中西医结合病历的书写
入院记录及首次病程记录 中，中医诊断只写主要疾 病诊断即可，如果西医诊 断较多，不用完全与西医 诊断相对应，中医证候诊 断针对主要疾病书写，其 他次要诊断可以不写证候 诊断。
。
日常病程记录应反映四诊情况及治法、方 药变化及其变化依据等。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查 房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前 治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等 的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、补充的病史和体征、理法 方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及 诊疗计划等。
中医鉴别诊断
1、可以是中医病名的鉴别。
2、也可以是证型的鉴别。
中医鉴别诊断举例参考
肠痈（急性阑尾炎） 本病可与石淋（右 输尿管结石）相鉴别：石淋发作时腰腹绞 痛，痛引前阴，可见小便涩痛频急，或伴 有排尿中断、尿血。根据以上可以初步鉴 别。
举例内科疾病中风的鉴别诊断。
鉴别诊断：1.痉证 痉证是以四肢抽搐、项背强直、 甚至角弓反张为主症。发病后多有神昏症状多 无半身不遂，此病人无四肢抽搐之证，故不属于 痉证范畴。 2.痿证 痿证可有肢体瘫痪并活动不利等类似中风 之表现，中风后半身不遂日久不能恢复者亦可见 肌肉消瘦、筋脉弛缓，两者应予以区别。痿证一 般起病缓，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪或肌肉萎缩 为多见，起病时一般无头晕等症状。患者起病急 骤，无肌肉萎缩，故不属于痿证范畴。
证型鉴别诊断举例
类风湿关节炎痹病 风热证，需与虚热痹证 相鉴别，临床虚热证一般病程较长，可以 有发热，但往往以午后潮热多见，常合并 盗汗，大便干结，形体消瘦，舌红少苔， 脉细数等。该病人发热，肢节肿痛，游走 性，面红耳赤，小便短赤，舌暗红，苔黄。 脉浮数。根据以上可以相鉴别。
（骨折气滞血瘀型）证型鉴别诊断：伤后 失血较多，但无面色苍白，四肢发凉，心 烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉细数无 力等症，可与气血两虚证鉴别。
第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情 需要留院观察期间的记录，重点记录观察 期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要， 并注明患者去向。实施中医治疗的，应记 录中医四诊、辨证施治情况等。
举例中医四诊的内容
望诊：1、整体（精神，神，色）。2、局 部（头面，躯体，四肢之肿胀，瘀斑）。3、 排出物：（内科）是呕吐物，痰液等4、小 儿的指纹等。5、舌诊：舌体，舌苔。 闻诊：听声音，嗅气味。 问诊：主诉，现病史，既往史（药物过敏 史），个人史，家族史等等。问现在症： 中医十问歌） 切诊：脉诊。
不用机械记录。
现在症（病人就诊时 感到的痛苦和不适）， 以及与疾病相关的全 身情况。
一问寒热二问汗， 三问头身四问便。 五问饮食六胸腹， 七聋八渴俱当辨。 九问旧病十问因， 再兼服药参机变。 妇女尤必问经期， 迟速闭崩皆可见。 再添片语告儿科， 天花麻疹全占验。
广西瑞康医院病历参考（胃脘痛）
。。。。。。。半月前因饮食不规律，上 症又再发且自觉症状较前加重，自服"法莫 替丁片"后可稍缓解，今日为求进一步诊治 而由门诊收住我科。入院症见：上腹部疼 痛，以隐痛多见，或有脘腹胀闷不适，食 后明显，伴反酸、嗳气。病后精神、食欲、 睡眠尚可，大小便正常，体重未见明显减 轻。
1．病例特点：应当在对病史、四诊情况、 体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳 和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2．拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据 病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对 诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并 对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包 括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴 别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
1、完善相关检查（胸片，髋部CT等）。 2、左胫骨结节骨牵引，限期骨折闭合复位经皮空心螺钉内固定术。 3、指导合理功能锻炼。（股四头肌等长收缩，踝关节主动屈伸活动 等）。 4、按骨折三期辨证施治。早期活血祛瘀，行气止痛（桃红四物汤加 味），药物如下： 桃仁 10g 红花 10g 当归 15g 川芎 15g 赤芍 15g 熟地 20g 炙甘草 10g三七10g 5剂，每日一剂 水煎400毫升 分早晚两次饭后温服。 5、外敷清凉膏，烫疗，艾灸等外治治疗。 6、中医调护：舒畅情志，避免受寒，清淡饮食。
2010年7月1日起施行《中医病历书 写基本规范》
第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、 闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为。
第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体 征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治 疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
中医辨病辨证依据（内科疾病举例 参考）
患者因XXXX入院，症见喘咳气涌，胸部胀满，身热面红。 口渴喜饮，便秘尿赤。痰粘稠色黄。舌红苔黄。当属中医 “喘证”之“实喘”范畴。喘证是由肺失宣降，肺气上逆 或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼 煽动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证。患者 因长期接触煤尘，损伤肺气，易受外邪。感受外邪后入里 化热，邪热壅肺，灼津成痰，痰热郁遏肺气，肃降无权， 故见喘咳气涌，胸部胀痛。热伤津液故身热面红，口渴喜 饮，便秘尿赤。舌红苔黄，脉滑数亦为痰热蕴肺之证。纵 观舌、脉、症本病当属喘证之实喘，痰热蕴肺证，病性属 实，病位在肺。喘证易反复发病，预后欠佳。
要求是要专项记录在家 族史及体格检查之间。 我院电子病历系统目前 升级困难。未升级前建 议神色、形态、语声、 气息、舌象、脉象体现 在体格检查一般情况等 地方。原病历中舌象、 脉象栏目不填写。
第十条 病历书写中涉及 的诊断，包括中医诊断和 西医诊断,其中中医诊断包 括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论 治的原则。
什么是中医辨病辨证依据
也就是辨证的过程，通过中医四诊等资料 确定病名，证型。分析病机（疾病发生、 发展、变化及其结局的机理 。），包括病 因（外感？内伤？跌仆？车祸？），病位 （时间或空间的位置），病性（实，虚， 虚实夹杂？）以及预后。
中医辨病辨证依据（外科疾病举例 参考）
患者XXX，男，30岁，因转移性右下腹痛xx小时入 院，伴发热、恶心呕吐，纳呆，口渴欲饮，小便 短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦数。四诊合 参，当属祖国医学“肠痈”范畴，病位在大肠。 起病急骤，邪气实正气未虚，病性属实。缘由患 者平素嗜好烟酒，喜烧烤油腻，损伤脾胃，导致 肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道 而成痈，证属湿热证。湿热之邪蕴于肠道，热盛 肉腐化而为痈故见腹痛；高热口渴、脉弦数，舌 红苔黄腻均为湿热蕴结之象。总之，本病为肠痈， 证属湿热证，病性属实，病位在大肠。
上级医师查房记录中医内容参考
今早随科主任XXX主治医师查房，患者因车 祸致伤左肩部疼痛，活动受限2天步行入院。 经治疗后症状减轻。入院查体。。。。。 （含中医四诊资料）舌暗红，有瘀斑。苔 薄白，脉弦。辅助检查：。。。。。。。 目前诊断：中医诊断：左肱骨外科颈粉碎 骨折 气滞血瘀；西医诊断：左肱骨外科颈 粉碎骨折。治疗入院后给予左肩制动，消 肿对症治疗。完善心电图、胸片等各项检 查。：正常心电图。
现病史灵活记录，体现中医特色和 内涵即可。举例参考：
。。。。。。。。。。。。。门诊以“腰 椎间盘突出症”收住我病区。入院症见腰 痛，左小腿后侧疼痛，足背部麻木。伴跛 行。无发热，无盗汗。精神佳，饮食良好， 睡觉较差，大小便无异常。
（六）中医望、闻、 切诊应当记录神色、 形态、语声、气息、 舌象、脉象等。
骨伤科疾病鉴别诊断举例一
（肱骨干骨折）本病应与上臂筋伤相鉴别。 两者都可表现为上臂伤后局部肿胀、疼痛、 活动受限。但筋伤一般局部肿胀较轻，无 骨擦感、异常活动等骨折特有体征，而且X 线无骨折线显示。
股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折的鉴 别诊断
股骨粗隆间骨折也可发于老年人，临床表 现和股骨颈骨折也大致相仿。但股骨粗隆 部血运丰富，肿胀明显，有广泛的瘀斑， 压痛点多在大粗隆处，下肢短缩一般大于 3cm，患肢呈短缩，内收，外旋，其外旋比 股骨颈骨折更明显，预后较好。而本病例 瘀肿较轻，压痛点在腹股沟中点，下肢短 缩一般于3cm，患肢呈屈髋、短缩、外旋。 结合CR线片可明确鉴别。
第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊 断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与 证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
诊断举例参考
中医诊断：骨痿 肝肾亏虚型 西医诊断：绝经后骨质疏松症
3．诊疗计划：提出具体的检查、中西医治 疗措施及中医调护等。
举例参考（股同意目前诊断。 本病需要和左肩关节脱位相互鉴别。外科颈骨折 肩部外形正常 搭肩试验阴性，CR可以肱骨头位置 正常而肱骨外科颈有骨折线。肩关节脱位可以见 方肩畸形，搭肩试验（+）CR可以见肱骨头有以 为。关节失去正常对合关系。 根据以上可以明确 鉴别。治疗上完善相关检查后，可以行骨折手法 复位，外敷清凉膏活血化瘀，消肿止痛，夹板外 固定4到6周左右，指导早期的合理功能锻炼。静 脉滴注丹参注射液250毫升X1瓶，一天一次以活 血化瘀，连用7天。口服双氯芬酸钠双释放胶囊75 毫克，一天两次，连用7天以消炎止痛。如果手法 复位失败，则可以行切开复位钢板内固定术。
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
中西医病历书写范文
中西医病历书写范文# 中西医结合病历。
一、基本信息。
姓名：王小宝。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员。
住址：阳光小区3栋502室。
联系方式：138xxxxxxxx。
就诊日期：20XX年X月X日。
二、主诉。
头痛、头晕伴颈部酸痛1周，加重2天。
三、现病史。
患者是个程序员，每天对着电脑的时间那可老长了。
大概从1周前开始，就觉得脑袋不太舒服，像有个小锤子在里面时不时敲两下，晕乎乎的，脖子也跟着凑热闹，酸痛得很。
本来想着可能是最近项目赶得紧，累着了，休息休息就好了。
可是呢，这两天情况变得更糟糕了，头痛就像有人在脑袋里开派对，头晕得走路都有点像喝了二两酒似的，脖子也好像被人扭了一把，稍微动一动就疼得龇牙咧嘴。
这才意识到问题可能有点严重，赶紧来咱们医院看看。
这期间也没受过啥外伤，睡眠也不好，因为脑袋疼嘛，翻来覆去的，感觉像烙饼一样，一晚上能醒好几回。
饮食也没什么胃口，就像嘴巴和胃商量好了似的，对啥食物都提不起兴趣，看啥都像代码里的乱码，不想吃。
大小便还算正常，就是小便有点黄，可能是水喝少了，毕竟脑袋疼得都顾不上喝水了。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是有点小感冒啥的，吃点药就过去了。
没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病、高血压这些，都和他不沾边。
不过因为工作原因，颈椎一直不太好，时不时就会觉得脖子僵硬，但是之前都没像这次这么严重过。
也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，都能接受。
预防接种史都是按国家规定来的，妥妥的。
五、中医望、闻、问、切。
1. 望诊。
面色有点萎黄，就像秋天里有点枯黄的树叶，没什么光泽。
眼睛也有点无神，感觉像是熬了好几个通宵的人。
舌苔比较厚腻，就像刚下过雨的泥地，白白的，中间还稍微有点黄，看着就不太清爽。
2. 闻诊。
说话声音有点低沉，没什么力气，感觉像个电量不足的机器人。
身上也没有什么特殊的气味，就是嘴里稍微有点口气，可能是最近消化不太好。
3. 问诊。
除了上面说的头痛、头晕、颈部酸痛、睡眠不好、饮食不佳之外，还感觉身体有点发冷，但是量体温又没有发烧。
新标准中西医住院病历模板-范文
新标准中西医住院病历模板-范文住院病历报告姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院号：xxxxx 科室：内科主诉：全身乏力，发热3天现病史：患者于3天前出现全身乏力和低热，体温在37.5°C左右，伴有咳嗽和咳痰。
自行服用退热药后体温下降，但乏力和咳嗽仍未缓解，故前来就诊。
既往史：患者过去健康，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者不吸烟，少饮酒，饮食无特殊。
家族史：无明显遗传疾病史。
体格检查：一般情况可，神志清楚，体温37.8°C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无异常，颌面部无肿块，淋巴结未触及明显肿大。
心肺听诊无异常，肺呼吸音清晰，心率规律，无杂音。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，中性粒细胞计数8.0×10^9/L，淋巴细胞计数2.0×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10^9/L。
2.肝功能：谷草/谷丙转氨酶正常。
3.胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显实变和积液。
4.静脉血气分析：PH 7.45，PaO2 90mmHg，PaCO2 40mmHg。
5.新冠病毒核酸检测：阴性。
诊断：1.上呼吸道感染；2.咳嗽。
治疗方案：1.对症治疗：给予退热药物降温，推荐口服布洛芬。
2.抗菌治疗：考虑细菌感染的可能性，开具头孢曲松钠片口服，每日三次，连续五天。
3.支持疗法：保持充分休息，注意保持水分摄入。
4.症状观察：观察咳嗽和乏力症状是否缓解。
随访计划：安排患者每日体温监测，观察症状变化，如有需要请及时就医。
签名：医生姓名日期：xxxx年x月x日。
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
中西医结合病历
中西医结合病历
症状：主诉一周来双侧颈部疼痛，近两日加剧，伴有轻微咳嗽，口干，头晕，乏力，食欲不振
中医诊断：颈项痹
治疗方案：
西医方面：
1、进行颈椎X光检查，以排除椎间盘突出等病变。
2、根据检查结果，给予痛风、抗炎类药物治疗，以减轻症状。
3、定期进行物理治疗，像热敷、按摩等，以减轻症状。
4、针对口干，乏力，食欲不振，给予营养补充。
中医方面：
1、根据病症，给予中药调理，以减轻症状，如：桂枝、白芍等。
2、促进血液循环，炎症性反应，给予拔罐、推拿等辩证治疗。
3、根据患者体质，采用心服、肝服、肾服、阳服等调剂方案，以促进恢复。
4、给予定期针灸治疗，促进自身免疫力，减轻症状。
病程记录：
1、患者于xx月xx日入院，进行检查，诊断疑似颈项痹，初步拟定西药，中药治疗方案。
2、xx月xx日患者病情好转，给予拔罐、推拿疗法，并开始针灸治疗。
3、xx月xx日患者病情明显好转，症状减轻，停止针灸治疗，
开始服用中药，以补充营养。
4、xx月xx日患者感觉恢复很大，准备出院，出院时处方仍给予中药维持治疗，并出具定期复诊指引。
中西医结合病历书写范文
住院病历姓名：***性别：男年纪： 5 岁民族：*出生地：***婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：******常住地址：************************住院时间：2002 年 4 月 13 日 10 时病史采集时间：2002 年 4 月 13 日 10 时病史 xx：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：屡次发热、咳嗽 5 天现病史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋 VI、鱼腥草治疗，症状未见改进。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收住院。
住院时症见：患儿精神疲备，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往 xx：既往健康，否定水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人 xx：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混淆饲养，准时增加辅食，生长发育正常，智力正常，准时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否定其他食品及药物过敏史。
月经婚育 xx：家族史：父亲母亲健康。
否定家族遗传病xx。
xxT 37℃P 92次/ 分 R 20次/ 分 bp整体情况：xx：神志清楚，精神疲备，表情正常。
望色：正常相貌，色彩偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特别气味。
舌象：舌红，苔 xx。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋奉迎：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉稳等，无皮肤划痕征。
淋奉迎：双颌下各可扪及花生米大小淋奉迎，表面圆滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色彩、散布均正常，无疖、癣、疤痕。
中医中西医结合一站病历汇总
西医诊断－急性上呼吸道感染。
治法：辛愠解表。
方药：荆防败毒散加减。
荆芥 15g 防风 12g 羌活 9g 柴胡 9g 前胡 12g 川芎 9g 枳壳 9g 茯苓 12g 桔梗 6g 甘草 6g 服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服
西医治疗： 一，对症治疗。 头痛，发热：阿司匹林退热。 鼻塞：麻黄素滴鼻。 咳嗽：棕色合剂，化痰片。 咽喉不适：润喉片。 二，抗病毒药物，金刚胺 0. 1，每日２次。 三，抗生素，阿莫西林。
1.咳嗽病案
张某，女，40 岁，工人，初诊(咳嗽：肝火犯肺支气管炎）:l 个半月前因与家人争吵后出现咳嗽，呈阵发性，咳
时面红，痰少质黏难咯，咳时痛引两胁，口干苦。1 个多月来自服各种止咳化痰药物，症状未见好转。T 36.5℃,P
92 次／分，BP l30/70mmHg,神清，精神欠佳，咽部充血，双侧扁桃体不肿大，双肺呼吸音清，心率 92 次／分，
检查－胸片示双下肺纹理增粗。
西医鉴别：与支气管哮喘相鉴别，后者于青年或少年突然起病，无慢性咳嗽，咯痰病史，以发作性哮喘为特征，
缓解后可无症状，常有个人或家族过敏史。
入院诊断：
中医诊断－咳嗽（肝火犯肺）。
西医诊断－慢性支气管炎。
治法：清肺平肝，顺气降火。
方药：加减泻白散合黛蛤散。
西医治疗：
—,抗感染：阿莫西林 0.5 tid po
2.杨某，19 岁学生咳嗽、咽痒伴头痛、恶汗、鼻塞、流涕、全身不适一天。要求与流行性感冒相鉴别与过敏性鼻
炎的鉴别 感冒——风寒束表
标准答案：
住院病历
姓名： 杨某
性别：男
年龄：19
民族：汉
婚况：未婚
职业：学生
主诉：咳嗽、头痛，鼻塞、流涕一天。
中西医结合住院病历慢阻肺医嘱范文30份
中西医结合住院病历慢阻肺医嘱范文30份病历：慢阻肺患者姓名：XXX性别：女年龄：65岁过敏史：无主诉：持续咳嗽、呼吸困难现病史：患者于半年前出现持续咳嗽、咳痰，伴有呼吸困难的症状，逐渐加重。
并时常出现气促、胸闷。
近两个月来，患者因此频繁夜间咳嗽而睡眠不好。
加重后，出现活动耐力下降，行走时呼吸困难。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：患者无烟草、酒精等不良生活习惯。
家族史：患者的父亲死于肺癌，其他家族成员无呼吸系统疾病。
体格检查：一般情况可，神志清楚，体温36.6℃，脉搏每分钟88次，呼吸每分钟20次，血压140/90mmHg。
呼吸道可闻及干湿性啰音，呼气相延长（呼气流量（PEF）为280L/min），气管可听到哮鸣音。
心、肝、脾、肾无明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，红细胞计数正常。
胸片：两肺见慢性支气管炎表现，右肺见多发炎性病灶。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病治疗意见：1.妥善安置：提供良好的治疗环境，要求患者保持心情愉快，积极配合治疗。
2.保持呼吸道通畅：定期进行气道湿化治疗，如雾化吸入药物，有条件时可以进行气道引流。
3.控制感染：给予广谱抗生素治疗来预防或治疗感染。
4.氧气治疗：使用氧气进行吸氧治疗，以维持血氧饱和度在90%以上。
5.发作性症状的缓解：使用支气管扩张剂进行吸入治疗，如沙丁胺醇等，以缓解气促、呼吸困难等症状。
6.正确用药：根据病情合理选用激素、抗感染药物等，并根据需要调整用药剂量。
同时注意药物的不良反应及相互作用。
7.进行康复训练：根据患者的具体情况，制定合理的康复训练方案，如进行肺功能锻炼和呼吸锻炼，提高体力活动耐受性。
8.营养支持：给予高蛋白、高热量、易消化等营养支持，以增强患者身体抵抗力。
9.心理疏导：对患者进行心理疏导，帮助其调整心态，树立战胜疾病的信心。
随访与预后：1.患者需在医生指导下进行长期治疗，并定期到医院复查，根据病情调整治疗方案。
中西医结合病历书写模板范文
中西医结合病历书写模板范文病历书写模板——中西医结合患者信息：姓名：性别：年龄：住院号/门诊号：入院日期/就诊日期：主诉：患者主诉xxxx（详细描述患者的症状、不适感等）现病史：患者xxxx（详细描述患者病情的发展过程，包括病程时间、症状变化等）既往史：1. xxxx（详细描述患者以往的疾病史，包括手术史、慢性病史等）2. xxxx3. xxxx个人史：1. 过敏史：患者对xxx（详细描述患者对特定药物、食物、环境等的过敏情况）家族史：患者家族中是否有与其患病相关的疾病，如高血压、糖尿病等。
体格检查：1. 一般情况：患者外貌及神志如何，有无明显不适。
2. 体温：患者的体温，是否发热。
3. 皮肤检查：皮肤颜色、红斑、糜烂、水肿、瘀斑等情况。
4. 淋巴结：触诊患者淋巴结是否肿大。
5. 心肺听诊：观察心肺听诊的结果，包括心率、心音、呼吸音等。
6. 腹部检查：触诊患者腹部的情况，包括有无压痛、肝脾是否肿大等。
7. 其他检查项目：根据患者的症状，可选择相应的检查项目。
辅助检查：1. 实验室检查：包括血常规、生化指标、病原学检查等。
2. 影像学检查：如X射线、CT、MRI等。
3. 病理检查：如组织活检、细胞学检查等。
西医诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果作出西医诊断。
中医四诊（望、闻、问、切）：1. 望诊：包括面色、舌质、舌苔、脉象等。
2. 闻诊：闻患者呼吸是否有特殊气味等。
3. 问诊：询问患者病情、症状等。
4. 切诊：根据患者经络、腧穴等处的触诊结果。
中医辨证（证候分析）：根据中医四诊的结果，分析患者的病情，判断辨证。
中医诊断：根据中医辨证和患者的症状，作出中医诊断。
治疗方案：中西医结合治疗方案，包括西医药物治疗、中医草药方剂治疗、针灸治疗等。
预后评估：根据患者的病情和治疗方案，对预后进行评估。
随访计划：包括术后随访、药物调整、康复训练等计划。
备注：在此处可以记录医生对病情的评价、治疗的效果等。
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中西医结合门诊病历模板范文# 中西医结合门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如程序员、教师等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
患者一进门就像个小喇叭似的开始嚷嚷：“大夫啊，我这浑身不得劲儿啊，感觉自己就像个破皮球，哪哪都瘪瘪卡卡的。
”详细询问后得知，患者近[X]天来感觉乏力、头痛，还有点咳嗽，喉咙就像被小猫在里面挠一样，痒痒的。
三、现病史。
患者说啊，这毛病开始的时候就是有点小累，像背着个小沙袋似的。
当时没当回事儿，以为是前几天加班熬夜（做[具体工作内容]忙得昏天黑地的），睡一觉就好了。
结果呢，这就像小感冒的症状越来越严重，头痛得就像脑袋里住了个小鼓手，咚咚咚地敲个不停。
咳嗽也从偶尔咳两声，变成了一阵一阵的，特别是晚上，一躺下就咳得更厉害，感觉肺都要咳出来了。
自己在家吃了点感冒药（[药名]），就跟给小火苗浇水一样，一点用都没有。
而且胃口也不好了，看到平时最爱吃的[爱吃的食物]都提不起兴趣，就像舌头丢了魂儿似的。
四、既往史。
患者回忆起自己的“光辉历史”，那也是一堆事儿。
小时候经常感冒，就像个小病秧子似的。
之前还得过一次肺炎，在医院里躺了好几天，那时候就觉得自己像个被囚禁的小鸟，哪也去不了。
还说自己有慢性胃炎，这胃就像个娇小姐，稍微吃点不对付的东西就开始闹脾气，疼得直哼哼。
对[药物名称]过敏，上次吃了之后身上就像长满了小红蘑菇（起红疹），痒得不行，差点没把自己的皮给挠破了。
五、体格检查（中医四诊与西医体格检查相结合）1. 中医四诊。
望诊：患者走进来的时候，看着面色有点发黄，就像秋天的树叶一样没什么光泽。
眼睛也有点没神，像是刚被瞌睡虫缠上了。
舌头伸出来一看，舌苔厚厚的，就像给舌头盖了一层脏兮兮的小被子，舌尖还有点红红的，像个小红樱桃。
闻诊：一靠近患者就能闻到有点口臭，口气不清新，就像一个小垃圾场散发出来的味道。
咳嗽的时候声音有点嘶哑，带着一股浊气。