院外重要辅助检查（包括日期、医疗机构、 检查项目、结果、特检号）
2014.3.22（本院）血常规 WBC 7.0×109／L，N 74.9%， M 2.3%，L 21.5%，HGB 128g/L，PLT 160×109／L； CRP 10.1mg/L； 2014.3.25 （本院）胸片（片号247839）：符合支气管肺炎改变；
出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否 足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤， Apgar评分等。新生儿和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全 或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。
喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食 及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾 病的小儿尤为重要。
一般内容
武汉市普爱医院 武汉市骨科医院
儿内科住院志（一）
科别
病区
床号
住院病历号
。
姓名
性别
年龄 岁 月 天 民族
出生地
出生日期
父亲姓名
工作单位及电话
母亲姓名
工作单位及电话
家庭住址及电话
入院时间
病史陈述者（姓名）
与患者关系
。
主诉
主要症状及持续时间或医疗保健需求。 文字力求简明扼要，一般不超过20个字。 按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个 描述时间尽量明确，避免用“数天”这种含糊不
检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所 用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细， 又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉； 对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。
2023版儿科病历书写质量评价标准A3版
2023版儿科病历书写质量评价标准A3版介绍该文档旨在制定2023版儿科病历书写质量评价标准。
通过统一规范和评估儿科病历的书写质量，提高医疗记录的准确性和可读性，确保医疗服务的质量和安全。
目标评价儿科病历书写质量的标准应具备以下特点：1.简洁明了：病历内容应简明扼要，避免冗长和繁琐的描述。
2.准确无误：病历应准确记录患儿的病史、体征和诊断信息，避免错误和疏漏。
3.完整一致：病历应包含必要的组成部分，如主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等，并且应保持逻辑连贯和一致性。
4.规范统一：病历书写应符合相关的法规、规范和医疗实践准则，避免个人偏好和主观判断。
5.可读易懂：病历应使用清晰的表达和术语，避免使用模糊或不易理解的文字和缩写。
6.保密安全：病历应严格保护患者的隐私和个人信息安全。
评价标准以下是2023版儿科病历书写质量的评价标准：病历格式- 病历应以A3版纸为基准，并按照以下布局设置：- 页眉：包含医疗机构名称、科室名称、患者信息、病历编号等。
- 主诉：简洁明了地记录患儿就诊目的和主要症状。
- 现病史：详细描述患儿当前的病情、症状和持续时间。
- 体格检查：记录患儿的体温、心率、呼吸、血压等体征信息。
- 辅助检查：列出和描述患儿进行的实验室检查、影像学检查等。
- 诊断与治疗计划：明确患儿的诊断和相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。
- 病程记录：记录患儿的治疗进展、观察结果和治疗效果。
- 出院记录：如适用，记录患儿的出院情况和建议。
- 病历页脚：包含医生签名、日期和时间等。
文字表达- 病历应使用清晰、准确和专业的语言表达，避免使用口语化、模糊或不易理解的词语和句子。
- 冗长或重复的表达应精简，尽可能使用简明扼要的句子和段落。
- 使用合适的缩写和术语，并在病历中提供相应的解释或词汇表。
符合法规和规范- 病历应符合相关的法规、规范和医疗实践准则，如《医疗纪录管理办法》等。
- 避免个人偏好和主观判断的影响，客观准确地记录患儿的病情、诊断和治疗信息。
儿科生长发育,保健,病历书写
各年龄小儿心界
左界 左乳线外1-2 cm
左乳线外1 cm
左乳线上或乳线内0.5-1cm 左乳线内0.5-1 cm
右界 沿右胸骨旁线 右胸骨旁线与右胸骨线之
间
接近右胸骨线 右胸骨线
三、体格检查：
8、腹部：
• 望诊：外形、有无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕动波。 新生儿 注意查脐部检查
• 触诊：有无肌紧张、压痛、反跳痛、包块、波动感、肝脾情况。 • 叩诊：移动性浊音、肺肝浊音界是否存在。 • 听诊：肠鸣音，有无振水音。 • 正常婴幼儿肝可在肋缘下触及1-2厘米，柔软，无压痛，6-7岁
6.、家族史：
• 直系亲属及密切接触者的健康情况。有无家族性及遗传性疾病。父母是否近亲结婚，同胞健 康情。（死亡者问清死因及死亡年龄）。家庭经济情况、居住环境。
三、体格检查：
1、一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、 身(高)长、头围、胸围。
• 1) 体温的测量：正常小儿体温 ；腋表：36-37℃ 口表，37 ℃ ；肛表：36.5-37.5℃
• 运动发育为由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。出生后运动发育的规律是：先抬 头（2个月）、后抬胸，再会坐（6个月）、7月翻身、8月爬；9月站、123岁走跳跑。
(四)、生长发育的个体差异
• 受遗传、环境的影响，存在着相当大的个体差异
二、体格生常用指标
（体重，身高，头围，胸围，上臂围，骨骼发育，牙齿发育）
后不应触及。婴儿期偶可触及脾脏边缘，1 以后脾脏不能触及。
三、体格检查：
9、脊柱、四肢：
• * 脊柱有无畸形、侧弯、后凸、脑脊膜膨出。活动度如何。 • * 四肢关节有无畸形、肢端肥大、肌肉萎缩、 • 佝偻病体征、关节有无红肿以及活动度情况。
儿科完整病历
儿科完整病历————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:儿科完整病历一、儿科完全病历的内容二、与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。
体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。
[一般资料]姓名、性别、年龄(5天；4月;1岁2个月)、籍贯(省、市、县）、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。
入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性.ﻫ[主诉]就诊的主要原因和发病时间。
(20个字以内)[现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。
主要包括：1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
ﻫ２、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。
对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。
ﻫ3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
ﻫ4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。
应重点扼要地加以记录。
特殊药物5、患儿病后(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。
ﻫ的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
ﻫ［既往史]1．既往健康情况:一向健康还是多病。
既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。
诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。
儿科病历要求
儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
12儿科病历书写要求
④不可用检查结果代替主诉 误：发现右肺阴影3天。
⑤且忌冗长，20字以内为宜 误：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨
折，双下肢不能活动1天。 可改为：
车压伤下肢活动障碍1天。
3、现病史
①现病史书写六大内容
起病情况 准确记载发病时间和发病的可能原因。
症状特点 按先后描述主要症状的部位、性质和程度。
分娩、美容）
处方书写
一、处方的格式 1、一般项目
姓名、性别、年龄、日期、科别、诊断 2、药物名称＋剂型 规格ⅹ数量
用法：1次量 1日用药次数 用药途径 3、医师签名：
无处方权医师应在斜杠后签名： /李白
例：硫酸庆大霉素注射液 4万单位ⅹ4支
用法：2万单位 2次/日 肌注
二、药物的单位 1、药品剂量及数量一律使用阿拉伯数码书写。 2、固体以克为单位：克（g）、毫克（mg)、
书写标题“处理：”，写于病历纸的
左
半部，分行列举处理意见。
1.1.7 署名
于病历纸的右下部签名。
1.2 复诊病历 1.2.1 因同一疾病再次或多次就诊为复诊。 1.2.2 单列一行，书写就诊日期。 1.2.3 病史只写上次诊治后的情况，如病情 变化、治疗效果、检验检查结果。
重点记录新出现的症状及原因。
是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师 的基本功。 ①一般查体包括的内容
一般测量 体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身长 一般情况 发育、营养、体位、面色、表情、神志、 步态、语言情况、精神状态，对检查是否合作。
皮肤与粘膜 色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。
淋巴结 全身表浅淋巴结有无肿大。
头部 头颅形状，有无畸形、压痛、颅骨软化；
个人史.doc
儿科病例书写规范
儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。
体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。
[一般资料] 姓名、年龄(5天；4月；1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。
入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性．[主诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。
(20个字以内)[现病史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。
主要包括：1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。
对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。
应重点扼要地加以记录。
特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既往史]既往健康情况：一向健康还是多病。
既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。
诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。
记录药物过敏史，外伤手术史，最近有无传染病接触史，预防接种史。
[个人史]1、生产史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。
儿科病历书写要求
实用文档
既往史
• 既往疾病史 • 既往的健康史 • 急、慢性传染病史 • 药物及其他过敏史 • 创伤、手术史 • 血液制品使用史
实用文档
个人史
• 3岁以内要注意询问出生史、喂养史、生长发育史、预防 接种史
儿科病历书写的要求
实用文档
一般项目
• 年龄要记载患儿的实足年龄 • 一个月内写天数 • 半岁以内写几个月几天 • 半岁以上写几个月 • 一岁以上写几岁几个月
实用文档现病史• 绕主诉进行描述 • 起病的过程、可能的诱因或病因、主要症状的特点，主要伴随症状规
律、简单的治疗经过、一般情况、有鉴别诊断意义的阴性症状 • 注意儿童不同年龄，同一种疾病可能有不同的症状，同一种症状也有
实用文档
家族史
• 家族成员及密切接触者的健康情况 • 有无家族性、遗传性、过敏性或急、慢性传染病史 • 父母年龄、职业、健康状况、是否嗜烟，是否近亲结婚，
如已去世应记录死因，家庭经济情况、居住环境 • 母亲各次分娩情况，孕期健康状况 • 同胞健康状况
实用文档
体格检查
• 一般情况（5岁以上应测血压，5岁以下应根据病情亦应测 血压）
• 皮肤、黏膜 • 浅表淋巴结 • 头部及其器官 • 颈部 • 胸部：胸廓和三凹征、心、肺，按视触叩听顺序记录 • 腹部 • 脊柱及四肢 • 肛门及外生殖器 • 神经系统
实用文档
新生儿病历书写要求
• 年龄在1小时内的记录到分钟，在24小时以内的记录到小 时，1天以后的写几天几小时
• 现病史：与本次疾病有关的个人史部分可在此描述 • 个人史：出生史、喂养史要详细记录 • 家族史：母亲的妊娠史做重点记录 • 体格检查
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既往史
• • • • • • 既往疾病史 既往的健康史 急、慢性传染病史 药物及其他过敏史 创伤、手术史 血液制品使用史
个人史
• 3岁以内要注意询问出生史、喂养史、生长发育史、预防 接种史
家族史Байду номын сангаас
• 家族成员及密切接触者的健康情况 • 有无家族性、遗传性、过敏性或急、慢性传染病史 • 父母年龄、职业、健康状况、是否嗜烟，是否近亲结婚， 如已去世应记录死因，家庭经济情况、居住环境 • 母亲各次分娩情况，孕期健康状况 • 同胞健康状况
儿科病历书写的要求
一般项目
• 年龄要记载患儿的实足年龄
• 一个月内写天数 • 半岁以内写几个月几天
• 半岁以上写几个月
• 一岁以上写几岁几个月
现病史
• 围绕主诉进行描述 • 起病的过程、可能的诱因或病因、主要症状的特点，主要伴随症状规 律、简单的治疗经过、一般情况、有鉴别诊断意义的阴性症状 • 注意儿童不同年龄，同一种疾病可能有不同的症状，同一种症状也有 可能有不同的疾病导致 • 儿童的病史大部分有家长代诉，要注意根据患儿年龄特点进行归纳 • 病史的采集、询问要详细，不要忽略细节问题
体格检查
• 一般情况（5岁以上应测血压，5岁以下应根据病情亦应测 血压） • 皮肤、黏膜 • 浅表淋巴结 • 头部及其器官 • 颈部 • 胸部：胸廓和三凹征、心、肺，按视触叩听顺序记录 • 腹部 • 脊柱及四肢 • 肛门及外生殖器 • 神经系统
新生儿病历书写要求
• 年龄在1小时内的记录到分钟，在24小时以内的记录到小 时，1天以后的写几天几小时 • 现病史：与本次疾病有关的个人史部分可在此描述 • 个人史：出生史、喂养史要详细记录 • 家族史：母亲的妊娠史做重点记录 • 体格检查