中医诊断学--第五章脉诊

对于这些陋习，古代的先贤早已深刻批判过。
明代著名医学家李时珍认为：脉诊只是望问闻切四诊中的最后一诊，无非是一种诊断中比较巧妙的 方法罢了，作为一个好医生如果想全面掌握患者的情况，必须要四诊合参，不能单凭这一项。
随着时代生活的日新月异，人们的医疗条件逐渐改善，对于脉诊的看法更需要客观、辨证地对待。
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（二）人迎寸口诊法 即通过诊人迎（颈总动脉）、寸口两部脉象并互相参照，进行分析的一种诊法，较之遍诊法简单。
（三）仲景三部诊 诊寸口脉——候脏腑 多运用于寸口无脉 诊趺阳脉——候胃气 或危重病人。 诊太蹊脉——候肾气
疑难点 遍诊法与三部诊法有无临床价值？ 〈分析〉
作为古老的诊法，二者在临床上的运用虽远远不及寸口诊法普遍，但仍有其应用价值：如在寸口脉象微弱时， 可通过趺阳脉搏动的有力与否来判断病人胃气尚存与否。
（六）革脉
【脉象特征】 革脉浮，搏指弦，中空外坚如按鼓皮，切 脉时手指感觉有一定的紧张度。脉形如弦， 按之中空，与芤脉浮虚而软又有不同。
【临床意义】
精气不藏，正气不固，气无所恋而浮越于外的表现，所以多见于亡血、失精、半产、漏下等 病症。
1、浮脉类：（浮脉与洪脉、濡脉、散脉、芤脉、革脉以脉位表浅而相类，故均列入浮脉类）。 2、沉脉类：（沉脉与伏脉、牢脉、弱脉以脉位在肌肉深层而相类，故均列入沉脉类）。
3、迟脉类：（迟脉与缓脉、涩脉、结脉以至数缓慢而相类，故均列入迟脉类）、 4、数脉类：（数脉与疾脉、动脉、促脉以至数快速而相类，故均列入数脉类）
(2) 简便定位——高骨定关法 掌后高骨定关 前后等距布指
1.首先將中指置於關部
2.食指置於寸部，無名指置於尺部
3.三指指尖保持水平
4.手指做弓形彎曲，以指腹觸脈
3、运指
(1) 举按寻——手指的浅深运指 定义：
轻力上举谓之举，举至皮肤谓之浮取 重力下按谓之按，按至筋骨谓之沉取 微举微按委曲求之，谓之寻
中医诊断学--第五章 脉诊
谈到中医，人们自然会联想到老中医神态安详地迷起眼睛，将三根手指搭在病人的手腕部位，停留片 刻后，便告诉病人你患了什么病，应该如何进行治疗等等。病人听后，如果说得准确，便会连连称奇， 信服有加。如果说得不准，便会认为医生的医疗水平差。
脉诊成了某些病人衡量中医医生水平的一架天平。
从目前的临床情况来看，现代生活状态中的中医脉诊比起古人来说，更难反映人体的真实客观情况。我们 知道，一般凡是来门诊看中医的病人，有很大一部分是慢性病和疑难病患者。而这些病人中，有一大部分 的患者是长年服药的，尤其是一些心脑血管病、高血压、糖尿病等患者，他们所服的很多药物会对人体的 血液循环起到一定的干扰作用，这当然会直接影响到脉象的形态。
(二)疑难点 正常脉象之有胃气、有神、有根的特点。 〈分析〉 有胃气表现在：从容和缓流利。
脉 位 居 中，不 浮 不 沉； 脉 率 调 匀，不 快 不 慢； 脉 力 充 盛，不 强 不 弱； 脉 道 适 中，不 大 不 小； 脉 势 和 缓，从 容、流 利。
有神表现在：应 指 有 力 柔 和；节 律 整 齐
在临床上常遇到这样的病人，来就诊后只看着医生，把手伸过来不说话，似乎是在考验医生
号脉准不准。当你说对了其症后，他们会喜形于色地开口大叫：“你太神啦！……”。而当你根据其脉象 判断不准时，他们会背后说，诊断得根本不准，水平不高。 脉诊真的有那么神奇吗？
脉诊，其实是中医诊断中的一种最常见的手段，是望闻问切中的“切”诊。通过这种显影响心脏搏动的速度、力量。这样的话， 便不能真正反映出人体中的各个脏腑的气血运行情况。
因此，即便是一个高明的医生，也不可能在这种情况下通过患者的脉象充分了解到其体内的真 实情况。
对待脉诊，我们尚需要用一个公正客观的态度，既要肯定其诊断价值，也不应该盲目迷信。
【脉象特征】 浮细无力而 软。 理解： 位浮、形细、 张力低、脉力 弱
（三）濡脉：
【临床意义】 多见于虚证或湿困。
【脉理分析】 精血不充则细弱无力，阴虚，阳气不潜则脉浮但软； 湿遏阳气，亦可见濡脉。
（四）散脉
【脉象特征】 浮大无根，应指散漫，按之消失，伴节 律不齐和脉力不匀，故曰“散似杨花无 定踪
有根则表现在：尺 脉 有 力，沉 取 不 绝。
二、 脉象的生理变异 1、季节：春弦、夏洪（钩）、秋浮（毛）、冬沉（石）。 2、情绪：激动时其脉必快（数），抑郁时其脉沉缓或迟……。 3、年龄：儿童脉小数；青年脉平滑；老人多弦硬……。 4、斜飞脉：寸口不见脉搏，而由尺部斜向手背。 5、反关脉：脉象出现于寸口背侧。
第一节 脉诊概述
一、脉诊原理 （一）心、脉是形成脉象的主要脏器：
心脏搏动—脉象形成的动力 脉管舒缩—脉搏形成的重要因素 心阴心阳—维持正常脉搏的基本条件
（二a）: 气血是形成脉象的物质基础。 气心血主充血盈脉于—脉—道心，与以脉及通气，血搏的动盛行衰血直接影响着脉象。
（三肺）朝其百他脉脏—腑—与宣脉发象百形脉成，的助关心系行。血 肺精脾主，生气为血，元统司气血呼之—吸根—，，营朝这气百些养脉因血；素，脾均摄胃与血为脉于气象脉血的中生形化成之间源接，有脾关统血；肝藏血，贮血，调节血液，调畅气机；肾藏
第三节 常见脉象及临床意义
脉象种类繁多，为便于掌握，历来都曾把它进行分类。《内经》、《伤寒论》分阴阳两类。《诊家枢 要》以浮、沉、迟、数、滑、涩六脉统领诸脉。徐灵胎《回溪脉学》以浮沉、迟数、虚实为纲领，较 为实用。而本教材则根据位、数、形、势四个方面和八个要素的变化和相兼，归类为八。
现代常以浮脉、沉脉、迟脉、数脉、虚脉、实脉为六纲脉，然后再把其 他脉象分属于六大 类。
邪袭肌表，卫阳抗之，脉气鼓搏于外，应指而浮。 久病内伤，虚阳外越，则浮而无力。
（二）洪脉：
1、脉象特征 脉形宽大，充实有力,来盛去衰，状若 波涛汹涌。(理解：脉位偏浮，脉形 宽大，脉力较强)
【临床意义】 多见于阳明气分热盛，亦可见于孤阳外越，浮取洪大而沉取无根。
【脉理分析】 内热充斥，脉道扩张，气盛血涌，故见洪脉。
【重点与疑难点】 (一)重点： 1.诊脉在诊断上的作用。 2.寸口诊脉的理论依据、分部与所主脏腑。 3.正常脉象的胃神根及其变化的原因。 4.二十八种病脉的脉象与主病。 5.相兼脉象的临床意义。 6.脉症的顺逆及从舍。 7.按诊的主要内容。
(二)疑难点 1.遍诊法与三部诊法有无临床价值？ 2.寸口六部所主脏腑的依据是什么？ 3.正常脉象之有胃气、有神、有根的特点。 4.外界因素、内在因素对正常脉象的影响。 5.一脉主数病，在出现相兼脉时应如何判断？ 6.理解按诊中，虚里动高的原因并非仅为宗气外泄。
第二节 正常脉象
一、 正常脉象（平脉）的特点： （一）有胃：指脉象从容和缓流利，具体表现为： 1、脉位居中，不浮不沉……（位） 2、脉率调匀，不快不慢……（数） 3、脉道适中，不大不小……（形） 4、脉力充盈，不强不弱……（势） 5、脉势和缓，从容流利。
（二）有神 指脉象有力柔和，节律整齐（势）。 （三）有根 指尺脉有力，沉取不绝，反映肾气之充足。 尺脉候肾，一是尺脉有力，一是沉取不绝。
肝藏血调血——供调血量
肾藏精化血——精为化血之本，合营以生血
二、诊脉部位 （一）三部九候诊法
天（两颞动脉）—候头额、颞部 上（头） 人（耳前动脉）—候目、耳
地（两颊动脉）—候口、齿 天（手太阴肺经动脉处）—候肺气 中（手） 人（手少阴心经动脉处）—候心气 地（手阳明大肠经动脉处）—候胸中之气 天（足厥阴肝经动脉）——候肝气 下（足） 人（足太阴脾经动脉）——候脾、胃之气 地（足少阴肾经动脉）——候肾气
观察胃气的强弱；
二.是脏腑气血皆通过百脉朝会于肺，所以脏腑的生理病理变化能反映于寸口脉象。
三、诊脉方法 （一）时间
以清晨（平旦）未起床、未进食时最佳。 （二）体位
正坐、仰卧均可，心脏与寸口同水平，直腕仰掌。
（三）指法：
1、取脉： ❖选指目——指端敏感处 ❖平贴脉脊 ❖指力垂直脉心
2、定位 (定关布指、三指定 （1）标准定位——同身寸法 。
5、虚脉类：（虚脉与细脉、微脉、短脉、代脉以其脉动应指无力相类，故均列入虚脉类）。 6、实脉类：（实脉 与滑脉、长脉、弦脉、紧脉以其脉动应指有力相类，故均列入实脉类）。
一、浮脉类 （浮、洪、濡、散、芤、革）
（一）浮脉：
【脉象特征】轻取即得，重按稍减不空， 举之有余，按之不足。
理解： 脉位浅表
临床意义：一般见于表证，(亦见于虚阳外越) 3、脉理分析：
【临床意义】
为元气耗散，脏腑精气欲绝，病情危重的征象。 孕妇临产时出现散脉，为即将分娩的征候；如未至产期，便为即将坠胎之征。
【脉象特征】 浮大中空， 按之如葱 管，应指浮 大而软，按 之上下或两 边实而中间 空。
（五）芤脉
【临床意义】
为大失血，伤阴的主脉。多因突然失血过多，血量骤然减少，营血不足，无以充脉；或津液 大伤，血液不得充养，阴血不能维系阳气，阳气浮散所致。在血崩、大咯血、外伤性大出血 或严重吐泻时均可出现。
(2)上下循
定义：手指的上下运指 作用： 体会脉形的长短，体会脉位的上下。 (3)单总按 定义：三指的整体与分部运指 作用：总按——体察寸口总体特征和三步整体关系；单诊——体察三部局部特点。
诊小儿脉可用“一指(拇指)定关法”，而不细分三部，因小儿寸口部短，不容三指定寸关尺， 且易哭闹，不合作。
（四）平息 指诊脉时呼吸平静、调匀，以便以息计数；一指利于医生思想集中，专注指下，评辨脉象。
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2．寸口脉诊病的原理： （1）寸口部位为脉之大会 （2）寸口部位脉气最明显 （3）可反映宗气的盛衰 （4）寸口处部位固定且脉诊方便
3．寸口分候脏腑
寸——心 左手 关——肝
尺—肾（阴）
寸——肺 右手 关——脾
尺—肾（阳）
疑难点 寸口六部所主脏腑的依据是什么？
〈分析〉独取寸口的道理: 一.是由于寸口位于手太阴肺经的原穴部位，是脉之大会 ，手太阴肺经起于中焦，所以，在寸口可以