儿科学儿 科 病 历 书 写
儿科学病历分析(修改1)
16.刘XX,男，1岁，发热，咳嗽，气促3天。 体格检查：T 39.5℃，R 64次/分，体重7.2KG， 浅表淋巴结不肿大，前囟0.5cm×0.5cm，唇周发 绀，鼻扇，双肺闻中、细湿罗音，HR 190次/分， 心音低钝；腹平软，腹壁皮下脂肪0.3cm,肝右肋 下约3.5cm,边缘圆钝，神经反射正常。血常 9 规:Hb 95g/L,WBC 16×10 /L,N 0.70,L 0.3. 问 题： （1）试述该患儿的全部诊断及第一诊断的 诊断依据。 （2）试述该患儿的治疗方案。
10.张XX，男，3岁，3天前起发热，体温38℃， 腹泻，3次/天，经服用感冒药，一度热退，腹泻 停止。近两天来又起发热，述全身不适。今早肌 内注射青霉素后右下肢不能站立，针刺有反应， 膝反射减弱。 问 题： (1) 试述该患儿最可能的诊断及为依据。 （2）试述该患儿的治疗方案。
11.曹XX，女，10个月，因发热，间歇性呕吐10天，抽搐2次来 诊。患儿10天前开始发热，体温波动于38-39℃，无寒战，呕吐 3-4次/d,非喷射性。就诊前1天突然抽搐2次，抽搐时神志丧失， 双眼上翻，面肌和嘴角抽动，每次持续5-6分钟。既往易感冒， 未行预防接种，其保姆常咳嗽，偶尔痰中带血丝。体格检查：T 38℃，P 130次/分，R 30次/分，体重7KG，急性病容，神清，左 颈后触及数个0.7cm×0.7cm大小淋巴结，无压痛，前囟 1.5cm×1.5cm，隆起，张力高，哭时左眼裂较右侧小，左侧鼻唇 沟变浅，颈有抵抗感，心肺腹未见异常，双膝反射正常，Kernig 征(-),Brudzinski征(-)，踝阵挛（-），实验室检查：Hb 96g/L,WBC 8.5×109/L,N 0.5,L 0.5;PPD皮试（-）。 问 题： （1）试述该患儿的诊断及为依据。 （2）为进一步确诊，最有必要做哪些检查。 （3）试述该患儿的治疗方案。
中医儿科学(打印版)
中医儿科学中医儿科学第一章中医儿科学基础第一节中医儿科学发展简史中医儿科学，是以中医学理论体系为指导，中国传统的中药、针灸、推拿等治疗方法为手段，研究自胎儿至青少年这一时期小儿的生长发育、生理病理、喂养保健，以及各类疾病预防和治疗的一门医学科学。
中医儿科学荟萃了中华民族数千年来小儿养育和疾病防治的丰富经验，随着中医学的发展而逐步形成了自己的理论和实践体系。
中医儿科学的发展历史，可以划分为四个主要阶段。
—、中医儿科学的萌芽期（远古～南北朝）自从有了人类，就有了原始的医学活动。
据考古学家考证，我国69万年前的“北京人”平均寿命大约只有14岁，因而可以说，人类早期的医学活动中，包括了相当部分的儿童医疗保健内容。
《山海经》中所载巫方是传说中我国最早的儿科医生。
古代医籍中关于儿科疾病的早期记载见于西汉墓帛书《五十二病方》，书中有关于“婴儿病痫”、“婴儿瘛”的记述。
《汉书·艺文志》载有“妇人婴儿方”19卷，是早期的妇儿科方书。
《内经》不仅建立了指导各科临床的中医理论体系，而且提出了有关儿科的不少论述，如小儿生长发育、体质特点、先天因素致病、某些疾病的诊断及预后判断等。
《伤寒杂病论》建立的辨证论治体系，特别是脏腑论杂病，对后来儿科辨证体系的形成产生了重要影响。
这一时期已有儿科医案记载，如西汉名医淳于意（仓公）曾以下气汤治小儿气鬲病，东汉名医华佗曾以四物女宛丸治小儿下利病。
《隋书·经籍志》记载南北朝医药书中专门列出儿科、产科等医事分科，同时也出现了小儿医学专著，如王末钞的《小儿用药本草》2卷，徐叔响的《疗少小百病杂方》37卷等。
二、中医儿科学的形成期（隋朝～宋朝）隋唐时期，政府重视医学教育，在太医署内由医博士教授医学，其中专设少小科，学制5年，促进了儿科专业的发展。
隋代巢元方主持编撰《诸病源候论》，其中论小儿杂病诸候6卷。
该书提出了积极的小儿护养观。
将外感病分为伤寒、时气两大类，内伤病以脏腑辨证为主，详论儿科病因证候255候。
《儿科学》教学大纲
《儿科学》教学大纲一、课程概述《儿科学》是医学专业的一门重要课程，主要研究儿童生长发育、疾病预防和治疗等方面的知识。
本课程旨在培养学生掌握儿科学的基本理论、基本知识和基本技能，能够正确地诊断和治疗儿童疾病，为今后的临床工作打下坚实的基础。
二、课程目标1、掌握儿科学的基本概念、儿童生长发育的规律和特点。
2、了解儿童常见疾病的症状、体征及治疗方法。
3、掌握儿童常见疾病的预防措施，能够制定合理的儿童保健计划。
4、培养学生的临床思维能力和解决实际问题的能力。
三、教学内容1、儿童生长发育：包括儿童各年龄段的生长发育特点、生长指标的测量和评估方法等。
2、儿童疾病诊断和治疗：包括儿童常见疾病的临床表现、诊断方法、治疗原则和注意事项等。
3、儿童保健计划：包括儿童各年龄段的保健重点、疫苗接种和定期体检等。
4、儿科学前沿知识：包括儿童心理行为问题、儿童营养与饮食、环境与儿童健康等方面的最新研究成果和发展趋势。
四、教学方法1、理论授课：采用多媒体课件、案例分析等多种形式，使学生更好地理解和掌握知识。
2、实践操作：安排学生参加医院儿科实习，加强实践操作能力，培养临床思维能力。
3、课堂讨论：鼓励学生参与课堂讨论，提出自己的观点和看法，加深对知识的理解和掌握。
4、课后作业：布置相关练习题和思考题，帮助学生巩固所学知识和提高解决问题的能力。
五、考核方式1、平时成绩：包括课堂表现、作业完成情况等，占总成绩的30%。
2、期末考试：采用闭卷考试形式，主要考查学生对儿科学知识的掌握程度和应用能力，占总成绩的70%。
儿科学教学大纲一、课程概述儿科学是医学教育中的重要学科，主要研究儿童生长发育和疾病防治等方面的知识。
本课程旨在使学生掌握儿科学的基本理论、基本知识和基本技能，能够独立诊断、治疗和预防儿童疾病，并为儿童的身心健康提供全面的医疗服务。
二、课程目标1、掌握儿科学的基本概念、儿童生长发育的规律和特点，以及儿童常见疾病的诊断和治疗原则。
八年制第三版儿科学-第二章 儿科疾病的诊断和治疗-疾病诊断治疗
• 口服法 • 是最常用的给药方法。病情需要可用
鼻饲。
• 注射法
• 注射法比口服法奏效快，但对小儿刺激 大，肌肉注射次数过多还可造成臀肌挛 缩、影响下肢功能，非病情必需不宜采 用。静脉推注多在抢救时应用，根据年 龄、病情控制滴速。
• 在抗生素应用时间较长时，提倡使用 续贯疗法，以提高疗效和减少抗生素 的副作用。
儿科学
儿科学第一章
绪论
复旦大学附属儿科医院 桂永浩
儿科学
第二章 儿科疾病的诊断
和治疗（2）
中国医科大学 孙梅
儿科病史采集和体格检查
• 儿科的病史采集、记录和体格检查在内 容、程序、方法以及分析判断等方面具 有自身的特点。
• 要运用系统医学知识、临床基本技能及 正确的临床系统思维规范地采集病史和 进行体格检查并正规书写病历。
体格检查要点（一）
• 在开始询问病史时即注意与患儿建立 良好的关系，态度要和蔼，消除患儿 的恐惧感。
• 检查过程中既要全面仔细，又要注意保 暖，不要过多暴露身体部位，对年长儿 还要顾及到他（她）的害羞心理和个人 隐私。
体格检查要点（二）
• 检查时的体位不必强求，婴幼儿可让 其在家长的怀抱中进行，能使其安静 为原则。
– 低脂肪饮食 适用于腹泻，肝、胆、胰疾病和高
脂血症患儿。
– 要素饮食 含各种营养素、易消化吸收的无渣
饮食，用于消耗性疾病、营养不良或慢 性腹泻病儿。
– 特殊配方 • 高热卡、高蛋白、富含中链甘油酸酯的 配方可用于患病早产儿和营养不良婴儿。
• 无乳糖配方奶适用于乳糖不耐受者，如 腹泻病，Citrin缺乏新生儿胆汁淤积症。
儿科病史采集和记录要点（一）
• 病史采集要准确。认真听，重点问，从 家长提供的信息中发现对病情诊断有用 的线索。
病例书写及示范病历
儿科病历的书写儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。
体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。
[一般资料]姓名、年龄(5天；4月；1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。
入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性．[主诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。
(20个字以内)[现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。
主要包括：1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。
对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。
应重点扼要地加以记录。
特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既往史]①既往健康情况：一向健康还是多病。
既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。
诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。
②记录药物过敏史，③外伤手术史，④最近有无传染病接触史，预防接种史。
[个人史]1、出生史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。
儿科专题报告范文
儿科专题报告范文题目：请根据人教版儿科学相关知识，写一篇儿科专题报告，主题为“小儿腹泻的病因、临床表现及防治措施”。
（字数要求：不少于800字）解析：一、解题思路。
1. 结构规划。
开头部分需要引出小儿腹泻这个主题，阐述其在儿科疾病中的重要性。
中间部分分别详细阐述病因、临床表现和防治措施。
对于病因，要从感染性（如病毒、细菌、真菌等）和非感染性（如饮食因素、气候因素等）方面分析；临床表现要从轻型和重型腹泻的症状（如大便次数、性状、有无脱水等方面）进行描述；防治措施包括预防措施（如卫生习惯、合理喂养等）和治疗措施（如饮食调整、补液、药物治疗等）。
结尾部分可以总结小儿腹泻防治的重要性，以及对儿科医疗工作的展望。
2. 知识运用。
依据人教版儿科学知识，准确描述相关概念和内容。
例如，在阐述病因时，要准确列举常见的病毒（如轮状病毒）、细菌（如致病性大肠杆菌）等。
3. 语言表达。
要使用医学术语准确表达，但也要注意语言的流畅性，使报告易于理解。
二、答案示例。
# 小儿腹泻的病因、临床表现及防治措施。
一、引言。
小儿腹泻是儿科常见的疾病之一，它严重影响着小儿的健康成长。
小儿由于消化系统尚未发育完全，肠道黏膜的屏障功能较弱，免疫功能不完善，因此容易受到各种因素的影响而发生腹泻。
了解小儿腹泻的病因、临床表现及防治措施对于保障小儿健康具有重要意义。
二、病因。
1. 感染性因素。
病毒感染：轮状病毒是引起小儿腹泻最常见的病毒。
主要通过粪口途径传播，多发生在秋冬季节。
感染轮状病毒后，病毒侵犯小肠黏膜上皮细胞，导致细胞损伤，影响肠道的消化和吸收功能。
还有诺如病毒、腺病毒等也可引起小儿腹泻。
细菌感染：致病性大肠杆菌是常见的致病细菌之一。
当小儿食用了被污染的食物或水源后，细菌在肠道内大量繁殖，释放毒素，引起肠道炎症反应。
另外，痢疾杆菌、沙门氏菌等也可导致小儿腹泻，这些细菌感染往往病情相对较重，可伴有发热、脓血便等症状。
真菌感染：白色念珠菌是引起小儿真菌性腹泻的常见病原菌。
病史书写规范
住院病历
出生 省（市） 年 县 月 民族
住院号 日 年龄 身 电话 入院日期时间
国籍
工作单位及住址 邮编 户口地址 邮编 联系人姓名 电话 病史叙述者： 关系 地址
病历书写日期时间
病历书写的内容
病史
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史
《病历书写基本规范》
3.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见 记录，分别由申请医师和会诊医师书写。
《病历书写基本规范》
4.死亡记录内容包括入院时间、出院时间、 入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记
录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死
亡诊断等。
《病历书写基本规范》
5. 每项医嘱应当只包含一个内容，时间具 体到分钟。
《病历书写基本规范》
（三）其他需注意的内容： 1.病程记录内容包括：患者病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、上级医 师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意
见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改
的理由、向患者及其近亲属告知的重要事
项等
《病历书写基本规范》
2.阶段小结由经治医师每月所作病情及诊 疗情况总结。包括本月病情变化、主要用 药名称、剂量及效果，目前病情，下一步 诊疗意见。
《病历书写基本规范》
5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等 应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属 的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理 人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属 签署同意书，并及时记录
病历书写规范
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、 病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理 意见和医师签名等。
《病历书写差不多规范》
（三）其他需注意的内容： 1.病程记录内容包括：患者病情变化情况、
重要的辅助检查结果及临床意义、上级医 师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意 见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改 的理由、向患者及其近亲属告知的重要事 项等
《病历书写差不多规范》
2.阶段小结由经治医师每月所作病情及诊疗 情况总结。包括本月病情变化、要紧用药 名称、剂量及效果，目前病情，下一步诊 疗意见。
病历书写的内容
病史— 既往史
☺ 按时间先后顺序记录； ☺ 诊断确信者可用疾病名称加引号，
并交代目前疾病状态；
☺ 诊断不确信者，可简述其症状、时间和转 归。
病历书写的内容
病史— 个人史
内容：
☼ 社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育
程度；
☼ 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触
情况和时间； ☼ 适应与嗜好：生活、饮食适应，烟、酒嗜好（量
病历书写的内容
病史— 现病史
现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直截了当有关，那
么记入现病史，无关，那么记入既往史； 时间用倒推法，数字前后应一致； 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状
的性质、程度等发生变化时应记录变化的情 况。
病历书写的内容
病史— 既往史
内容： 既往健康状况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史
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辅助检查
门诊及院外重要辅助检查（包括日期、医疗机构、 检查项目、结果、特检号）
2014.3.22（本院）血常规 WBC 7.0×109／L，N 74.9%， M 2.3%，L 21.5%，HGB 128g/L，PLT 160×109／L； CRP 10.1mg/L； 2014.3.25 （本院）胸片（片号247839）：符合支气管肺炎改变；
出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否 足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤， Apgar评分等。新生儿和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全 或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。
喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食 及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾 病的小儿尤为重要。
一般内容
武汉市普爱医院 武汉市骨科医院
儿内科住院志（一）
科别
病区
床号
住院病历号
。
姓名
性别
年龄 岁 月 天 民族
出生地
出生日期
父亲姓名
工作单位及电话
母亲姓名
工作单位及电话
家庭住址及电话
入院时间
病史陈述者（姓名）
与患者关系
。
主诉
主要症状及持续时间或医疗保健需求。 文字力求简明扼要，一般不超过20个字。 按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个 描述时间尽量明确，避免用“数天”这种含糊不
检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所 用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细， 又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉； 对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。
体格检查要点（二）
对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征 或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍 稳定后进行，也可边抢救边检查。
体格检查记录
应当按照系统顺序进行书写 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，体重，身高， 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及 其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）， 腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊 柱，四肢，神经系统等
辅助检查
是指入院前所做的与本次疾病相关的 主要检查及其结果
清的概念，急性病、短时间内入院时，主诉时限 应以小时、分钟计算
现病史
为病历的主要部分。
详细描述此次患病的情况， 包括诱因、主要症状、伴随症状、病情发展和诊 治经过及一般情况。 应当按时间顺序书写。
现病史 举例
患儿4天前因受凉后出现发热，体温最高达 40.0℃，无寒战、抽搐，给予“美林”口服后， 体温可暂时降至正常，伴咳嗽，阵发性，夜晚咳 剧，有痰不会咳出，有时伴喘息，早晚明显，无 喘憋、气促，偶诉脐周腹痛，阵发性，可自行缓 解，无呕吐、腹泻，病程第2天即于我院门诊予以 口服“阿奇霉素、清开灵分散片”2天，病情无好 转，今来我院复诊，行胸片检查示符合支气管肺 炎改变，为求进一步诊治，门诊以“支气管肺炎” 收入院。
社会史：
居住地流行病及地方病史： 居住环境：
病史陈述者签名
-
上述病史记录已经征得陈述者认同。
（以上第 页至第 时分
页共
页）
陈述者签名： 时间： 年 月 日
体格检查要点（一）
与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。 观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。 增加患儿的安全感，让孩子与亲人在一起，婴幼儿 可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。
同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。 切不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语 气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断 造成困难。
一般内容
正确记录患儿姓名、性别、年龄 （采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁
以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息 及/或其它联系方式、病史叙述者与病儿的关系以及病 史的可靠程度等。（10-12项）
个人史---表格
出生史： 第 胎 第 产 出生时体重 kg
出生时情况：
窒息：
生产情况：
母孕期情况：
喂养史：
添加辅食时间
母乳期营养及健康：
生长发育史：抬头 月 坐 月 走 月 萌芽 月
说话时间
生活习惯：饮食
睡眠
其他异常习惯：
家族史：
父母婚配： 家庭成员传染病史： 遗传、代谢病史： 家庭成员类似病史： （注意与患儿现病有关的遗传病及传染病）
防止交叉ห้องสมุดไป่ตู้染
体格检查要点（三）
检查的顺序灵活掌握。婴幼儿注意力集中时间短， 在体格检查时应特别记住：安静时先检查心肺听诊、 心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位；
一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位 随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等；有刺激而 患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼 痛的部位也应放在最后检查。
儿科病历书写
大纲要求
（一）掌握： 儿科病历书写格式，具体内容
（二）理解： 儿科病历的基本要求： 严肃、全面、科学等
（三）了解： 儿科病历采集要点
儿科病史采集和记录要点
病史采集要准确： 认真听，重点问，从家长提供的信息中发
现对病情诊断有用的线索。 在询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通
俗易懂，要注重与家长的沟通，要让家长感觉 到对孩子的关怀，以取得家长和孩子的信任。
家族史：
家族史 家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者； 如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结 婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因 和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、 家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患 儿所患疾病的认识等。
传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触 史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治 疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和时间等。
患儿病后，精神、食纳稍差，睡眠欠安稳，大 便3天未排，小便正常。
既往史
主要内容包括： （1）平素健康状况 （2）疾病史：（系统回顾） （3）传染病史（疾病名称要挂“”号） （4）预防接种史： （5）其他： （6）输血史： （7）药物及其他过敏史 （8）外伤及手术史：
个人史
个人史 包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年 龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。