儿科病历――病历书写规范各专科病历的书写要点
儿科病历书写文稿演示
界。婴儿胸壁薄，应轻叩。
听诊：呼吸音增强、减弱或消失、管状
呼吸音、干湿性啰音并注意分布
范围、胸膜摩擦音。
儿科病历书写
◆注意：
① 婴幼儿胸壁薄，呼吸音较成人响，呼 气音能明显听到。 ② 小儿啼哭对听诊有影响，可趁哭后深 吸气时注意听诊。 ③ 注意听肺底、腋下、肩胛间区，因早 期肺炎易在这些部位听到湿啰音。
6. 颈部：
两侧是否对称，运动情况，颈静脉是否充 盈，颈动脉是否有异常搏动，有无颈抵抗，气 管位置，甲状腺大小。
儿科病历书写
7、 胸部：
1）胸廓：是否对称，有无畸形。 2）肺： 望诊：呼吸动度是否一致，呼吸频 率、节律、深度、有无呼吸 困难，有无胸廓畸形。
儿科病历书写
◆注意：
① 婴幼儿，尤其是早产儿，由于呼吸中枢调节
儿科病历书写
一 病历的定义: 病历是记载疾病发生、发展和转归的
医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临 床医生根据对病人调查研究，搜集到的资 料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病 历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技 巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。
儿科病历书写
二 病历书写的基本要求: 1、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹
、住院号、X线号、CT号等。 5、患儿入院24小时内完成病历，病历完成后
用正楷签署全名，不能用草书、外文，更 不能用姓替代全名。
儿科病历书写
6、病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、 伪 造，不准自造简体字或外文代号、白字， 一律用钢笔书写，禁用圆珠笔。
7、最好诊断要使用通用、确定名称，不可自造、 简写。
儿科病历书写
五 体格检查：
1、小儿体格检查的特点： 1) 设法取得患儿的合作。
2) 检查时的体位可因年龄大小而不同。
儿科书写全病历份数及病历质量
儿科书写全病历份数及病历质量病历是记录患者疾病过程和诊治情况的文书，也是医生管理患者、提供医疗服务的基础。
在儿科领域，书写全病历份数及病历质量尤为重要，因为儿童患者无法自己表达症状和健康情况，需要家长协助提供信息。
下面将就儿科病历的内容和书写要求进行详细介绍。
儿科病历的内容通常可分为以下几个部分：主述、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗计划和随访等。
每个部分都需要有清晰、准确、完整的记录。
首先，主述部分应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、来院诊断或主要症状、入院日期等基本信息，这些信息是对患者基本情况的描述，有助于医生了解患者病情背景。
其次，现病史是患者目前疾病的详细描述，包括起病时间、病因、症状和体征等，这部分的记录应详细、全面、概括性强。
再次，既往史的记录主要包括过去病史、手术史、药物过敏史和疫苗接种情况等，这对医生判断和治疗患者病情都有重要意义。
接着，个人史主要包括生活习惯、饮食情况、睡眠情况等，这些信息对于病情和诊断也有一定影响。
家族史部分记录了患者近亲属中是否有类似症状或相同疾病的情况，有助于医生判断遗传因素对病情的影响。
体格检查是儿科病历中非常重要的一部分，医生需要全面检查儿童的生理状况，包括身高、体重、头围、心肺听诊、腹部触诊、皮肤状况等。
这些检查结果对于医生判断病情、制定治疗计划至关重要。
此外，辅助检查结果也需要记录，例如血常规、尿常规、X射线、超声等检查结果。
这些结果有助于医生进一步了解儿童患者的病情和诊断。
对于病历质量的要求，首先是要书写清晰、工整、规范。
医生的文书要具有辨识度，能够让读者迅速了解病历内容。
其次，要准确、完整地记录患者信息和病情变化，包括各项检查结果、用药情况和治疗方案等。
准确的病历记录有利于医生与患者、医患之间的沟通，也有助于医生之间的交流和病例讨论。
再次，病历应具有逻辑性和连贯性，内容之间要有合理的联系和流程，不应有遗漏或不相关的信息。
儿科病历书写要求及其规范
唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、 肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
舌：舌：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、 渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。
➢ 生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、 生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习 惯。青春期发育后加月经史。
无婚姻史
家族史
➢ 家庭成员及密切接触者的健康情况。
➢ 有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
➢ 父母年龄、职业，是否近亲结婚。
➢ 母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
➢ 同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因 及死亡年龄）。
儿科病历书写要求及其规范
概述
儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客 观、全面、系统的科学记载。它不但对 患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的 指导意义。而且是临床教学、科研、预 防工作必不可少的客观资料。同时也是 衡量医疗质量的重要标志并具有法律效 力。儿科病历书写是每个儿科医师必须 掌握的一项基本技能。
颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是 否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位 置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、 搏动、杂音、震颤、结节感)。
胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛； 有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶 状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外 翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否 受限。
体格检查的特点
一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次 /分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、 体重、身长，结合患儿病情需要可测量 头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、 中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病 容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模 糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和 面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是 否合作。
各专科病历的书写大全要点
各专科病历的书写要点各专科病历的书写要点（一）专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
呼吸内科病历------------------------------------------------------------------------------1．现病史（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（4）咯血：量和颜色，持续时间。
（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。
’2．过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3．体格检查（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。
（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。
（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。
（5）有无肝脾肿大。
--------------------------------------------------------------------------------消化内科病历1．现病史（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。
儿科病历书写规范
儿科病历书写规范目的本文档旨在规范儿科医生书写病历的格式和内容，确保病历信息的准确性和一致性，提高医疗服务质量。
病历格式每份儿科病历应包括以下内容：1. 页眉- 包含患者姓名、性别、年龄和住院号（门急诊号）；- 包含就诊日期、病历编号和页码。
2. 主诉- 患者或患者家属的主观症状描述，应简明扼要地记录；- 如有多个主诉，应按时间顺序排列。
3. 现病史本次就诊前患者的病情发展过程，包括首次症状出现、病情变化等。
4. 既往史- 阐述患者过去的疾病史，包括儿童期一般健康状况、手术史、外伤史等；- 如有特殊过敏史或有家族遗传病史，也需详细记录。
5. 体格检查- 包括患者身高、体重、体温、呼吸频率、血压等常规体征；- 若有疑似异常体征或肢体畸形，需要详细描述。
6. 实验室及辅助检查- 记录患者的实验室检查结果，如血液、尿液、影像学检查等；- 需要注明检查名称、结果和参考范围。
7. 诊断- 根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，给出准确的诊断；- 如有辅助检查结果支持，也需注明。
8. 治疗计划- 根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物、手术、康复等；- 需说明用药剂量、疗程和预后。
9. 用药和处方- 记录给患者开具的药物处方，包括药品名称、规格、用法和用量。
10. 随访计划- 如有需要，制定患者的随访计划，包括复查时间和相关建议。
11. 注意事项- 在文末提醒患者或家属需注意的事项，如饮食、生活方式等。
写作建议- 使用简洁明了的语言，避免使用专业术语和复杂句式；- 充分记录患者的主诉和相关病情演变，以便医生进行准确诊断；- 对于实验室及辅助检查结果，及时备注异常情况和相关解释；- 遵循规范的病历模板，确保格式整洁清晰；- 书写过程中应尽量减少涂改，如需修改，应使用横线注销并签名确认。
文档更新- 本文档需遵循医院相关规定和法律法规进行定期更新和审查；- 在文档中注明最后一次更新的日期和操作人员。
以上为儿科病历书写规范，请根据实际情况执行。
儿科护理病历的格式与要求
儿科护理病历的格式与要求
（以段落形式书写，不要填表格）
一般资料
主诉
现病史
个人史（出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史，根据年龄大小书写具体内容，如3岁以内应详细）
既往史
家族史
日常活动情况
心理社会情况
身体评估：一般情况（生命体征等）；皮肤、淋巴、头颈部、胸部以及呼吸系统、循环系统、消化系统等各系统阳性以及阴性体征。
辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性实验室检查结果，注意标明检查日期、检查项目的名称、检查值以及是否↑或↓。
主要护理诊断：
拟实施的主要护理措施：
签名。
儿科病历书写规范
首次病程记录
➢诊断依据：能够支持疾病诊断的发病特点、 典型症状、主要体征、辅助检查。（应语言 简练，重点突出，特点鲜明，能够导出主要 诊断。不可照抄现病史）
首次病程记录
➢鉴别诊断：应写出需鉴别的疾病，要有鉴别 意义，不能只列举需鉴别疾病的特点，应结 合本病例的发病特点给与排除和确诊。鉴别 诊断应针对第一诊断进行。
现病史书写的注意事项
3 伴随症状：记录伴随症状，描述与主要症状的相互关系。 4 与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状。 5 发病以来的诊疗经过及结果：发病后到入院前，在院内院
外接受检查与治疗的详细经过及效果。（何时何处就诊 、作过何种检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量 及效果）。对患者提供的药名、诊断和手术名词需要用 “ ”标明，以示区别。
➢ 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 ➢ 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发
出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会 诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即 刻完成会诊记录
疑难病例讨论
➢ 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医 师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关 医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记 录
入院记录
➢应由住院医师在患者入院24小时内完成 ➢入院记录：是由经治医师通过问诊、查体、
辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳 分析书写而成的记录 ➢包括入院记录、再次或多次入院记录、24小 时内入出院记录、24小时内入院死亡记录
病程记录
➢ 病程记录是继住院记录之后，对患者病情变化和诊疗 过程所进行的连续性记录，记录内容要真实、记录时 间要及时。
儿科入院病历格式
体 格 检 查（按照顺序写）
T
P
R
儿科病历――病历书写规范各专科病历的书写要点
儿科病历――病历书写规范各专科病历的书写要点儿科病历――病历书写规范各专科病历的书写要点1.过去史（1）与现病相同或类似的疾病。
（2）急性传染病史。
（3）药物及其他过敏史。
（4）创伤、手术史。
2.个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。
（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。
（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）3.家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。
（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。
（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。
4.体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状?r，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。
（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
儿科病历――病历书写规范各专科病历的书写要
点
1.过去史
（1）与现病相同或类似的疾病。
（2）急性传染病史。
（3）药物及其他过敏史。
（4）创伤、手术史。
2.个人史
应从以下四个方面重点描述：
（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。
（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
）
（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。
（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）
3.家庭史
（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。
（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。
（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。
4.体格检查
（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状�r，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹
性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。
（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。
舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。
（3）胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。
心前区有无隆起，心界大小和位置（包括上界及左右缘。
心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。
心脏听诊。
（4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。
（5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。
（6）外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。
（7）四肢：有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。
（8）神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。