腹泻门诊自查表
附表1.年月腹泻病人登记检索报表
生活水
体
污
医院等排污水
水
养殖水
其他
甲壳类（注明具体名称）
水
贝壳类（注明具体名称）
产
鱼类（注明具体名称）
品
两栖类（牛蛙、田鸡）
其他（注明具体名称）
食品
合计
备注
（填写水产品的具体名称及份数）
填表日期：
填ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人
填表单位：
附表3年月霍乱弧菌环境和食品监测阳性标本登记表
编号
样品名称
取样地点
采样日期
菌型
备注
附表1.年月腹泻病人登记检索报表
监测点
腹泻病人登记数
检索数
检索率％
检索阳性数
O1群霍乱
O139群霍乱
合计
填表日期：
填表人：
填表单位：
附表2.年月霍乱弧菌环境和食品监测统计汇总表
监测内容
采样
份数
阳性数
El Tor
El Tor
El Tor
噬菌体－
O139群
合计
小川型
稻叶型
彦岛型
生物分型
沿海水域
江河水系
水
填表日期：
填表单位：
诊所自查自纠表格
诊所自查自纠表格表格编号：__________本表格旨在帮助诊所及时发现和纠正存在的问题，提高服务质量和安全性。
请诊所全体员工认真填写，定期进行自查自纠，确保诊所运行顺畅、安全。
填表日期：___________________ 填表人：____________________一、医疗设备和用品管理1. 医疗设备是否定期进行维护保养？（是/否）2. 医疗设备是否按规定进行消毒灭菌？（是/否）3. 医疗废弃物是否得当处理？（是/否）4. 用品库存是否及时盘点，保证充足？（是/否）5. 医疗辅助用品是否按要求标注生产日期和有效期限？（是/否）6. 医疗设备是否按照要求定期检测和校准？（是/否）二、医疗卫生环境管理1. 诊所内部卫生是否定期清洁消毒？（是/否）2. 患者等候区、诊疗区域是否通风良好？（是/否）3. 诊所是否设有专门的医疗废物处理区域？（是/否）4. 病房卫生是否保持整洁，床单被套是否每天更换？（是/否）5. 诊所是否配备足够的洗手液和消毒液？（是/否）6. 医疗废弃物分类处理是否符合相关要求？（是/否）三、医疗服务质量管理1. 医疗服务流程是否合理、清晰？（是/否）2. 医疗行为是否符合法律法规和医疗伦理要求？（是/否）3. 医疗记录是否规范完整、准确？（是/否）4. 医疗质控和风险管理制度是否得当？（是/否）5. 医疗团队是否定期进行专业技能培训和考核？（是/否）6. 患者投诉管理是否及时有效处理？（是/否）四、医疗安全管理1. 诊所内是否配备急救设备和应急药品？（是/否）2. 医疗事故报告和处理流程是否明确？（是/否）3. 医疗人员是否按规定佩戴手套、口罩、帽子等防护用具？（是/否）4. 临床诊疗行为是否规范、安全？（是/否）5. 患者隐私保护措施是否到位？（是/否）6. 诊所内是否定期进行安全演练？（是/否）五、其他事项1. 诊所内是否存在安全隐患？（是/否）2. 有无员工不规范行为或违纪事件？（是/否）3. 诊所内部管理是否井然有序？（是/否）4. 其他需要特别关注的问题：_____________________自查自纠结果汇总：医疗设备和用品管理：_______项符合要求，_______项存在问题医疗卫生环境管理：_______项符合要求，_______项存在问题医疗服务质量管理：_______项符合要求，_______项存在问题医疗安全管理：_______项符合要求，_______项存在问题其他事项：_______项符合要求，_______项存在问题总结与改进计划：1. 对于存在问题的方面，制定明确的改进计划，责任人、时间节点等。
腹泻病监测表
监测时间: 单 位 年 月 辖 日 区 监测人员 报告病例数 单 位 辖 闫 区 屯 监测人员 报告病例数
腹泻门诊
闫屯卫生所 五里屯卫生所 西徐卫生所 花园卫生所 田庄卫生所 王庄卫生所 张庄卫生所 海子卫生所 南上卫生所 尚仁屯卫生所 北上卫生所 东焦卫生所 邓庄卫生所 王场卫生所 合 计
东 孔、西孔 郭 辛
郝庄、草寺 尚东、尚西、东尚、 项 屯 白屯、李井、姜庄、 太 平 前于、中于、后于
上报市站记录
上报时间 接报人员 报告病例数 报告人员 备注
王 庄 卫 生 院 演北卫生所 演南卫生所 刘庄卫生所 东孔卫生所 郭辛卫生所 郝庄卫生所 东尚卫生所 白屯卫生所 中于卫生所
内 儿科 科Biblioteka 五里屯 西徐、杏头 花 园
中医科 病 房
魏坊、田庄、姜刘 王 庄
化验室 演 演 刘 北 南 庄
张庄、郭庄 海子、雷庄、郭庄 南尚东、东徐、阴山 前、孝堂峪、南上西 尚仁屯 北上任,小辛 东焦、西焦 邓庄、吴庄、任庄、 小 张 王场管区
医疗机构肠道门诊工作自查用表
2.1本年度有无组织培训：①有②无
2.2培训时间是否在门诊开设前：①是②否（年月日）
2.3培训对象：医生□，护士□，检验人员□，其他人员□（）
2.4培训资料是否齐全：①是②否（培训通知□，签到簿□，培训教材□，试卷□，照片□，小结□）
3.门诊设置
3.1医院有无引导/分诊标志：①有②无；标志是否明显：①是②否
医疗机构肠道门诊工作自查用表
单位名称：医院（卫生院/社区卫生服务中心）（单位类别：三类-乡镇卫生院）
检查内容
检查项目
备注
1.பைடு நூலகம்织管理
1.1有无门诊工作制度：①有②无
1.2有无消毒隔离制度：①有②无
1.3是否成立疫情管理组织：①是②否；如是，领导小组□，抢救治疗小组□，疫情处理小组□
1.4管理制度张贴上墙：①是②否
3.2肠道门诊选址是否符合规范：①是②否（一类：独立区域□）
3.3有无专用观察室：①有②无；有无观察床位：①有②无
4.诊室配置
4.1有无纱门纱窗：纱门□，纱窗□
4.2有无抢救药品：①有②无；药品是否过期：①是②否；药品是否齐全：①是②否
如氧气包、西地兰、洛贝林、阿拉明、肾上腺素、地塞米松、5%碳酸氢钠、氟哌酸、抗生素、氯化钾、葡萄糖等
6.3门诊日志项目填写是否完整：①是②否（如）
6.4外地病例住址是否双登记：①是②否（缺项：现住址□，单位名称□，原住址□）③无外地病例
6.5其他诊室是否诊治腹泻病例：①是②否（如）
7.病原检索
7.1病原检测单位：本院□，辖区CDC□
了解指标
7.2病原检索方法：①细菌培养②霍乱弧菌快速诊断
了解指标
7.3霍乱弧菌(O1群O139群)胶体金法筛查登记表填写规范：①是②否
病历自查登记表
病历自查登记表
患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高：
- 体重：
主要症状
请在下方勾选适用的表述：
- [ ] 头痛
- [ ] 咳嗽
- [ ] 发热
- [ ] 腹痛
- [ ] 呕吐
- [ ] 腹泻
- [ ] 疲劳
- [ ] 失眠
- [ ] 焦虑
- [ ] 抑郁
疾病史
请勾选下方选项，若适用，请填写具体描述：- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 肾脏疾病
- [ ] 肝脏疾病
- [ ] 呼吸系统疾病，描述：______
- [ ] 消化系统疾病，描述：______
- [ ] 神经系统疾病，描述：______
- [ ] 其他疾病，描述：______
过敏史
请勾选下方选项，若适用，请填写具体描述：- [ ] 药物过敏，描述：______
- [ ] 食物过敏，描述：______
- [ ] 其他过敏，描述：______
用药情况
请填写您正在使用的药物，包括处方药和非处方药，并在旁边注明用药目的：
1. ______ （用药目的：______）
2. ______ （用药目的：______）
3. ______ （用药目的：______）
其他说明
请在此处提供任何其他需要注意的事项或症状描述：
______
以上信息将帮助医生更好地了解您的健康状况，以提供最适合您的治疗和建议。
请填写完整准确的信息。
谢谢！。
腹泻病人个案调查表
腹泻病人个案调查表
姓名性别年龄职业家庭住址联系电话
主要症状体征，实验室检查结果与就诊经过
流行病学史：
生活史、接触史、共同就餐人员表现、
与患者接触情况
初步诊断
腹泻病人疫点建议采取的措施
一、人群方面：生活饮食起居2便、活动注意事项；
二、环境方面：水源管理、食品卫生、环境卫生（垃圾、污
水、地面、厕所与粪便管理）；
三、生产生活
四、重点人群、重点地域
诊断明确后控制措施的调整意见
一、人群方面：生活饮食起居2便、活动注意事项；
二、环境方面：水源管理、食品卫生、环境卫生（垃圾、污
水、地面、厕所与粪便管理）；
三、生产生活
四、重点人群、重点地域
关于工作报告
初步调查报告
进程报告
结案报告
工作总结。
乡镇卫生院肠道门诊督察表1
肠道门诊督查表医院名称：一、选址：是否设置固定内科门诊兼治疗腹泻病例。
二、设施：1、卫生院有无导引标志，腹泻病诊室门口有无醒目标志。
2、门诊有无所有业务用房安装纱门纱窗等防苍蝇、蚊子设施。
3、肠道门诊有无专用观察室，有无厕所等。
4、诊室内有无非手触式洗手装置等设施，有无配备便器、有无医疗废弃物收集箱等卫生设施。
5、诊室内有无配备诊疗桌椅、有无诊疗床、有无专用诊疗设备。
三、门诊开诊时间月日至月日四、登记1、肠道门诊有无腹泻病例登记制度。
2、有无门诊日志，登记项目是否包括姓名、性别、年龄、职业、住址、主要症状、病名、发病日期、诊断时间、就诊日期、初诊或复诊、联系方式等基本项目。
对外地病例，住址有无进行双登记（登记现住址、单位名称及原住址）。
3、有无做到“每例必登”，字迹清楚，项目齐全。
五、采样1、有无对就诊的每一例腹泻病患者进行粪便直接镜检，做好标本登记。
2、有无对临床症状可疑霍乱患者、外地就诊者、有流行病学病史者实行“逢疑必检”，尽量在抗菌素使用前采集粪便标本，做霍乱弧菌等快速诊断和细菌培养检查。
3、有无对发现有明显血便的患者采样要及时送检并做大肠杆菌O157：H7的培养检查。
六、消毒肠道门诊的医护人员、诊疗器械、内部设施、地面、空气等是否进行规范消毒。
七、废弃物有无按照《医疗废弃物管理条例》处理。
八、疫情报告1、发现霍乱等法定报告肠道传染病疑似病例、临床诊断病例和实验室确诊病例，有无按照规定的时限和方式进行报告。
九、门诊统计1、有无每旬做好腹泻病人统计工作，按规定向辖区疾病预防控制中心报告。
2、载止月日，本年累计接诊腹泻病人例，其中检索例。
十、物资储备有无配备专用医疗设备、抢救药品、消毒灭蝇器械、药品等。
十一、人员培训及管理1、肠道门诊有无配备专岗或兼岗医护人员。
2、有无对本单位的急诊、内科、儿科及中医科等所有涉及岗位医务人员进行全员肠道传染病诊疗培训。
3、有无肠道门诊工作制度、有无消毒隔离制度。
医疗机构肠道门诊自查表(1类 2类 3类)
10.3急诊内科是否设置腹泻病专用诊室：①是②否；如是，是否达到三类肠道门诊设置要求：①是②否
了解指标
10.4医院是否开展自查：①是②否；如是，是否每月开展：①是②否；有无检查记录：①有②无
医疗机构肠道门诊工作自查表
单位名称：医院（单位类别：二类-无感染科的县级以上医院）
检查内容
检查项目
备注
如无，诊室通风条件①良好□②较差□
4.7有无专用诊疗设备：①有②无
5.人员配置
5一类为专职
5.2有无护士：①有（人）②无；如有，①专职□②兼职□
一类为专职
6.病例登记
6.1有无门诊日志：①有②无；字迹是否清楚：①是②否
6.2门诊日志项目：姓名□，性别□，年龄□，工作单位□，职业□，住址□，联系电话□，主要症状□，诊断□，发病日期□，就诊日期□，初诊或复诊□，采样情况□，送检日期□，检验项目□，检验结果□，医师签名□
6.3门诊日志项目填写是否完整：①是②否（如）
6.4外地病例住址是否双登记：①是②否（缺项：现住址□，单位名称□，原住址□）③无外地病例
6.5其他诊室是否诊治腹泻病例：①是②否（如）
7.病原检索
7.1开展患者粪便直接镜检：①是②否（当月镜检比例：/）
了解指标
7.2设立霍乱弧菌检测专区：①是②否
7.3病原检测单位：本院□，辖区CDC□
8.3有无消毒记录本：①有②无；如有，登记是否及时完整：①是②否
9.报告统计
9.1疫情报告：①报告传染病②未报告传染病；如有，查出传染病【】例，进行网络直报【】例，
报告率【】%，及时报告【】例，及时报告率【】%
9.2腹泻病人统计：
月周，登记簿【腹泻病人()例，检测()例】，周报表【登记()例，检测()例】