儿科病历书写
儿科病历书写规范 ppt课件
病史采集技巧
1.首先必须热情、礼貌，举止和衣着端庄得体。 2.对患者及其家长应尊敬、同情和理解。 3.真正喜爱儿童、仔细的观察者和耐心的倾听者。 1.4.以“开放式提问” 开始问诊。例如：请问
你孩子哪儿不舒服？
病史采集技巧
5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的 整个过程切忌轻易打断患儿或家长的陈述 ， 引起他们的不信任甚至反感。
4．生活习惯 起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
发育运动口诀
1
一看二听三抬头
2
四仰五抓六会坐
3走两岁跳
家族史
1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，母亲 妊娠、生育次数，有无流产、死胎、早产、多胎及新生 儿溶血症分娩史等。 2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况； 如死亡则记明死因。各家庭成员有无传染性、家族性疾 病或有关遗传性病史。 3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由 何人照管，必要时需询问家庭经济情况、居住条件、环 境。
2、一般情况 ： 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、 对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、 有无脑性尖叫等。
3、头部 ： 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关 闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。 口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑 及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。
11、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当 疾病症状消失，但功能受到严重损伤者，只计为好转。 12、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 13、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 14、死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已 收 入院的死亡者。 15、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因 其他 原因而离院的病人。
新生儿科大病历范文
新生儿科大病历范文[日期] [病历号]主诉：新生儿出生1天，体重轻。
现病史：患儿为男性，现年龄1天。
产程为顺产，孕期未见异常。
新生儿出生时体重为2.5千克。
产后喂养情况良好，大便规律。
父母皆无相关遗传病史。
既往史：孕期并无特殊疾病史。
家族史：家族中无相关遗传病史。
个人史：无特殊情况。
体格检查：一般情况：患儿清醒，表情平和，自发活动，无明显烦躁。
体格发育：体格发育正常，各部位外形正常，无畸形等明显异常。
皮肤及皮肤附件：皮肤光滑无明显异常，毛发分布正常。
头部及颈部：无异常。
眼：无明显异常，瞳孔对称，反应灵敏。
耳：外形正常，对声音有听觉反应。
鼻：通气良好，无明显异常。
口腔：口腔黏膜粉红，舌唇无明显异常。
颈部：无肿物，甲状腺无异常。
其他系统未见明显异常。
初步诊断：新生儿低体重治疗计划：1.保持室内温度适宜，避免受凉。
2.给予均衡营养，增加体重。
3.定期复查体重，观察发育情况。
诊疗经过：患儿入院后，按照治疗计划进行管理。
家属积极配合，定期带患儿复查，体重逐渐增加，发育状况良好。
病情观察：患儿体重逐渐增加，发育正常。
并发症及处理：无并发症。
出院指导：1.保持室内温度适宜，避免受凉。
2.定期带患儿复查体重，及时咨询医生。
3.合理饮食，均衡营养。
随访计划：每月复查一次，观察患儿体重和发育情况。
医生签名：。
新儿科完整病历书写范文(优选十八篇)
儿科完整病历书写范文(优选十八篇)5儿科完整病历书写范文(篇一)为落实医疗核心制度，确保进步我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想熟悉，延续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。
每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。
使我科每一个工作岗位都能努力工作，以进步医疗技术水平，增进科室延续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%2、均匀住院日≤14天3、进院三日确诊率≥90%4、进出院诊断符合率≥95%5、住院危重病人抢救成功率≥85%6、三基考核合格率=100%(75/100分)10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)11、甲级病案率≥90%，无丙级病历12、医疗装备，仪器完好率≥100%13、急救仪器，药物完好率=100%14、抗菌素使用范围儿科完整病历书写范文(篇二)时光流逝，转眼间我在成长中又渡过一年。
回首这走过的一年，很荣幸能与各位同事共同进步，我也在大家的身上学到不少的知识。
一年以来我心中的感受便是要做一名合格的儿科主治医师越来越难，要做一名优秀的儿科主治医师则是难上加难。
我认为：一名好的儿科主治医师不仅要为人谦和正直，对事业认真兢兢业业。
而且在思想政治上、业务能力上更要专研。
我，作为一名只学过一年汉语的中年儿科主治医师，需要学习的东西还很多很多。
先将这一年的工作总结如下。
一、取得成就本人同往年一样，在院纪院规所容许的框架内，在本人工作职责所规定的范围之中，不顾自身健康状况欠佳的实情，加班加点、尽心尽力、呕心沥血地工作。
不论什么时候都能遵守劳动纪律，按时上下班。
能坚持一日两次查房。
认真带教下级医师和书写电子病历。
坚持值夜班、积极诊治和抢救夜班期间来的患儿。
积极参加科室内危重患儿的抢救、产科及其它科室的会诊和科内的各类疑难病列讨论。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。
病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。
个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。
家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。
初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。
治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。
注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。
出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。
医生签名，日期，年月日。
以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。
儿科书写全病历份数及病历质量
儿科书写全病历份数及病历质量病历是记录患者疾病过程和诊治情况的文书，也是医生管理患者、提供医疗服务的基础。
在儿科领域，书写全病历份数及病历质量尤为重要，因为儿童患者无法自己表达症状和健康情况，需要家长协助提供信息。
下面将就儿科病历的内容和书写要求进行详细介绍。
儿科病历的内容通常可分为以下几个部分：主述、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗计划和随访等。
每个部分都需要有清晰、准确、完整的记录。
首先，主述部分应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、来院诊断或主要症状、入院日期等基本信息，这些信息是对患者基本情况的描述，有助于医生了解患者病情背景。
其次，现病史是患者目前疾病的详细描述，包括起病时间、病因、症状和体征等，这部分的记录应详细、全面、概括性强。
再次，既往史的记录主要包括过去病史、手术史、药物过敏史和疫苗接种情况等，这对医生判断和治疗患者病情都有重要意义。
接着，个人史主要包括生活习惯、饮食情况、睡眠情况等，这些信息对于病情和诊断也有一定影响。
家族史部分记录了患者近亲属中是否有类似症状或相同疾病的情况，有助于医生判断遗传因素对病情的影响。
体格检查是儿科病历中非常重要的一部分，医生需要全面检查儿童的生理状况，包括身高、体重、头围、心肺听诊、腹部触诊、皮肤状况等。
这些检查结果对于医生判断病情、制定治疗计划至关重要。
此外，辅助检查结果也需要记录，例如血常规、尿常规、X射线、超声等检查结果。
这些结果有助于医生进一步了解儿童患者的病情和诊断。
对于病历质量的要求，首先是要书写清晰、工整、规范。
医生的文书要具有辨识度，能够让读者迅速了解病历内容。
其次，要准确、完整地记录患者信息和病情变化，包括各项检查结果、用药情况和治疗方案等。
准确的病历记录有利于医生与患者、医患之间的沟通，也有助于医生之间的交流和病例讨论。
再次，病历应具有逻辑性和连贯性，内容之间要有合理的联系和流程，不应有遗漏或不相关的信息。
儿科体格检查病历书写范文
儿科体格检查病历书写范文儿科体格检查病历书写应当详细、准确，涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。
以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例，具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同：就诊日期：[日期]患儿姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[主诉内容]一、现病史：患儿[姓名]，[年龄]岁，主要症状为[主诉内容]。
症状发生于[症状出现时间]，病程[病程时长]。
伴随症状包括[伴随症状]。
二、既往史：1.出生史：•足月/早产：[足月/早产]•体重：[出生体重]•分娩方式：[分娩方式]2.生长发育史：•头围、身高、体重等生长参数：[生长参数]3.喂养史：•母乳/奶粉：[母乳/奶粉]•吃奶情况：[吃奶情况]三、家族史：患儿家族中是否有类似症状或相关疾病，有无遗传史等。
四、体格检查：1.一般状况：•神志：[神志状态]•精神状态：[精神状态]•吸气/呼气：[呼吸状态]2.生命体征：•体温：[体温]•心率：[心率]•呼吸频率：[呼吸频率]•血压：[血压]3.头颅：•头围：[头围]•颅缝状态：[颅缝状态]•头皮：[头皮检查]4.眼部：•眼球运动：[眼球运动状态]•瞳孔：[瞳孔状态]5.耳鼻喉：•外耳：[外耳检查]•鼻孔通畅：[鼻孔通畅情况]•咽喉：[咽喉检查]6.口腔：•牙齿：[牙齿状态]•口腔黏膜：[口腔黏膜状态]7.心肺听诊：•心音：[心音状态]•肺音：[肺音状态]8.腹部：•腹部包块：[腹部包块情况]•腹部压痛：[腹部压痛情况]9.四肢：•活动度：[四肢活动度]•关节：[关节状态]五、实验室检查：患儿进行了[实验室检查项目]，结果如下：[实验室检查结果]。
六、诊断与治疗建议：根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
建议[治疗建议]，并计划随访。
七、注意事项：[需要注意的事项，如用药、饮食、活动等建议]以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例，实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。
病案书写要点-儿科病历
第十六节儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
儿科住院病历书写模板范文
儿科住院病历书写模板范文孩子的住院病历书写模板范文如下：
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写孩子姓名] 年龄：[填写孩子年龄] 岁性别：[填写孩子性别]
入院日期：[填写入院日期] 出院日期：[填写出院日期]
主诉：
[填写主诉，即孩子此次入院的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐等]
病史：
[填写孩子的病史，包括以往疾病史、过敏史、手术史等]
体格检查：
[填写孩子的体格检查结果，包括体温、心率、呼吸等指标，检查到的异常情况应详细描述]
实验室检查：
[填写孩子进行的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、血生化等]
影像学检查：
[填写孩子进行的影像学检查项目及结果，如X光、B超等]
诊断：
[填写医生给出的孩子的诊断，尽可能详细描述病情]
治疗：
[填写孩子在住院期间接受的治疗措施，包括用药情况、手术及其他治疗操作]病程记录：
[按照日期记录孩子在住院期间的病情变化，包括体温、症状、生命体征等]出院小结：
[对孩子的病情进行总结，包括治疗效果、建议及注意事项]
以上是对孩子住院期间病历的简要描述，希望对您有所帮助。
请注意，本文仅为模板范文，具体病情还需根据医生的诊断和治疗方案进行具体填写。
如有任何疑问，请及时与医生沟通。
祝您的孩子早日康复！。
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入院记录李俊，男， 9月，上海籍，汉族。
住上海市 **路 1 220号。
病史叙述者儿母吕敏，工人。
患儿因咳嗽 3天，加重伴发热，气急 3天于 1991年12月6日晨 9时由急诊入院。
病史记录时间 9时 40分。
患儿于 2009 年 12 月 1 日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。
2 天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。
第 4 天开始发热，段医院就诊，口服红霉素粉剂 2 天，但咳嗽仍未减轻。
霉素肌注治疗。
今晨因高热 39.8? 、咳嗽、气急加重， 差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等 症状。
无呕吐、腹泻和抽搐。
一胎一产，足月顺产，出生体重 3.1kg ，生后 apgar 评分 10 分，混合喂养，以 牛奶、奶粉为主， 5个月始为蒸蛋、饼干等。
6 个月起间断服过钙粉，未加鱼肝 油。
3个月会抬头， 4个月会笑认妈， 7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。
6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。
已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。
否认“结核“病史。
父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病 史。
体格检查 体温39?(R)，脉搏140/min ，呼吸38/min ,体重8kg 。
发育正常,营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。
全身浅表淋巴结 不肿大，轻度方颅，前囟2.0 X 2.0cm 平。
枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。
双儿科病历书写轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳嗽浆。
12月 3 日因症状加重赴地38.5,39.5?( 肛温) ，同时伴 12月 5日来院门诊，予青 急诊入院。
病后精神食欲渐外耳道无溢脓、溢液。
轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。
两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
P 2,A2。
腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm,质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软。
肠鸣不亢进。
肛门外生殖器正常。
脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。
检验及其他检查Hb110g/L,RBC4.0X 1012/L,WBC12.0X 109/L,N70%,L30%粪，尿常规检查未见异常。
X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著。
最后诊断(2009-12-7) 初步诊断1. 支气管肺炎，急性1. 急性支气管肺炎2( 佝偻病，活动期2( 佝偻病，活动期入院病历姓名李俊亲属姓名儿母吕一敏性别男住址上海1220 号年龄9 月入院日期2009-12-6 9:00籍贯上海市病史陈述者儿母民族汉病史记录日期2009-12-6 9:40主诉咳嗽3 天，加重伴发热、气急3 天。
现病史患儿于12月1 日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2 天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。
12 月4 日起发热38.5,39.5?( 肛温) ，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8? 咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1 次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产，于2008年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10 分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2 个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6 个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3 个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10,12 小时，白天睡眠2,3 小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6 个月后患感冒，支气管炎各1 次，无气喘病史。
传染病史无麻疹、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1 周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7 个月注射百白破三联疫苗。
家庭史父母年龄及健康状况父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况 祖母 60 岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无 遗传病史。
家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量 体温 38.9?(R) ，脉搏 140/min ，呼吸 38/min ，血压44cm 。
1.5cm 。
淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。
头部 头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 2.0 X 2.0cm ,平毛发稀疏、黄、欠光泽。
枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
无皮脂溢出，无疤痕。
双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。
巩膜无黄染，眼 球活动正常，无斜视眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。
巩膜 无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无 红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔 口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿 11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静 脉无明显怒张。
胸部胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏 视诊: 呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
9.4/7.4kpa(70/55mmHg) ,体重8.0kg ，身长74cm,坐高42.5cm ，头围45cm胸转一般状况 发育正常， 营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤 皮肤弹性正常， 无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚眼部触诊: 哭时语颤两侧略增强。
叩诊: 两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。
听诊: 双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏视诊: 心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4 肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm,无抬举感，无震颤。
叩诊:心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm心左界在第四肋间锁骨中线外1cm心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm 处。
听诊:心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
P2,A2。
腹部视诊: 腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。
触诊: 腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊: 无移动性浊音，无波动感，无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊: 肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查血常规：Hb110g/L,RBC4.0 x 1012/L,WBC12.0X 109/L,N70%,L30%大便常规: 黄色软便，镜检阴性。
尿常规：蛋白阴性，WBC2,3/HPX线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。
心膈未见明显异常。
小结李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。
病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天。
因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。
体检：体温39?(R)，脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟2.0 x2.0cm,平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。
呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软,WBC12.X 109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断(2009-12-7) 初步诊断1( 支气管肺炎，急性1( 支气管肺炎，急性2( 佝偻病，活动期2( 佝偻病，活动期2009-12-6 诊断讨论与诊疗计划（一）诊断讨论本例临床特点为:1（9 个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3 天入院。
2（有轻度呼吸困难的症状体征。
3（双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
4（白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。
5（有佝偻病的临床表现。
根据以上临床特点考虑以下疾病:1（呼吸道合胞病毒感染2 岁以内小儿好发，尤以6个月内婴儿多见。
常为低热，呼吸困难、缺氧症状严重，两肺听诊以哮鸣音为主。
白细胞计数常,10 X109/L。
本例患儿已9个月，发热较高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计数也高，临床不支持本病。
必要时，可行病毒学检查排除。
2（腺病毒性肺炎2岁以下小儿多见。
起病急骤，1,2 日内即呈高热稽留不退。
呼吸困难、全身中毒症状较重，而肺部湿罗音出现较迟，白细胞计数常不高。
本例患儿起病3 天后始发热。
呼吸困难症状和肺部罗音量一致，白细胞计数高。
所以临床也不支持本病。
有条件可行病毒学检验排除。
3（肺结核该患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒症状。
X线胸片也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影所以该患儿不像是结核感染，必要时可行OT 试验和查血沉鉴别。
4（急性支气管炎支气管炎和支气管肺炎是病变范围的不同。
支气管肺炎常常由支气管炎向下蔓延而来。
支气管炎则常为呼吸道感染向下扩散造成。
支气管炎患儿肺部听诊常为呼吸音粗糙或仅有少量粗湿罗音。
X线胸片也常仅表现为肺纹理增多、增粗。