儿科病历书写规范.ppt
儿科病历书写规范 ppt课件
病史采集技巧
1.首先必须热情、礼貌，举止和衣着端庄得体。 2.对患者及其家长应尊敬、同情和理解。 3.真正喜爱儿童、仔细的观察者和耐心的倾听者。 1.4.以“开放式提问” 开始问诊。例如：请问
你孩子哪儿不舒服？
病史采集技巧
5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的 整个过程切忌轻易打断患儿或家长的陈述 ， 引起他们的不信任甚至反感。
4．生活习惯 起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
发育运动口诀
1
一看二听三抬头
2
四仰五抓六会坐
3走两岁跳
家族史
1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，母亲 妊娠、生育次数，有无流产、死胎、早产、多胎及新生 儿溶血症分娩史等。 2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况； 如死亡则记明死因。各家庭成员有无传染性、家族性疾 病或有关遗传性病史。 3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由 何人照管，必要时需询问家庭经济情况、居住条件、环 境。
2、一般情况 ： 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、 对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、 有无脑性尖叫等。
3、头部 ： 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关 闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。 口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑 及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。
11、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当 疾病症状消失，但功能受到严重损伤者，只计为好转。 12、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 13、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 14、死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已 收 入院的死亡者。 15、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因 其他 原因而离院的病人。
儿科病历书写要求
既往史
• • • • • • 既往疾病史 既往的健康史 急、慢性传染病史 药物及其他过敏史 创伤、手术史 血液制品使用史
个人史
• 3岁以内要注意询问出生史、喂养史、生长发育史、预防 接种史
家族史Байду номын сангаас
• 家族成员及密切接触者的健康情况 • 有无家族性、遗传性、过敏性或急、慢性传染病史 • 父母年龄、职业、健康状况、是否嗜烟，是否近亲结婚， 如已去世应记录死因，家庭经济情况、居住环境 • 母亲各次分娩情况，孕期健康状况 • 同胞健康状况
儿科病历书写的要求
一般项目
• 年龄要记载患儿的实足年龄
• 一个月内写天数 • 半岁以内写几个月几天
• 半岁以上写几个月
• 一岁以上写几岁几个月
现病史
• 围绕主诉进行描述 • 起病的过程、可能的诱因或病因、主要症状的特点，主要伴随症状规 律、简单的治疗经过、一般情况、有鉴别诊断意义的阴性症状 • 注意儿童不同年龄，同一种疾病可能有不同的症状，同一种症状也有 可能有不同的疾病导致 • 儿童的病史大部分有家长代诉，要注意根据患儿年龄特点进行归纳 • 病史的采集、询问要详细，不要忽略细节问题
体格检查
• 一般情况（5岁以上应测血压，5岁以下应根据病情亦应测 血压） • 皮肤、黏膜 • 浅表淋巴结 • 头部及其器官 • 颈部 • 胸部：胸廓和三凹征、心、肺，按视触叩听顺序记录 • 腹部 • 脊柱及四肢 • 肛门及外生殖器 • 神经系统
新生儿病历书写要求
• 年龄在1小时内的记录到分钟，在24小时以内的记录到小 时，1天以后的写几天几小时 • 现病史：与本次疾病有关的个人史部分可在此描述 • 个人史：出生史、喂养史要详细记录 • 家族史：母亲的妊娠史做重点记录 • 体格检查
儿科病历书写要求及其规范
唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、 肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
舌：舌：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、 渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。
➢ 生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、 生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习 惯。青春期发育后加月经史。
无婚姻史
家族史
➢ 家庭成员及密切接触者的健康情况。
➢ 有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
➢ 父母年龄、职业，是否近亲结婚。
➢ 母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
➢ 同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因 及死亡年龄）。
儿科病历书写要求及其规范
概述
儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客 观、全面、系统的科学记载。它不但对 患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的 指导意义。而且是临床教学、科研、预 防工作必不可少的客观资料。同时也是 衡量医疗质量的重要标志并具有法律效 力。儿科病历书写是每个儿科医师必须 掌握的一项基本技能。
颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是 否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位 置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、 搏动、杂音、震颤、结节感)。
胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛； 有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶 状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外 翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否 受限。
体格检查的特点
一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次 /分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、 体重、身长，结合患儿病情需要可测量 头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、 中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病 容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模 糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和 面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是 否合作。
儿 内 科 病 历 书 写
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3
医生的素质
u 有法制观念、自律意识、社会责任感和 活动能力
u 责任—救死扶伤；以人为本；技术精湛 u 法制观念—遵纪守法（执业医师法、病
人知情权） u 自我保护意识—有对医疗纠纷、事故的
防范能力
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4
儿 科 病 历 的 内 容（1）
u 一切有关本患儿疾病的原始、当前记录
u 收集门诊记录、以往病历资料
u 必填项目：姓名、性别、年龄、诊断、申 请项目、标本、目的、病儿具体床号
u 标明特殊要求 u 签全名 u 跟踪申请单的去向，分析结果并归档 u 会诊记录单的填写
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再入院记录的书写
u 再入院记录—旧病复发或继续住院治疗（为第 2.3.4...次）在我院曾经有住院病历，本次疾病 与之关系不大者重写新病历（前次住院情况记 录于既往史中）
15Leabharlann 写好儿科拟诊记录u 内容：结合本病历特点，做诊断分析、 鉴别诊断及需要做的进一步诊察
u 格式：姓名、性别、年龄、主诉、入院 日（时）初步诊断的依据、鉴别诊 断和必要的进一步诊察计划、间隔 约两行空间、右下角填写主要、次 要诊断、签名（正楷、全名）
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开列医嘱单
u 医嘱种类：长期—不需每日变更的内容； 临 时—即刻执行的一（或数）次性治疗
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出院（死亡）记录的书写
u 要求：24H内完成
u 格式：姓名、性别、年龄、入院日期、诊断， 出院（死亡）日期、诊断，住院日、疾病转归
u 内容：入院时主诉、主要现病史、体检要点、 诊断依据、治疗经过及病情变化、恢复情况 （一般状况、体征、检验数据），出院时存在 的问题（症状、体征）、带药、注意事项，复 诊时间、地点、内容
儿科病历书写规范
儿科病历书写规范目的本文档旨在规范儿科医生书写病历的格式和内容，确保病历信息的准确性和一致性，提高医疗服务质量。
病历格式每份儿科病历应包括以下内容：1. 页眉- 包含患者姓名、性别、年龄和住院号（门急诊号）；- 包含就诊日期、病历编号和页码。
2. 主诉- 患者或患者家属的主观症状描述，应简明扼要地记录；- 如有多个主诉，应按时间顺序排列。
3. 现病史本次就诊前患者的病情发展过程，包括首次症状出现、病情变化等。
4. 既往史- 阐述患者过去的疾病史，包括儿童期一般健康状况、手术史、外伤史等；- 如有特殊过敏史或有家族遗传病史，也需详细记录。
5. 体格检查- 包括患者身高、体重、体温、呼吸频率、血压等常规体征；- 若有疑似异常体征或肢体畸形，需要详细描述。
6. 实验室及辅助检查- 记录患者的实验室检查结果，如血液、尿液、影像学检查等；- 需要注明检查名称、结果和参考范围。
7. 诊断- 根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，给出准确的诊断；- 如有辅助检查结果支持，也需注明。
8. 治疗计划- 根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物、手术、康复等；- 需说明用药剂量、疗程和预后。
9. 用药和处方- 记录给患者开具的药物处方，包括药品名称、规格、用法和用量。
10. 随访计划- 如有需要，制定患者的随访计划，包括复查时间和相关建议。
11. 注意事项- 在文末提醒患者或家属需注意的事项，如饮食、生活方式等。
写作建议- 使用简洁明了的语言，避免使用专业术语和复杂句式；- 充分记录患者的主诉和相关病情演变，以便医生进行准确诊断；- 对于实验室及辅助检查结果，及时备注异常情况和相关解释；- 遵循规范的病历模板，确保格式整洁清晰；- 书写过程中应尽量减少涂改，如需修改，应使用横线注销并签名确认。
文档更新- 本文档需遵循医院相关规定和法律法规进行定期更新和审查；- 在文档中注明最后一次更新的日期和操作人员。
以上为儿科病历书写规范，请根据实际情况执行。
儿科病历书写规范
病历书写规范各专科病历的书写要点1．过去史（1）与现病相同或类似的疾病（2）急性传染病史（3）药物及其他过敏史（4）创伤、手术史2．个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。
（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。
（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）3．家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。
（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。
（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。
4．体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。
（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。
儿科病例书写课件
5、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、 生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。
祖父母、外祖父母、父母年龄，职业及健康 状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住 环境，如已有成员去世，需写明何时去世， 死于何病，家中有无遗传性疾病，有无急、 慢性传染病(如肝炎、结核)，有无高血压、糖 尿病等具有遗传倾向的疾病，有无与患儿相 似疾病的患者。
2、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以 上患儿可重点询问。详细询问喂养方式，母 乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品 为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加辅 食的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询 问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）、 食欲情况。
3、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。 三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发 育史有密切关系应详细询问。体格发育：结 合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬 行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出 牙的数目及顺序。智力发育：结合年龄了解 何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已 入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相 互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情 况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检 查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有 无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特 殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时 间。
5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病 以来的神志、精神、胃纳、大小便、睡眠、 和体重的变化(未测体重者可用起病后是否 “长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属 现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病 史应从风湿热初次发作算起。
7、与现病史无关的疾病单目前仍存在或仍在 治疗的疾病需写在第三段
儿科病历书写
书写有助于提高医疗效率， 减少不必要的重复检查和
治疗。
保障患者权益：规范病历
书写有助于保障患者权益，
3
便于患者了解自己的病情
和治疗方案，以及维护自
己的合法权益。
保障患者权益
准确记录病情：确保医生对患者病情有全面
01
了解，为诊断和治疗提供依据
提高医疗质量：规范病历书写，减少医疗差
02
错，保障患者安全
及时更新
病历书写要及时，避免遗漏 重要信息
病历内容要准确，避免出现 错误或误导
病历书写要完整，包括诊断、 治疗、检查等各方面
病历书写要规范，符合相关 法律法规和行业规范要求
儿科病历书写的具体内容
基本信息
01
患者基本信息： 姓名、年龄、性 别、出生日期、
家庭住址等
02
主诉：患者就诊 时的主要症状和
心电图检查：了解患儿的 心脏状况，如心律失常、
心肌炎等
过敏原检查：了解患儿的 过敏原，如食物过敏、药
物过敏等
遗传学检查：了解患儿的 遗传状况，如遗传病等
其他检查：如内分泌检查、 免疫功能检查等，了解患
儿的其他身体状况。
诊断和治疗
诊断：详细记录患儿的症状、体征、病史等， 进行综合分析，得出初步诊断。
兴趣爱好等
避免在病历中记录 患者的疾病诊断、 治疗方案等敏感信
息
严格遵守医院和科 室的隐私保护规定， 确保病历资料的安
全存储和传输
遵循医学术语
01
使用医学术语描述 病情和诊断
02
避免使用模糊不清或 容易产生误解的词汇
03
遵循医学术语的规 范和标准
04
确保医学术语的准 确性和一致性