儿科完整病历书写
儿科住院病历书写范文
儿科住院病历书写范文病历。
姓名，小明性别，男年龄，5岁住院号，2022001。
主诉，发热、咳嗽、喉咙痛3天。
现病史，患儿3天前开始出现发热、咳嗽、喉咙痛症状，发热最高达到39.5℃，伴有食欲不振、精神不振。
家长自行给予退热药物治疗，但症状未见好转。
昨日患儿出现呼吸急促，咳嗽加重，家长带患儿来我院就诊。
既往史，患儿出生时体重2.9kg，母乳喂养至2岁半，后改为配方奶。
无过敏史、手术史、外伤史。
预防接种情况良好。
个人史，患儿平时精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便正常。
家族史，父母健康，无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志欠佳，全身皮肤苍白，呼吸急促，心率120次/分，呼吸率35次/分，体温38.8℃。
头颅对称，无异常，颈软，双肺可闻及湿啰音，心律齐，腹软，肝肋下未触及，双下肢无浮肿。
辅助检查，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%，C反应蛋白阳性。
胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶可见斑片状阴影。
诊断，1. 急性支气管肺炎；2. 发热。
治疗方案，1. 对症治疗，给予退热药物降温，保持水电解质平衡；2. 抗感染治疗，青霉素类抗生素联合喷托维林进行抗感染治疗；3. 营养支持，给予高蛋白、高热量流质饮食，维持水电解质平衡；4. 密切观察，监测患儿生命体征，及时发现并处理并发症。
随访计划，1. 患儿病情好转后，予以出院，家长需注意患儿饮食、起居和避免感染；2. 出院后1周复查，观察患儿病情变化。
医生签名，日期，2022年1月1日。
以上是小明患急性支气管肺炎住院期间的病历记录。
在住院期间，小明接受了抗感染治疗和对症治疗，病情逐渐好转。
出院后，家长需注意患儿的饮食和起居，避免感染，定期复查以观察病情变化。
希望小明能够尽快康复，健康成长。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。
病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。
个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。
家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。
初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。
治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。
注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。
出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。
医生签名，日期，年月日。
以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。
儿科体格检查病历书写范文
儿科体格检查病历书写范文儿科体格检查病历书写应当详细、准确，涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。
以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例，具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同：就诊日期：[日期]患儿姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[主诉内容]一、现病史：患儿[姓名]，[年龄]岁，主要症状为[主诉内容]。
症状发生于[症状出现时间]，病程[病程时长]。
伴随症状包括[伴随症状]。
二、既往史：1.出生史：•足月/早产：[足月/早产]•体重：[出生体重]•分娩方式：[分娩方式]2.生长发育史：•头围、身高、体重等生长参数：[生长参数]3.喂养史：•母乳/奶粉：[母乳/奶粉]•吃奶情况：[吃奶情况]三、家族史：患儿家族中是否有类似症状或相关疾病，有无遗传史等。
四、体格检查：1.一般状况：•神志：[神志状态]•精神状态：[精神状态]•吸气/呼气：[呼吸状态]2.生命体征：•体温：[体温]•心率：[心率]•呼吸频率：[呼吸频率]•血压：[血压]3.头颅：•头围：[头围]•颅缝状态：[颅缝状态]•头皮：[头皮检查]4.眼部：•眼球运动：[眼球运动状态]•瞳孔：[瞳孔状态]5.耳鼻喉：•外耳：[外耳检查]•鼻孔通畅：[鼻孔通畅情况]•咽喉：[咽喉检查]6.口腔：•牙齿：[牙齿状态]•口腔黏膜：[口腔黏膜状态]7.心肺听诊：•心音：[心音状态]•肺音：[肺音状态]8.腹部：•腹部包块：[腹部包块情况]•腹部压痛：[腹部压痛情况]9.四肢：•活动度：[四肢活动度]•关节：[关节状态]五、实验室检查：患儿进行了[实验室检查项目]，结果如下：[实验室检查结果]。
六、诊断与治疗建议：根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
建议[治疗建议]，并计划随访。
七、注意事项：[需要注意的事项，如用药、饮食、活动等建议]以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例，实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。
儿科住院病历书写模板范文
儿科住院病历书写模板范文孩子的住院病历书写模板范文如下：
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写孩子姓名] 年龄：[填写孩子年龄] 岁性别：[填写孩子性别]
入院日期：[填写入院日期] 出院日期：[填写出院日期]
主诉：
[填写主诉，即孩子此次入院的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐等]
病史：
[填写孩子的病史，包括以往疾病史、过敏史、手术史等]
体格检查：
[填写孩子的体格检查结果，包括体温、心率、呼吸等指标，检查到的异常情况应详细描述]
实验室检查：
[填写孩子进行的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、血生化等]
影像学检查：
[填写孩子进行的影像学检查项目及结果，如X光、B超等]
诊断：
[填写医生给出的孩子的诊断，尽可能详细描述病情]
治疗：
[填写孩子在住院期间接受的治疗措施，包括用药情况、手术及其他治疗操作]病程记录：
[按照日期记录孩子在住院期间的病情变化，包括体温、症状、生命体征等]出院小结：
[对孩子的病情进行总结，包括治疗效果、建议及注意事项]
以上是对孩子住院期间病历的简要描述，希望对您有所帮助。
请注意，本文仅为模板范文，具体病情还需根据医生的诊断和治疗方案进行具体填写。
如有任何疑问，请及时与医生沟通。
祝您的孩子早日康复！。
儿科病历书写模板范文
儿科病历书写模板范文儿科病历书写模板范文一、病人基本信息：姓名：张某某性别：男年龄：5岁家庭住址：XX市XX省XX区XX街道XX号就诊日期：2020年6月1日二、主诉：患儿家长反映，患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食。
三、现病史：患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食，温度最高可达39.3℃。
入院后，患儿持续发热，系病毒性感染，以观察治疗为主，抗病毒治疗，支持治疗。
四、既往史：患儿无重要病史，无过敏史，无手术史。
五、个人及家族史：患儿家族无重大病史。
六、体格检查：患儿体格检查：发热，脉搏120次/分，血压90/50mmHg，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大，肝脾触痛。
七、实验室检查：血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.25，血小板300×109/L。
八、诊断：病毒性感染，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大。
九、治疗：1.抗病毒治疗：抗病毒药物，如格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.支持治疗：维生素B1口服治疗，100mg,bid,po。
3.观察治疗：注意观察患儿的发热情况，每日体温监测，每天体温曲线。
十、医嘱：1.抗病毒：格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.维生素B1：100mg,bid,po。
3.持续监测体温，并根据检查结果调整治疗方案。
4.及时复诊，并加强儿童预防接种。
十一、随访：患儿随访后，症状逐渐好转，出现了体温正常，食欲增加，精神状态改善，抗病毒药物及维生素B1治疗继续，随访情况良好。
儿科病历书写范文
儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9：病史记录日期1991—1—6 9：4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：小明性别：男年龄：6岁主诉：发热、咳嗽、咳痰3天现病史：患儿3天前出现发热，伴有咳嗽、咳痰，体温最高达39.5℃，伴有食欲不振、精神萎靡、活动减少，家长予以退热药物治疗，但症状未见明显好转。
未就诊于其他医疗机构。
既往史：否认药物过敏史，否认慢性病史。
个人史：否认接触传染病史，否认外伤史。
家族史：否认遗传病史。
体格检查：一般情况：患儿神志欠佳，表情淡漠，精神状态差，食欲不振，肢体乏力，步态不稳。
体温：38.8℃呼吸系统：呼吸频率25次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的干啰音，咳嗽频繁，咳痰量较多，痰为黄色粘稠痰。
心血管系统：心率100次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
其他系统：未见明显异常。
初步诊断：小儿肺炎处理意见：1. 综合分析患儿的临床表现及体格检查结果，考虑为小儿肺炎，需进一步明确病原学诊断。
2. 给予抗生素治疗，建议住院观察。
3. 对症支持治疗，包括退热、止咳、祛痰等。
4. 加强营养，多饮水，保持充足休息。
5. 家长需密切观察患儿病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，及时就医。
6. 患儿出院后需定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
以上为小明患儿的病历记录，根据患儿的临床表现及体格检查结果，初步诊断为小儿肺炎。
对于这种情况，我们建议患儿住院观察，并给予抗生素治疗，同时进行对症支持治疗，如退热、止咳、祛痰等。
同时，患儿的家长也需要密切观察患儿的病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，要及时就医。
出院后，患儿还需要定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
希望患儿早日康复。
儿科大病历书写
儿科大病历书写姓名：___，性别：男，年龄：1岁，住址：XX市XX区XX路XX号，入院日期：XX年XX月XX日XX时XX分。
患儿主诉呕吐3天，腹泻2天。
患儿3天前在家中无明显诱因下出现呕吐，10余次每天，程度重，量较多，呕吐物初为胃内容物，后黄色水样物，无咖啡样呕吐物，无喷射性呕吐，无嗜睡，无发热，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腹泻便秘，无四肢抽搐，无水肿。
曾于当地医院就诊，诊断为“肠胃炎”，予输液治疗后症状好转，患儿呕吐停止。
2天前患儿出现腹泻现象，程度较重，7-8次/天，量不多，排泄物为黄色水样便，无异味，无黏液、血丝等，小便量减少，无发热，无呕吐，无咳嗽咳痰，无四肢抽搐，未就医，自服“头孢克圬颗粒，一天两次，一次半包”，“蒙脱石散，一天三次，一次1/3包”，效果不佳，症状持续存在，为求进一步诊治，于我院门诊就诊，门诊拟“急性肠胃炎”收住入院。
起病以来，患儿神志清，精神状态不佳，食欲食量欠佳，睡眠情况不佳，大小便如上述，体重无明显变化。
既往史：既往体健。
否认“肝炎”“结核”、“疟疾”病史。
否认“高血压”、“糖尿病”史。
否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌系统重大疾病史。
否认手术、外伤、输血史。
否认食物、药物过敏史。
个人史：母妊娠史：母孕期间体健，否认感染、药物、放射接触史。
出生史：G1P1，足月顺产，4kg，否认产伤、窒息史。
喂养史：生后母乳喂养10月，渐添加辅食，否认挑食、偏食史。
生长发育史：生后3月抬头，6月会坐，9月余会站，先会行走、会叫爸妈，生长发育同正常同龄儿。
预防接种史：按当地计划已接种“乙肝、脊髓灰质炎、白百破，卡介苗，麻疹”等疫苗。
家族史：父亲母亲非近亲结婚，均健在，独子，否认家族性遗传病、神经病、精神病、传染病或类似的病史。
体格检查：体温36.7℃，脉搏110次/分，呼吸27次/分，血压92/55mmHg。
一般情况：意识清楚，自主体位，急性面容，体重10kg，身高75cm，查体合作。
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需要或五岁以上者测量）、体重、身长，结合患儿病情需要可 测量头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况：发育（好、中、差）、营养（好、中、差）、体位（自动、被动、强迫）、病容（急、慢、轻、危重）、神志（清楚、 模糊、昏睡，谵妄、昏迷）、步态、表情和面容（安静、淡漠， 痛苦、恐慌）、检查是否合作。
眼:眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对 称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、 颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；
眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否 等大，对光反应是否存在。
耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。
鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟 是否对称。
有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号； 诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的 疾病。2.预防接种史及传染病史。3.药物过敏史4.手术 外伤史，。
［系统回顾］
大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容
要求：
1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、
盗汗、肺炎史等。
疤痕。
浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大 小、质地、压痛、活动度，有无粘连、痿管、疤痕。
头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化（乒乓球感）; 颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中 点假设连线记录）、紧张度（平坦、突出、凹陷）、头发分布及 颜色光泽。
面部：有无特殊面容。
2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水 肿等。
3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、 黄疸等。
4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、 多尿、遗尿等。
5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、 淋巴结肿大、肿块等。
6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消 瘦或肥胖、四肢短小.匀称矮小等。
儿科完整病历
一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、
系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端 庄，取得合作。
［一般资料］姓名、性别、年龄（5天；4月；1岁2个月）、籍 贯（省、市、县）、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化 程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、 与患儿关系及其可靠性.
2、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可 重点询问。详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足；人工 喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加 辅食的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯
（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况。
3、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以 上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细 询问。体格发育：结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、 爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺 序。智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音 及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
［主 诉］就诊的主要原因和发病时间。（20个字以内）
［现病史］围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发 生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括：
1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、 发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先 后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程 度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢 性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情 况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为 止。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，
伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴
性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果， 诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要 地加以记录。特殊药物（如洋地黄制剂）要记明用法，剂量和 时间。
5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食
口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。
唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿 槽溢脓、色素沉着和出血。
4、预防接种史：
5、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无
规律、睡眠时间，个人卫生习惯。
［家族史］父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家 庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢 性传染病（如肝炎、结核）及患儿相似疾病的患者。
一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、
欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化（未测体重者可用起 病后是否长胖”或消瘦来表示）。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作 算起。
［既 往 史］1.既往健康情况：一向健康还是多病。既往患 过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、
皮肤及皮下组织：色泽（红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸， 色素沉着）、水肿（部位、性质、程度）、皮疹、出血点、紫斑、 蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、 皮下脂肪厚度（检查方法：在 锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇 指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度），皮下结节、溃疡、
7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、 关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
&神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
［
1、出生史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患 儿可重点询问包括胎次、 是否足月、顺产或难产、接生方式、 出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、 窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好， 如吸烟、 喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过 哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。