心肌梗死的心电图改变
心肌缺血与心肌梗死的心电图改变
胸导联和肢体导联的心电图改变
1
胸导联
胸导联心电图可提供心肌缺血和梗死的信息。
2
肢体导联
肢体导联心电图可用于评估心脏ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体情况和心肌缺血。
心电图在临床中的应用
心电图在临床中有广泛的应用：
诊断心脏疾病
心电图可以帮助医生识别心脏疾病，如心 肌缺血和心肌梗死。
监测治疗效果
通过连续监测心电图变化，医生可以评估 治疗的效果。
心肌梗死是心肌长时间供血不足导致的心肌组织坏死，严重情况下可危及生 命。
心肌缺血时心电图的改变
心肌缺血时，心电图可能出现以下改变：
1 T波倒置
2 ST段压低
正常的T波变为向下倾斜，可能代表心室复极 异常。
ST段与基线相比较低，可能意味着心肌缺血。
心肌梗死时心电图的改变
心肌梗死时，心电图可能出现以下改变：
心脏事件风险评估
心电图可以用于评估个体患心脏事件的风险。
心肌缺血与心肌梗死的心 电图改变
心肌缺血和心肌梗死的定义与区别。了解心电图在心肌缺血和心肌梗死时的 改变，包括ST段抬高和压低的心电图表现，以及Q波的心电图表现。
探索胸导联和肢体导联中心电图的不同改变。深入了解心电图在临床中的应 用及其重要性。
心肌缺血和心肌梗死的定义与 区别
心肌缺血是由于心脏供血不足引起的心肌供氧不足，是心肌梗死的前驱。
1 ST段抬高
ST段高于基线，可能表示心肌梗死。
2 Q波出现
Q波代表心肌梗死区域，其出现通常与心肌 组织损伤有关。
ST段抬高和压低的心电图表现
ST段抬高
ST段高于基线，可能暗示心肌缺血或心肌梗死。
ST段压低
ST段与基线相比较低，可能代表心肌缺血。
临床心肌梗死疾病心电图诊断标准、定位及正常波形、急性脑梗死图形等演变
临床心肌梗死疾病心电图诊断标准、定位及正常波形、急性脑梗死图形等演变
心肌梗死心电图诊断标准
2.心肌梗死定位
心脏及冠脉
左室壁分区
1. V1、V2、前间隔心肌梗死，累及各区
2. Ⅰ和aVL导联ST段抬高：前上壁心肌梗死，累及各区
3. V4、V5、V6导联ST段抬高：下壁心尖段心肌梗死
4. V4、V5、V6导联ST段抬高：后侧壁心尖段心肌梗死
左前降支心肌梗
5. Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高：下壁基底段、中段心肌梗死
6. V1、V2、V3导联ST段压低：后侧壁基底段、中段心肌梗死
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：无左室肥厚的患者出现ST 段压低及T波低平或倒置提示为心肌梗死
心肌梗死心电图的图形演变
正常波形
急性心肌梗死早期图形，梗死后数小时后期图形，可能发生在数小时到数天之间
后期心肌梗死明确的图形，发生在数天到数周之间
非常晚期图形
可能发生梗死后在数月到数年
心电图举例
下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段压低
前侧壁心肌梗死：Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段压低
前间壁心肌梗死时，Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段改变。
下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段改变。
同时也表明前间壁心肌梗死导致Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降伴有高耸的T波和下壁心肌梗死导致Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段下降伴高耸的T波是相对等的变化。
当心肌缺血改变出现在V1-V6导联时提示大面积前壁心肌梗死。
心肌梗塞边缘心电图是什么意思
心肌梗塞边缘心电图是什么意思心肌梗塞边缘心电图是什么心肌梗塞（myocardial infarction，MI）是一种心脏疾病，通常由于冠状动脉阻塞而导致心肌缺血和坏死。
心肌梗塞的心电图改变包括T波倒置、ST段抬高、Q波出现等。
然而，在某些情况下，心肌梗塞可能出现较轻的心电图改变，这被称为心肌梗塞边缘心电图。
心肌梗塞边缘心电图是指存在一些心电图改变，但不足以被诊断为典型的心肌梗塞。
通常，这些改变会在ST段和T波之间出现，表现为ST段向上或向下的偏移。
ST段向上的偏移通常表明心肌缺血，ST段向下的偏移可能是治疗后的代偿性反应。
此外，心肌梗塞边缘心电图也可能包括T波倒置、轻微的Q波等。
治疗方法治疗心肌梗塞边缘心电图的方法取决于病情的严重程度和病人的健康状况。
一般来说，医生可能会采用以下治疗方法：1. 药物治疗：医生可能会开处一些药物来降低心肌缺血的程度和减轻疼痛。
通常使用的药物包括阿司匹林、β受体阻滞剂、硝酸甘油等。
2. 血管介入手术：对于一些严重的心肌梗塞边缘患者，医生可能会选择进行血管介入手术。
该手术可以通过在冠状动脉内插入支架或球囊来扩张狭窄的血管。
3. 氧疗：给予患者氧气可以帮助降低心肌缺血的程度和减轻疼痛。
4. 心肌保护药物：此类药物如硝酸甘油等能够加速局部微循环的恢复和改善心肌代谢，减轻心肌缺血程度，防止心肌细胞坏死。
1. 必须及时就医：如果您出现了心肌梗塞边缘心电图的症状，比如胸痛、呼吸困难等不适，应立即到医院就诊。
2. 心肌梗塞边缘也需要治疗：即使心肌梗塞边缘心电图较轻，也需要积极治疗，以防病情进展。
3. 遵医嘱进行治疗：根据医生的建议进行治疗，避免自行停药或更改剂量。
4. 每日生活要健康：保持一个健康的生活方式，包括适度运动、饮食健康、戒烟戒酒等，有助于心血管疾病的预防。
5. 注意药物不良反应：药物治疗时可能会出现一些不良反应，例如低血压、头晕、恶心等。
如果出现这样的症状，应及时向医生报告。
心肌梗死的心电图表现
心肌梗死的心电图表现发生心肌梗死后，随着时间的推移在心电图上可先后出现心肌缺血、损伤和坏死三种类型的心电图表现。
当一个区域发生缺血时，从中心到边缘缺血的程度是不同的，也可以不同部位同时出现上述三种心电图改变。
1 “缺血性”改变“缺血性”改变为对称性T波高耸或倒置。
心脏的耗氧量较其他脏器为高。
在心肌供血不足时，首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内部离子丢失较多，使心肌复极时间延长，使QT间期延长，T向量背离缺血区，呈现“对称性T波”。
若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性高而直立，即对称性T波高耸；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波深而倒置，即对称性T波倒置；若电极置于前壁，而缺血发生于对侧(即后壁)，则其心电图变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称高而直立的T波。
注意T波改变缺乏特异性，所有影响复极的因素都能使T波改变，重要的是T波规律性的演变。
2 “损伤性”改变ST段抬高肢体导联ST段抬高≥0.1mV，胸导联T波≥0.2 mV，呈上斜型或弓背向上或单相曲线样；ST段下移≤0.05 mV，呈水平型或下斜型。
缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为ST段偏移。
目前对发生机制的解释有以下两种。
2.1 损伤电流学说认为心肌发生严重损伤时，该处细胞膜的极化状态不能维持正常，静息跨膜电位大大降低，其静息电位处于等电位线以下；除极时受损部位形成电穴，正常心肌处则带正电荷称为电源，电荷向损伤部位流动出现“损伤电流”。
将电极放于损伤区，即描记出低电位的基线，以至全部心肌除极完毕时，此区完全处于负电位而不产生电位差，于是等电位的ST段平直下移，外膜面心肌损伤时ST段抬高。
明显抬高可形成单向曲线。
一般来说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步坏死。
2.2 除板受阻学说当部分心肌受损时，产生保护性除极受阻，即大部分除极心肌呈负电位时，部分受损部位不除极，仍为正电位，出现电位差，产生与受损区同向的ST向量，心电图上表现为ST段抬高。
第五章 心肌梗死心 心电图
广泛前壁心梗
急性下壁心肌梗死
急性下壁心肌梗死
急性下壁心肌梗死、陈旧前壁心肌梗死
急性前间壁心肌梗死
三、急性非Q波心肌梗死心电图
1、ST段呈显著下降﹥0.1mv,avR导联ST段抬高， 持续时间超过24小时，持续数日或数周后ST 段又逐渐回到等电位线。 2、T波改变，ST段显著下降的导联上T波由直 立转为倒置并逐渐加深呈冠状T,持续数日后， T波倒置逐渐变浅。 3、ST-T演变过程性稳定期、陈旧性心肌梗死，倒置得T 波恢复正常或仍倒置。病理性Q波多为永久存 在，个别Q波可变窄或消失。
二、急性心肌梗死的定位诊断
• • • • • • • 前间壁： V1-V3 前壁： V3-V5 广泛前壁： V1-V6 高侧壁： I、avL 下壁： II、III、avF 后壁： V7-V9 右室壁： V3R、V4R、V5R
第五章 心肌梗死心电图诊断
内蒙古中医医院重症监护科 马燕
一 、典型心肌梗死心电图改变
1、坏死型Q波、QS波：坏死心肌完全丧失生物 电活动能力，由此引起某一方向的心肌动作电 位丧失。在心肌坏死部位的导联上出现病理性 Q波，Q波宽度≥ 0.04s，深度≥ 1/4R波。
2、损伤型ST段太高：在坏死心肌周围的一部分心肌因 缺血较严重而引起心肌损伤。这部分心肌所产生的损 伤电流表现为ST向量。在梗死部位有病理性Q波导联 的心电图表现为呈单向曲线弓背太高的ST段。
2、急性期：出现病理Q波，ST段呈弓背抬高、 T波倒置。
3、演变期：上升的ST段开始逐渐下降，回到 等电位线；倒置的T波逐渐加深呈冠状“T”. 然后又由深变浅，异常Q波仍存在，有些患者 Q波可能逐渐变浅或出现胚胎r波。此前为36周。有的病例ST段不能回到等电位线，ST 段抬高持续2个月以上者可能合并室壁瘤。
心肌梗死心电图
急性前壁透壁性心肌梗死 V2-5均呈QS型
（三）心肌梗死部位诊断
左冠状动脉前降支阻塞时常发生前壁 梗死，右冠状动脉阻塞时常发生下壁或下 后壁梗死，左冠状动脉旋支阻塞时常发生 侧壁梗死，但较少见。心肌梗死范围的大 小与反映梗死导联的多少呈正比。广泛性 心肌梗死时，在较多的导联上出现坏死型 波形，而局灶性心肌梗死则只在较少导联 上有表现。
2．收缩期损伤电流学说
缺血心肌不能完全除极，与正常除极
的心肌不同，在细胞膜上带有正电荷，二
者之间产生电流，即收缩期损伤电流。为
心外膜一侧损伤，使朝向外膜面上边的导 联ST段升高。
3．除极波受阻
当部分心肌损伤时，产生保护性除极
受阻，即大部分除极心肌呈负电位时，部
分受损伤部位不除极，仍为正电位，出现
二、急性心肌梗死的临床心电图诊断
1. 超急性损伤期（超急期）
（1）ST段斜直形抬高
（2）T波增高
（3）其他改变：如VAT延长，R波振幅增 加。
2．急性充分演变期
（1）ST段弓背向上型抬高，对应面导联
ST段下移。
（2）出现病理性Q波， R波增生不良现象，
R波逐渐下降。
（3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒
1 ． ST 段 压 低 型 ： 部 分 导 联 ST 段 压 低
>1mm。
2．ST段抬高型：部分导联ST段抬高>1～
2mm，可呈弓背向上，开始抬高，以后
转为压低。
3．T波倒置型：部分导联T波倒置>1mm多
与ST段压低型并存。
急性无Q波 心肌梗死
I、II、III、V14 T波呈冠状T倒 置， V2-4 ST段 下降，无Q波。
立T波可演变为后支开始（向下）倒置，
急性心肌梗死不典型心电图表现
深
度 相 似 时 。 此 时 心 电 图 变
梗 塞 区 与 新 梗 塞 正 相 对
范 围 、
、 无 明 显 梗 塞 图 像 ， 见 于 原
反 之 ， 主 要 表 现 为
后
者 。
塞 图 像 掩
盖 而 表 现
为 原 有 图
像
小 时
则 可 完 全 或 几 乎 被 原 梗
梗 塞 部 位 与 之 相 对
且 范 围 较
导联出现,•若右中部 导联呈现QR波,则支持下
壁MI的诊断。 心前导联乃至左心前 ❖ 正后壁MI与RBBB共存时,
导联出现Q波,则支持 由于二者QRS向量向前,诊
合并前间壁或前壁MI。 断需密切结合临床。
③合并左束支传导阻滞(LBBB)：
❖a、前壁AMI并左束支传导阻滞 ❖b、下壁AMI合并LBBB
❖此波系间隔的除极波，应结 合ST-T 的动态变化来明确MI诊断。
⑤ QRS振幅显著降低
❖ 某些外膜下心肌梗死：其梗塞深度 未及室壁全层,心电图上仅表现相应 部位导联上QRS振幅显著降低。
❖ 此时应注意排除某些能引起R波减低 的技术因素。
2、仅有ST-T变化的心肌梗死
❖ ①急性心内膜下心肌梗死 ❖ ②超急性期MI ❖ ③部分心肌梗死 ❖ ④乳头肌梗塞 ❖ ⑤多次心肌梗死
❖ ③局限性高侧壁心肌梗死,右室梗塞等, 心电图表现均不典型。
2、病变本身的特点
❖ ④心肌梗死的两个部位相对应,•梗塞范 围和深度亦相等,梗塞向量可互相“抵 销”。
❖ ⑤同一部位再发梗塞,可使原有的AMI• 图形消失。
3、AMI图形被其他疾病所致的 心电图表现掩盖
❖左束支传导阻滞
❖预激综合征等
二、心肌梗死不典型心电图 改变及其诊断
急性心肌梗死的心电图演变
急性心肌梗死的心电图演变急性心肌梗死（acute myocardia infarction, AMI）的诊断，不论是国内或ESC/ACC 的诊断标准中，心电图都占有非常重要的地位。
在当今急诊PCI普遍开展并成为最佳救治手段时，心电图则更突显重要而不可替代的作用。
典型的AMI心电图改变为出现病理性Q波及ST段抬高或压低（图１），但对一些特殊时期、特殊状态或小灶性梗死，其心电图表现容易被忽略。
为引起大家重视，笔者介绍几种容易被忽略的AMI心电图。
图1 典型性的心肌梗死心电图1 超急性期T波改变AMI时，最早期出现的心电图改变为T波高尖或深倒置的冠状T波，伴或不伴ST段的改变，当其单独存在时尤易被忽略，特别是没接触病史与缺乏经验的心电图医师或基层医师。
T波高尖或深倒的产生是由于心肌严重缺血导致缺血性电活动的延长所致。
图２为一男性患者，54岁，因胸闷1h到某三甲医院就诊，心电图检查示V1～V5导联T波高尖，心电图报告未提示急性心肌梗死。
检查后患者自行步行回诊室途中突发室颤死亡。
图2 超急性心肌梗死心电图V2～V4导联T波高尖此案例为一典型AMI超急性期心电图改变，但被忽略，延误救治。
这种情况在临床上并非少见。
由于T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况，故发现心电图T波高尖时应紧密结合临床，如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变。
2 演变期心电图伪正常化AMI后心电图会出现顺序性动态变化，最早出现超急性期T波改变，随后是ST段的抬高及Q波出现。
此后抬高的ST段下降，T波开始变平坦至倒置。
当ST段开始下降至等电位线而T波仍直立还未出现倒置时，心电图会出现类似正常心电图即伪正常化（图3）。
这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略，亦常见于溶栓或PCI的过程中。
图3 急性心肌梗死演变期心电图的伪正常化（前降支闭塞）A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低；B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失；C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞。
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合征可有ST段抬高，但无异常Q波及典型 ST-T改变 与伴异常Q波的疾病鉴别： 感染、脑血管意外、横位心、右室大、心 肌病可有异常Q波，可根据病史和临床资料 鉴别
图例示范1
急性前间壁心梗图例
病史：男性，62 岁 胸痛3小时
心电图特征：
在急性心梗早期，尚未出现异常Q 波，则根据出现ST抬高的导联来判 断
心肌梗死的定位诊断
受累心壁 导联
变
前间壁 V9
V1 V2 V3
前壁 V2 V3 V4 V5 III avF
广泛前壁 V1~V5 I avL avF
侧壁 III avF
V5 V6
高侧壁 III avF
I avL
受累血管 镜像改
前降支或对角支 V7 V8
前降支
II
前降支
II III
回旋支
II
回旋支
II
心肌梗死的分类
按是否出现Q波分类：
1.Q波型心肌梗死：为透壁性心肌梗死的典 型类型 2.非Q波型心肌梗死：为非透壁性心肌梗死 及局灶性多部位透壁性心肌梗死
按是否出现ST段抬高来分：
1.ST段抬高型心肌梗死 2.非ST段抬高型心肌梗死
心肌梗死的鉴别诊断
亚急性期
出现在心梗后的 数周至数月
心电图特征：ST 段恢复至基线， 倒置的T波逐渐变 浅
陈旧期
此期常出现在心梗 后3-6个月
心电图表现：以坏 死性Q波为主要特 征，ST段恢复正常 ，T波浅倒或低平（ 部分病人ST-T可完 全恢复正常）
心肌梗死的定位诊断
主要根据异常Q波出现的导联来定 位，哪个导联有异常Q波，它所对 应的部位就提示心肌梗塞
松开
松开
损
坏
坏
正
缺
损
伤
死
死
+ +
常
血
伤
坏
缺
死
血
缺血型改变（缺血型T波)
1.心内膜下心肌缺 血：高而直立，双 肢对称的T波
2.心外膜下心肌缺 血：T波倒置，双肢 对称
损伤型改变（ST段抬高）
机制：目前有两种解释（了解）
1.损伤电流学说
2.除极受阻学说
基本图形：ST段呈各种形态抬高
平台型
弓背型
上斜型
凹面向上型
单向曲线型
坏死型改变（坏死型Q波）
诊断标准：
1.Q波时间≥0.04S
2.Q波振幅≥1/4R波
3.呈QS型或Q波有切四个期:
1.超急性期 2.急性期
3.亚急性期 4.陈旧期
超急性期
见于急性心梗的很早 期（数分钟或数小时 内）
主要改变是出现损伤 型ST段抬高，未出现 异常Q波，T波直立高 耸
与变异型心绞痛的鉴 别是，心绞痛一般持 续不超过15分钟，ST 段即回复正常
急性期
急性期开始于心梗后 数小时至数天，可持 续数周，为一演变过 程
心电图表现为：出现 异常Q波，抬高的ST 段逐渐下降，直立的T 波逐渐倒置
陈旧性下壁心肌梗死图例
病史：女，66岁，一 年前心梗
心电图特征：
1. II 、III 、 aVF 呈qR型，q＞1/4R ，q波时间0.04秒 2.T II 、III 、 aVF倒置
图例示范2
1.V1、V2呈QS 型，V3呈rS 2.STv1~v3抬高 0.3~0.5mV 1~v3高大 直立
亚急性下壁心肌梗死图例
病史：男，42岁
，心肌梗死第5天 心电图特征：
1. II 、III 、 aVF 见异 常Q波 2. STII 、III 、 aVF恢复正常 3.T II 、III 、 aVF倒置
心肌梗死的心电图改变
主要内容 1.心肌梗死的基本图形 2. 心肌梗死的分期、定位 3.心肌梗死的分类和鉴别诊断
心肌梗死
定义：
冠状动脉供血急剧减 少或中断，使相应的 心肌严重而持久急性 心肌缺血导致心肌坏 死的疾病。 心电图： 示特征性ST-T改变及 异常Q波出现
心肌梗塞的实验演变
正常 夹断
夹断
夹断