大病历的书写(含儿科病例书写)
儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文
儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9：00病史记录日期 1991—12—6 9：40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
规培必备：大病历书写模板
2020-10-14原创：全科规培基地大病历主诉：20字以内，症状及持续时间。
现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等。
有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。
（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。
）做过何种检查及结果。
患者自发病以来，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化。
既往史：平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变， 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史，（多少年，每日多少支，戒烟多年）否认饮酒史，（饮酒多年，每日饮酒折合酒精约多少g）否认冶游史。
大病历书写模板
大病历书写模板
1. 病人基本信息：
姓名：xxxx
性别：男
年龄：20岁
职业：学生
2. 中医辩证：
证型: 阳虚证
3. 主诉：
患者8天前突然感觉腿部疼痛，右下肢疼痛伴有抽搐，病情反复。
4. 既往史：
无
5. 体格检查：
体温：36.8℃
脉搏：90次/分
血压：120/80mmHg
右下肢疼痛，伴有抽搐症状
6. 诊断：
右下肢痉挛性疼痛
7. 治疗方案：
①用中药贴敷：桑椹、当归、陈皮、赤芍、党参配合白酒等配制外敷。
②用综合治疗：用气血两虚温中汤口服，将人参、黄芪、当归等温补有效成分加入中汤中，调养气血；用牡丹皮、白芍、乌梅粉、酸枣仁类等给药活血化瘀，改善血液循环，缓解右下肢痉挛性疼痛。
8. 随访建议：
1. 深呼吸和舞蹈等轻体运动放松肌肉，改善血液循环；
2. 保持合理的膳食，不要吃烧烤、辛辣等刺激性食物；
3. 睡眠质量要好，及时补充休息；
4. 合理安排学习、工作、科研任务，定期量体力；
5. 避免依赖药物滥用，多多锻炼。
6. 定期随访，合调药物。
儿科学儿 科 病 历 书 写
辅助检查
门诊及院外重要辅助检查（包括日期、医疗机构、 检查项目、结果、特检号）
2014.3.22（本院）血常规 WBC 7.0×109／L，N 74.9%， M 2.3%，L 21.5%，HGB 128g/L，PLT 160×109／L； CRP 10.1mg/L； 2014.3.25 （本院）胸片（片号247839）：符合支气管肺炎改变；
出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否 足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤， Apgar评分等。新生儿和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全 或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。
喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食 及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾 病的小儿尤为重要。
一般内容
武汉市普爱医院 武汉市骨科医院
儿内科住院志（一）
科别
病区
床号
住院病历号
。
姓名
性别
年龄 岁 月 天 民族
出生地
出生日期
父亲姓名
工作单位及电话
母亲姓名
工作单位及电话
家庭住址及电话
入院时间
病史陈述者（姓名）
与患者关系
。
主诉
主要症状及持续时间或医疗保健需求。 文字力求简明扼要，一般不超过20个字。 按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个 描述时间尽量明确，避免用“数天”这种含糊不
检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所 用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细， 又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉； 对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。
大病历的书写(含儿科病例书写)
住院病历的书写规范一般情况：包括姓名、性别、年龄（填写实足年龄或出生年、月，不可用“儿”或“成”代替）、婚姻状况、出生地（应写明省、市、县）、民族、职业、工作单位、住址（城市应写明省、市、区、街道、楼、单元，农村应具体到村、组）、供史者（注明与患者的关系），入院日期（急危重症患者应注明至时、分）记录日期、时间。
主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状（或体征）及其持续时间。
主诉要简明精练，重点突出，高度概括。
主诉应能导致第一诊断。
原则上不得超过20个字。
主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。
如“间歇性上腹痛10年，黑便1年，呕血5小时”。
除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状，但对当前无症状表现，诊断资料和入院目的十分明确的患者，也可将“发现胆囊结石3月，入院接受手术治疗”、“胃癌于术后半年，要求入院化疗”作为主诉。
现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后围绕主诉进行描写。
主要内容应包括：1、发病情况：记录发病时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况：按其发生的先后顺序，分层次描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素及演变发展情况。
发病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转等。
病程的时间描述用回溯推算法，数字用阿拉伯数字书写，如“上腹痛5年，黑便3天”。
3、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点、演变情况，与主要症状之间的相互关系等。
记录与鉴别诊断有关的阴性资料。
4、发病以来诊疗经过及结果：何时、何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗了，药物剂量及效果。
病人叙述的诊断名和药名，提供的病情资料应加引号以示区别。
5、发病以来般情况：记录患者发病后的精神状态，睡眠、食欲、大小便、体重变化等。
大病历书写范文
大病历书写范文导读：范文大病历书写范文住院病历姓名：XXX性别：男年龄：XX岁民族：X出生地：XXX婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：XXXXXX常住地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX入院时间：20XX年XX月XX日XX时病史采集时间：20XX年XX 月XX日XX时病史陈述者：XXXXXX可靠程度：基本可靠发病节气：XXXX主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：XXXXXX既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，XXXXXXXX。
望色：正常面容，色泽偏白XXXXXX。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦XXXXXXXX。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常XXXXXXXX。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，XXXXXXXX。
气味：无特殊气味XXXXXX。
舌象：舌红，苔白XXXX。
脉象：脉浮数XXXXXX。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，XXXXXXXX淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，XXXXXXXX。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，XXXXXXXX。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常XXXXXX。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常XXXXXX。
病案书写要点-儿科病历
第十六节儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
病例书写及示范病历
儿科病历的书写儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。
体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。
[一般资料]姓名、年龄(5天；4月；1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。
入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性．[主诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。
(20个字以内)[现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。
主要包括：1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。
对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。
应重点扼要地加以记录。
特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既往史]①既往健康情况：一向健康还是多病。
既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。
诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。
②记录药物过敏史，③外伤手术史，④最近有无传染病接触史，预防接种史。
[个人史]1、出生史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。
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住院病历的书写规范一般情况：包括姓名、性别、年龄（填写实足年龄或出生年、月，不可用“儿”或“成”代替）、婚姻状况、出生地（应写明省、市、县）、民族、职业、工作单位、住址（城市应写明省、市、区、街道、楼、单元，农村应具体到村、组）、供史者（注明与患者的关系），入院日期（急危重症患者应注明至时、分）记录日期、时间。
主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状（或体征）及其持续时间。
主诉要简明精练，重点突出，高度概括。
主诉应能导致第一诊断。
原则上不得超过20个字。
主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。
如“间歇性上腹痛10年，黑便1年，呕血5小时”。
除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状，但对当前无症状表现，诊断资料和入院目的十分明确的患者，也可将“发现胆囊结石3月，入院接受手术治疗”、“胃癌于术后半年，要求入院化疗”作为主诉。
现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后围绕主诉进行描写。
主要内容应包括：1、发病情况：记录发病时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况：按其发生的先后顺序，分层次描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素及演变发展情况。
发病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转等。
病程的时间描述用回溯推算法，数字用阿拉伯数字书写，如“上腹痛5年，黑便3天”。
3、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点、演变情况，与主要症状之间的相互关系等。
记录与鉴别诊断有关的阴性资料。
4、发病以来诊疗经过及结果：何时、何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗了，药物剂量及效果。
病人叙述的诊断名和药名，提供的病情资料应加引号以示区别。
5、发病以来般情况：记录患者发病后的精神状态，睡眠、食欲、大小便、体重变化等。
6、与现病史直接有关的病史，虽年代久远，亦应包括在内。
如风湿性心脏病的现病史，应从风湿热初发时间起叙述。
既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
系统回顾：对过去健康状况及疾病的回顾。
主要内容如下：1、呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
2、循环系统：心悸、气急、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
3、消化系统：慢性腹胀、腹痛、噯气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
4、泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
5、造血系统：头晕、乏力、皮肤或黏膜瘀点、瘀斑、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙最出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
6、内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食饮异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力降碍、肌肉震颤，性格、体重、皮肤、毛发和第性征改变史等。
7、神经精神系统：头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
8、肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史等。
婚姻史：记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况等。
月经史、生育史：女性患者月经史：记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄等情况。
记录格式如下：并记录月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。
生育史：按下列顺序写明：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数（1-0-0-1）。
并记录计划生育措施。
家族史：1、父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况，有无与患者类似的疾病。
如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
2、家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。
3、有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 一般情况：发育、营养（良好、中等、不良、肥胖、恶病质），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、增妄、昏迷）体位（自主、被动、强迫）、步态、面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性或慢性病容、或特殊面容），检查能否合作。
皮肤、粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度、湿度、弹性、有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，蜘蛛痣、肝掌、溃疡及瘢痕、毛发的生长和分布。
淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况、局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等）。
头部：头颅：大小、形状、有无肿块、压痛、癜痕、头发（量、色泽、分布）。
眼；眉毛（脱落、稀疏）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、运动、下垂）、眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄染）、角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环）、瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射）。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力（正常、减退）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、有无鼻中隔偏曲或穿孔、有无鼻窦压痛。
口腔：气味、有无张口呼吸、唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着）、牙齿（龋齿、缺齿、镶齿、义齿、残根、斑釉齿，注明位置）、牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢浓、出血、铅线）、舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜）、颊粘膜（发疹、出血点、溃疡、色素沉着）、咽（色泽、分泌物、反射、腭垂位置）、扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜）、喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。
颈部：对称、强直、有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、气管位置、甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。
胸部：胸廓：（对称、畸形、有无局部隆起或塌陷、压痛）、呼吸（频率、节律、深度）、乳房（大小、乳头、有无红肿、压痛、肿块和分泌物）、胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无助间隙增宽或变窄。
触诊：呼吸活动度，语颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感，皮下捻发感等。
叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位）、肺下界及肺下界移动度。
听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音及其部位）有无干、湿性哕音和胸膜摩擦音；语音传导（增强、减弱、消失）等。
心脏：视诊：心前区隆起、心尖搏动或心脏搏动的位置、范围和强度。
触诊：心尖搏动的性质及位置、有无震颤（部位、期间），摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界。
可用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离（厘米）表示之，并注明锁骨中线至中线的距离。
如图所示。
左锁骨中线距前正中线 cm听诊：心率、心律、心音的强弱、P2与A2强度的比较、有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、收缩明或舒张期，连续性、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系：收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度和心包摩擦音）。
桡动脉：脉博频率、节律、（规则、不规则、脉搏短绌）、有无奇脉和交替脉等、搏动强度。
动脉壁的弹性、紧张度。
周围血管征：有无毛细血管搏动，枪击音、水冲脉、动脉异常搏动。
腹部：腹部：腹围（腹水或腹部包块等疾病时测量）。
视诊：形状（对称、平坦、膨隆、凹陷）、呼吸运动、胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张及其血流方向，疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。
触诊：腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。
肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘、左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示）、质地（I度：软； II度：韧； I度：硬）、表面（光滑度）、边缘、有无结节、压痛、搏动等。
胆囊：大小、形态、有无压痛、Murphy 征。
脾脏：大小、质地、表面、边缘、移动度、有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以三线测量法表示。
肾脏：大小、形状、硬度、移动度，有无压痛。
膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点叩诊：肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失）、肝区叩击痛、有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音）、有无振水音和血管杂音。
肛门、直肠：视病情需要检查痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。
直肠指诊（括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血，前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等）。
外生殖器：根据病情需要作相应的检查。
男性有无发育畸形、包皮、阴囊、睾丸、附睾、精索，鞘膜积液。
女性有特殊情况时，可请妇科医生检查。
脊柱：活动度，有无略形（侧凸、前凸、后凸），压痛和甲击痛等四肢有无畸形、杵状指（趾）静脉曲张、骨折及关节红肿、疼痛、压痛积液、脱白，强直、畸形，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等。
神经反射：生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。
深反射（肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射）。
病理反射：Babinski征、Openheimn征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征。
脑膜刺激征：颈项强直、Kernig 征，Brudzinski 征。
必要时做运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。
专科情况：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”“妇科检查”...主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见XX科情况”。
辅助检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室和器械检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构的名称及检查号。
病历摘要简单扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。
诊断诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于主发病之后，伴发病排列在最后。
诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。
对时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。
一时既查不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待直作为诊断，并应在其后注明一两个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核?”初步疹断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所做出的诊断。
初步诊断书写要求：1、初步诊断写在入院记录末，加起行由中线右侧开始书写，2、初步诊断应尽可能包括病因病理解剖、病理生理及疾病的分型与分期。