急性心肌梗死心电图变化
急性心肌梗死心电图
右室心梗
• 常规12 导联心电图
ST段抬高：III>II V 1～V 5 导联ST 段递减抬高/V1 ST 段抬高 同 时 V2 ST 段压低 V2导ST段↓/aVF导ST段↑≤50% 下壁或正后壁心梗伴电轴右偏， I、avL、V 5 和V 6 导联Q 波消失
右室心梗
• 右胸导联对ARV I 的诊断
V 3R～V 6R导联ST 段抬高≥1mm
V 2< V 1< V 3R < V 4R ST抬高－－右冠状动脉 V 2> V 1> V 3R> V 4R－－左前降支病变 V4R 导联ST 段抬高 损伤超过25% ( 受下壁影响) 第一右室分支之前闭塞
V 6R导联ST 段抬高
QRS 波群异常
FIGURE 1.(Top) Electrocardiogram (ECG) taken at the time of hospital admission in a 40-year-old man with severe chest pain of several hours' duration. The wide Q waves and elevated ST segments in leads II, III and aVF are indicative of acute inferior myocardial infarction (short arrows). The depth of ST segment depression in leads V2 and V3 (long arrows) is more than one half of the amplitude of the ST elevation in lead aVF. This suggests the possibility of left ventricular infarction only. However, slight elevation of the ST segment in lead V1 (arrowhead) suggests accompanying right ventricular (RV) infarction. (Bottom) A second ECG taken one minute later with right-sided V leads quickly confirms the diagnosis of RV infarction, with wide Q waves and elevated ST segments seen in leads V3R through V6R (arrows).
急性心肌梗死不典型心电图表现
②合并右束支传导阻滞(RBBB)：
单纯RBBB时,QR波很 少在V2及其以左的导 联出现,若右中部心 前导联乃至左心前导 联出现Q波,则支持合 并前间壁或前壁MI。 单纯RBBB虽可在有Ⅲ,aVF 导联出现Q波,但不应出现 在Ⅱ导联,故Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈现QR波,则支持下 壁MI的诊断。 正后壁MI与RBBB共存时, 由于二者QRS向量向前,诊 断需密切结合临床。
⑤心房梗塞
均与心室MI一并出现,常伴房性 心律失常。
⑤心房梗塞心电图特点
导联中P 段抬高>0.5mm，对侧V >0.5mm a、V5、V6导联中P-R段抬高>0.5mm，对侧V1、V2 导联中压低； 导联中压低； ｂ、Ⅰ导联中P-R段抬高>0.5mm,在Ⅱ或Ⅲ导联 ｂ、Ⅰ导联中P 段抬高>0.5mm,在 >0.5mm, 中压低； 中压低； ｃ、有房性心律失常时 胸导联中P 有房性心律失常时, ｃ、有房性心律失常时,胸导联中P-R段压低 mm， 导联中压低>1.2mm； >1.2mm >1.5mm，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联中压低>1.2mm； ｄ、P波可不正常,如呈“ 型 ｄ、P波可不正常,如呈“M”型、“W”型、不规 型 则形或有切迹等； 则形或有切迹等； ｅ、在小振幅的导联中 在小振幅的导联中P 段压低, ｅ、在小振幅的导联中P-R段压低,而无其他导 联的抬高。 联的抬高。
③部分心肌梗死
多系小灶性或内膜下MI; 既无QRS波群变化,也无ST段移位变化; 仅出现冠状T波,T波变化符合心肌梗死演 变规律; 如T1<TⅡ、Ⅲ,Tavl<TavF，Tavl倒置,呈冠状T 波并有演变者,即可为急性小片状MI。将 V1～V5探查电极提高或降低一肋间描记, 可有助于诊断。
急性心肌梗死的心电图诊断
超急性期T波
两分钟即可出现。 首发表现可能仅仅为ST段变得斜直 轻度T波变大，与QRS比例失阔；如QRS低电压时，
一个小的T波也可能为超急期变化。 通常超急性期T波宽大，无明显向上的凹面，并可
定位梗死区。 QT间期通常延长。 可出现J点下移及ST段斜型上移，伴有T波从等电
位线上移。
下壁心肌梗死
下壁心肌梗死
判定IRA闭塞部位
前壁心肌梗死：
近端左前降支(LAD)闭塞(第一对角支与第一间隔支近端 1.新出现右束支传导阻滞 2.aVR ST↑ 3.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST↓
LAD闭塞(第一对角支近端与第一间隔支远端） 1. ⅢST↓>ⅡST↓ 2.aVL出现Q波
LAD闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端） 1.出现第一间隔支闭塞的特征 2.aVL ST↓
RBBB时可在Ⅲ、aVF出现QR(或Qr)波，而非 原来的rSR’波。
机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转 位有关。
鉴别要点： 1.Ⅱ导联上出现QR波 2.单纯的RBBB虽偶尔可在Ⅲ、aVF导联呈现QR波， 但不应在Ⅱ导联上出现QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 均呈现QR波时，支持下壁心肌梗死。
Ⅲ
ACS的心电图类型：1c
ACS的心电图类型：1d
ACS的心电图类型：2型
对不稳定性心绞痛／非ST段抬高型心肌梗 死有诊断意义的心电图变化： 1.新的、有进展的ST段压低≥1mm，对非后 壁急陆心肌梗死而言。 2.新的、有进展的≥]mm的T波倒置。
ACS的心电图类型：2型
ACS的心电图类型：3型
下壁和侧壁尝性心肌梗死时。 ST段水平、 凸面向上的(非凹面型)抬高对诊断ST段抬 高型心肌梗死高度特异。
全面解读急性心梗的心电图特征
全面解读急性心梗的心电图特征一、特征性改变1、缺血性改变：冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变，最初期表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。
心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。
2、损伤性改变：随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变，主要表现为ST段偏移。
在超急期，ST段斜形抬高，与高耸的T波相连。
在急性发展期，ST段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。
一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，出现坏死。
3、坏死性改变：更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。
由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。
典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素：1、病理性Q波（坏死改变）①Q波增宽＞0.04②Q波加深＞1/4 R、Q波出现粗钝与切迹2、ST段弓背向上抬高（损伤改变）3、T波倒置（缺血改变）ST段变化的意义ST段压低可能的机制：镜象；区域性心内膜下缺血或梗死。
单纯ST段压低o单纯ST段压低的导联≥6个，AMI的特异性为96.5%；o V2-V3导联ST段压低最大，提示Lcx闭塞，它可以得益于溶栓治疗；o V4-V6导联ST段压低最明显，可能是由于LAD的次全闭塞所致的心内膜下缺血，其特点是ST段压低合并T波直立而不演变为T波倒置；o V4-V6导联ST段压低，T波倒置，表现为由于Lcx闭塞所致亚急性后壁损伤或左室氧耗量的增加。
ST段压低与ST段抬高同时存在o前壁梗死中出现下壁ST段压低，常为镜影现象，而非下壁心内膜下缺血所致；o下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVL ST段压低为主，提示Lcx闭塞，可以做为同时合并LAD 病变的“除外现象”；o下壁梗死合并V4-V6，ST段压低为主，提示LMA、LAD或3支病变。
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌缺血坏死。
心电图是诊断心肌梗死的一项重要检查方法。
下面是心肌梗死超急性期和急性期的心电图特征：
1. 超急性期的心电图特征：超急性期一般指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前30分钟内。
此时心电图表现可能尚未出现ST段抬高或Q波，但是可以出现以下特征：
- T波倒置: T波倒置出现在V1-V4导联，尤其是V2导联，是一种趋势性变化。
- ST段隆起: 仅出现在极少数的病例中，且仅仅持续数分钟。
2. 急性期的心电图特征：急性期通常指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前12小时内。
此时心电图表现出现了ST段抬高或Q波，显示出心肌梗死的明显特征。
- ST段抬高: 通常表现为2毫伏以上的上斜型或平顶型的ST 段抬高，出现在患者患病时的相应导联上，至少两个相邻的导联处于受累区，如V1-V6，Ⅰ，Ⅰ，fL，aVL，aVF。
- Q波: 从ST段抬高开始的0.04秒内出现的深而宽的Q波，也叫做“新Q波”。
通常在25%至50%的急性心肌梗死中可以
发现，Q波的存在代表心肌坏死。
需要提醒的是，心电图的异常体现可能是因为心肌梗死所导致的，也可能是因为其他心脏问题所引起。
因此，临床医生要结合患者的病史、临床表现及其他检查来进行综合判断。
急性心肌梗死及常见心电图识别
5．心脏传导阻滞
• 心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传 导迟延或阻断
• 按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传 导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；
• 按严重程度分为： • Ⅰ度（传导延缓）、 • Ⅱ度（部分激动发生漏搏）、 • Ⅲ度传导阻滞（传导完全中断）
Ⅱ度窦房传导阻滞
MorbizⅠ型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩 短，于出现漏搏后又突然增长（称文氏现 象）；
特点：突发突停，心室率快速而匀齐，
•
＞150次/min；
室上性（包括房性、交界性）；
室性心动过速。
1）阵发性室上性心动过速
• P波难以辨认，QRS波与窦性者相同； • 频率范围每分钟为150240次，节律匀齐。
2）阵发性室性心动过速
≥3次室性早搏连续发生； QRS增宽＞0.12s； 继发性ST段、T波变化； 心室律基本匀齐，频率120200次/min。
急性心肌梗死及常见心电 图识别
急性心肌梗死心电图典型图例
急性下壁系列心肌梗死
1-2、急性下壁、右室及正后壁心肌梗死：
二度至高度房室传导阻滞，（下壁心肌梗死容易出现房室传导阻滞）
急性下壁、右室、正后壁心肌梗死： 第四天复查图。II、III、aVF导联ST段进一步回落接近正常。倒 置T波变浅，改变幅度达0.3mV。II、III、aVF导Q波稍变浅。
MorbizⅡ型：在规则的窦性心律中突然出现 一个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性 P-P的倍数（完全代偿间歇），其余P-P间隔 固定不变。
Ⅲ度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）
P波与QRS波各不相关，各保持自身节律； 房率高于室率； P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律； P-R间期无固定关系。
9-3、急性前间壁心肌梗死：入院后第二天上午复查图（病后第五 天，当时发生心绞痛）。此图肢导联及V4-V6导联QRS电压较入院 前降低，V1-V3导联r波仍呈胚牙样，V1-V5导联T波由双向或明显 倒置转为明显正向。
急性心肌梗死的心电图演变
急性心肌梗死的心电图演变急性心肌梗死（acute myocardia infarction, AMI）的诊断，不论是国内或ESC/ACC 的诊断标准中，心电图都占有非常重要的地位。
在当今急诊PCI普遍开展并成为最佳救治手段时，心电图则更突显重要而不可替代的作用。
典型的AMI心电图改变为出现病理性Q波及ST段抬高或压低（图１），但对一些特殊时期、特殊状态或小灶性梗死，其心电图表现容易被忽略。
为引起大家重视，笔者介绍几种容易被忽略的AMI心电图。
图1 典型性的心肌梗死心电图1 超急性期T波改变AMI时，最早期出现的心电图改变为T波高尖或深倒置的冠状T波，伴或不伴ST段的改变，当其单独存在时尤易被忽略，特别是没接触病史与缺乏经验的心电图医师或基层医师。
T波高尖或深倒的产生是由于心肌严重缺血导致缺血性电活动的延长所致。
图２为一男性患者，54岁，因胸闷1h到某三甲医院就诊，心电图检查示V1～V5导联T波高尖，心电图报告未提示急性心肌梗死。
检查后患者自行步行回诊室途中突发室颤死亡。
图2 超急性心肌梗死心电图V2～V4导联T波高尖此案例为一典型AMI超急性期心电图改变，但被忽略，延误救治。
这种情况在临床上并非少见。
由于T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况，故发现心电图T波高尖时应紧密结合临床，如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变。
2 演变期心电图伪正常化AMI后心电图会出现顺序性动态变化，最早出现超急性期T波改变，随后是ST段的抬高及Q波出现。
此后抬高的ST段下降，T波开始变平坦至倒置。
当ST段开始下降至等电位线而T波仍直立还未出现倒置时，心电图会出现类似正常心电图即伪正常化（图3）。
这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略，亦常见于溶栓或PCI的过程中。
图3 急性心肌梗死演变期心电图的伪正常化（前降支闭塞）A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低；B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失；C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞。
心电图在急性心肌梗死急性期诊断中的应用
心电图在急性心肌梗死急性期诊断中的应用
心电图在急性心肌梗死急性期的诊断中有着重要的应用。
心电图通过检测心脏电活动的变化，可以帮助医生确定患者是否患有心肌梗死，判断心肌梗死的范围和程度，及时采取相应的治疗措施，提高患者的生存率。
1. ST段抬高或压低：急性心肌梗死时，由于缺血区域电位改变，ST段出现抬高或压低，是心肌梗死的一个特征性表现。
2. Q波的出现：在急性心肌梗死的早期，由于心细胞坏死，左胸导联可出现异常的Q 波。
Q波的出现通常意味着心肌梗死范围较大。
3. T波倒置：心肌梗死时，T波常常出现倒置。
T波倒置的深浅和时间的长短与心肌梗死的范围和程度有关。
除了观察以上指标，心电图还可以判断心肌梗死的部位。
根据梗死部位的不同，心电图表现也有所不同。
前壁心肌梗死时，V1-V4导联ST段抬高；下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段抬高；侧壁心肌梗死时，V5、V6导联ST段抬高等。
需要注意的是，心电图诊断心肌梗死具有一定的局限性。
早期心肌梗死心电图可能并不明显，甚至可以表现为非特异性ST段改变。
临床医生需要综合考虑病史、临床表现和其他实验室检查结果来做出准确的诊断。
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诊断模式的转变
点
缺 血性胸痛的病史
Text in here
心电图ST-T的动态演变 心肌酶学的升高
最新观点
心肌生化标记物增高（超过参
考上限值的99百分位值1)
+1项心肌缺血证据：
•心肌缺血的症状 •新的ST段改变或LBBB •出现病理性Q波 •影像学证实新的活力心肌丧失或
4
ST段抬高形态与识别
54
几个特殊问题
ST段抬高形态
新月型（凹面向上型） 弓背型（凹面向下型） 斜直型 墓碑型 巨R波型
新月型抬高
新月形ST段抬高，亦称ST段凹面向上形抬高 。此型心电图改变可持续数小时至数周，抬高 幅度1mm~10mm，常伴有对应导联的ST 段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。
前壁心肌梗死
前壁/前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形，梗死 相关血管多为左前降支（LAD）
下壁心梗分析
STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬高 则为LCX
STⅢ>STⅡ高为RCA梗死，若同时STV1抬高 ,STV2正常，则为RCA近端梗死； STⅢ<STⅡ则为LCX梗死
STV2～3无明显压低为RCA；STV2～3有明显 的压低则为LCX
冠状动脉解剖
冠状动脉供血
左室： 前间壁、前壁：LAD(左前降支 )
前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支）
下壁：RCA(右冠状动脉)或LCX
后壁：RCA或LCX
室间隔：前上2\3，LAD;后下1\3，RCA或LCX
右室：
主要来自RCA
左主干病变
STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大 于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）则为左主 干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6导联ST压低）
LBBB时诊断AMI
Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波； 胸导联R波电压变化即RV2＞RV3＞RV4； V3、V4导联QRS波的S波出现早期切迹或晚期宽
切迹（Cabera征）； Ⅰ、aVL、V4～V6导联R波上升支出现≥50ms
切迹（chapman征）； TV5及/或TV6直立，而V6导联有Q波时支持诊断
此型心电图改变，ST段上移程度很轻，Ｔ波微 小，仅ＳＴ段呈斜直状，这种改变多见于Ⅱ、 Ⅲ和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导 联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此， 在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意ST 段呈斜直状，至于ST段抬高与否并非必备条件
其ST段向上凸起并快速上升高达 8mm~16mm之间，凸起ST段顶峰高于其 前的R波，R波矮小。时限狭窄通常<0.04s ，抬高ST段与其后T的升肢相融合，因此难以 辨认单独T波，且T波常无倒置
STV4R抬高为RCA梗死；STV7～9抬高，RV1 异常增高则为LCX梗死
下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低，不论V1 导联ST段是否压低，均属于高危亚型，提示梗 死面积大，预后不良
Company Logo
Company Logo
主要内容
心肌梗死新定义
2
心肌梗死心电图分期
3
心肌梗死心电图定位
确定确期定 期
Q波稳定
主要内容
心肌梗死新定义
2
心肌梗死心电图分期
3
心肌梗死心电图定位
4
ST段抬高形态与识别
54
几个特殊问题
心肌梗死心电图定位
前间壁 前壁
高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 右室
V1---V3 V3---V5
I 、avL V1---V5、I、avL II、III、avF V7---V9 V3r---V5r
急性心肌梗死严重心 肌损伤的特殊表现形式， 提示冠脉多支病变，梗死 面积较大，易导致各种室 性心律失常，预后不良， 故命名为墓碑形
巨R波型
拇指法则
注意C图
主要内容
心肌梗死新定义
2
心肌梗死心电图分期
3
心肌梗死心电图定位
4
ST段抬高形态与识别
54
几个特殊问题
缺血性J波
定义：
冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重 的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出 现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长时 ，称为缺血性J波，缺血性J波是心肌严重缺血 时伴发的一种超急期的心电图改变
Text
新的区域性室壁运动异常
主要内容
心肌梗死新定义
2
心肌梗死心电图分期
3
心肌梗死心电图定位
4
ST段抬高形态与识别
54
几个特殊问题
心梗急性期心电图再分期
超急 性期
进展期
超极期T波改变(1.T 波增高变尖2.ST抬高 3.急性损伤延迟QRS 延长100-120ms)
ST段动态改变（1.异 常Q波，ST弓背抬高 或与T波融合为单向直 线，T波对称性倒置）
此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时 性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性ST抬高 及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等。
ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的 ST段变直烫平、ST段与T波正常连接角消失 ，难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易 区分，此时ST段可无明显移位，但间接地使T 波变宽。继之，变直的ST段显著升高，T波仍 然直立，因而T波显得较前更为宽大。
LBBB的STEMI 诊断
推测LBBB为新发的患者应考虑STEMI
诊断陈旧LBBB或未知时段LBBB的患者是否 为STEMI： 1) ST段上抬达1mm或更多且与QRS波群一 致（方向相同）； 2) ST段压低达1mm或更多在V1，V2或V3 导联； 3) ST段抬高达5mm或更多与QRS波群不 一 致（方向相反）。
主要内容
心肌梗死新定义
2
心肌梗死心电图分期
3
心肌梗死心电图定位
4
ST段抬高形态与识别
54
几个特殊问题
定义：由于 心肌缺血引起的心肌坏死
临床分五型：
1型：原发性冠脉事件引起 2型：需氧增多或供氧减少 3型：突发性MI 4型：PCI相关性MI 5型：CAGB(冠状动脉旁路移植术，冠脉搭
桥术)相关性MI
此型ST段抬高是急性 心肌梗死常见心电图改变， 敏感性很高，但特异性不 强，有许多情况可呈现此 型心电图变化，诸如急性 心包炎，早期复极综合征， 机体低温，电击复律术后， 颅内出血，高钾血症。
弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型 ，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST 段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限 ，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称 为单向曲线