应激性溃疡

疾病名：应激性溃疡英文名：stress ulcer缩写：SU别名：急性消化性溃疡；出血性胃炎；急性出血性胃炎；急性胃十二指肠溃疡；糜烂性胃炎；应激性胃炎ICD号：K31.8分类：消化科概述：应激性溃疡泛指休克、创伤、手术后和严重全身性感染时发生的急性胃炎，多伴有出血症状。

由于目前对此病的病理生理和发病机制有了较多的了解，在外界非特异性的突发强烈刺激下，机体各系统本能地做出功能上和结构上的剧烈反应，牵涉到神经、体液和诸多炎性介质以及细胞因子的介入问题，采用应激性一词，可能准确地概括病因的含义。

目前的看法是，无临床表现，仅内镜发现有胃黏膜表浅性损害，称之为应激性糜烂(erosion)。

如合并出血则称之为应激性溃疡(SU)，但并非所有的SU都合并出血。

烧伤和颅脑损伤引起的SU仍可分别称之为Curling溃疡和Cushing溃疡。

流行病学：SU的发病率近年来有增高的趋势，主要原因是由于重症监护的加强，生命器官的有效支持，以及抗感染药物的更新，使不少病人免于死亡，但无疑迁延了危重期，从而增加了发生SU的机会。

因为有些无症状的黏膜糜烂只能通过内镜才能发现，而临床上需要处理的是有出血症状的SU,况且SU又不一定都发生出血，所以所能统计到的发病率显然要低于实际发病率。

黄莚庭等曾对9例烧伤病人做过内镜检查，在烧伤面积大于30%的9例中，有8例在烧伤后1个月内出现急性胃黏膜病变，其中3例为糜烂，5例为溃疡，但只有1例有短暂的大便潜血阳性，亦即如果不进行内镜检查，只1例病人可考虑SU的诊断。

目前文献所报道的多指有出血症状的C D D C D D C D D C DDSU。

Fogelman (1968)报道1500例住院的溃疡病患者，88例为SU，占5.8%，其中30例为大手术后，20例为创伤后，其余为其他原因。

Brooks(1985)收集6篇文献的上消化道出血1081例，528例(48.8%)为良性溃疡出血，其中174例(32.9%)为胃黏膜病变出血，其余为慢性消化性溃疡出血。

北京医科大学第一医院外科统计1982年前23年间确诊的SU15例，平均每年不到1例，1983年后5年间确诊27例，每年超过5例。

1988～1994年已有20例。

由于ICU的监护技术和设备的在不断提高与完善，将有更多的危重病人获得生存的机会，所以从防治的角度来看，SU仍是个重要课题，而且绝非少见。

病因：应激性溃疡的发生原因主要有：1.严重创伤 使机体处于应激状态的创伤有：严重外伤、大面积烧伤、颅内疾病、脑外伤、腹部手术等。

2.长时间低血压 如休克、慢性肾功能衰竭、多器官衰竭等。

3.药物使用 如抗癌药物和类固醇激素治疗后，阿司匹林、消炎痛等的长时间使用。

4.其他因素 如胃酸、缺血及胃黏膜屏障的破坏等。

发病机制：1.发病机制 SU是一种急性胃溃疡，消化性溃疡的发病机制和SU有关，但又不完全相同，SU有其本身的发病特点。

Szabo(1984)提出的溃疡病三角，比较清楚地说明胃消化性溃疡发生的几个因素之间的关系(图1)。

C D D C D D C D D C DD(1)中枢神经系统兴奋性增高：胃是应激状态下最为敏感的器官，情绪可抑制胃酸分泌和胃蠕动，紧张和焦虑可引起胃黏膜糜烂，早已由冷束缚动物实验证明。

将大鼠绑扎在木板上或放置于与其体积相同的铁网笼子内，约束其活动，然后放入4℃的冰箱内，或将大鼠颈胸以下浸入冷水中，2h 后胃黏膜即出现糜烂及出血，实验还发现冷束缚后，血清胃泌素水平升高，可能和迷走神经兴奋有关。

中枢神经系统直接影响的胃酸分泌和胃动力，有三条途径下达冲动，即下丘脑前部-迷走神经系统、下丘脑后部-交感神经系统、下丘脑后部-垂体-肾上腺系统，在应激时，是否通过一条，或一条以上的途径，尚不很清楚。

(2)胃黏膜屏障的损伤：对SU来说，是一个非常重要的发病原因，也可以说是发病的必要条件。

胃黏膜是功能十分复杂的组织结构，在黏膜表面遍布为数众多的胃小凹，每个小凹内又有许多细颈瓶状胃腺的开口，胃腺的腺上皮由几种不同功能的细胞参杂组成。

壁细胞分泌胃酸，主细胞分泌胃蛋白酶原，靠近瓶颈部的杯状细胞分泌黏液。

在小凹与小凹之间为表层上皮细胞，这种细胞内富含碳酸酐酶，能产生HCO 3－，虽然其分泌量只C D D C D D C D D C DD有H ＋的5%～10%。

但其基础分泌率为300～400μmol/h，所以胃黏膜同时存在泌酸和抗酸的机制以起到自家保护的作用。

胃黏膜分泌的胃酸-胃蛋白酶是高效能的消化液，在胃酸达到最高浓度时，黏膜内外的H ＋梯度可相差1000万倍，如根据物理学的半透膜原理，H ＋必然大量扩散至黏膜内，为了充分发挥HCO 3－的作用，就必须借助黏液的功能。

胃黏膜表面覆盖的黏液为浓度30～50mg/ml的糖蛋白胶体，厚度为0.5mm，其本身并不足以防止H ＋的渗透，但可以使表面上皮细胞分泌的HC03－得以在黏液中集聚，不致流失，缓慢地向胃腔扩散，成为防止H ＋逆行侵袭的有效缓冲层(图2)。

此外，当胃酸增高时，除了HCO 3－持续分泌以外，还可出现碱潮(alkaline tide)，以维持平衡。

黏膜表面的黏液逐渐被胃酸和蛋白酶降解，而又不断有新的黏液分泌补充。

另外胃表面上皮细胞内，胃小凹基底的新生上皮细胞移行至黏膜表面进行更新，得每3天置换1次。

上皮细胞的种种功能活动是个耗能过程，保证其功能的必要条件是胃黏膜血流。

胃壁血循环很丰富，浆膜的血管经肌层穿支至黏膜下层，在此层内有少量的动静脉交通支，动脉和静脉分出小动脉和小静脉，经过一个很薄的黏膜肌层(muscularis mucosa)，在此层内小动脉分支为后小动脉，随之经前毛细血管及毛细血管前括约肌却进入黏C D D C D D C D D C DD膜层成为毛细血管，经同层次的静脉回流(图3)。

任何影响胃壁血流的因素都会对胃黏膜上皮细胞的功能产生影响，削弱胃黏膜屏障。

大手术、严重创伤、全身性感染等应激状态，特别是休克引起的低血流灌注，均能减少胃壁的血流，发生SU。

(3)胃酸和H ＋的作用：胃酸和H ＋一直被认为是溃疡病发病的重要因素。

胃酸增多显然能加重胃黏膜防卫系统的负荷，但SU时胃酸一般不高，甚至减少，尽管如此，仍不能否定H ＋在SU发病中的作用。

由于胃黏膜屏障受损，H ＋浓度虽不高，仍可逆行扩散，出现胃壁内酸化。

正常胃壁内pH高于7.2，如降至6.5以下，则可产生急性胃黏膜损害。

H ＋可促使组织胺释放，刺激胆碱能神经，造成胃酸和蛋白酶的分泌增多，还可增加毛细血管通透性，阻滞黏膜表面上皮细胞HCO 3－的产生，同时因胃壁血流减少，又不能将扩散至胃壁内的H ＋及时清除，种种因素均可导致SU的发生。

持续性酸中毒未能纠正，也可使胃壁pH下降，对SU 的发生不无影响。

(4)代谢产物的影响：胃黏膜各种细胞，特别是胃黏膜表面上皮细胞的频C D D C D D C D D C DD繁更新，使得膜磷脂的代谢产物—花生四烯酸增多，做为底物在环加氧酶的催化下合成前列腺素，其中产量较多的PGl 2和PGE 2有很强的生物活性，对胃黏膜有保护作用。

PGl 2可抑制胃酸的分泌，增加胃黏膜血流量，增加黏膜HCO 3－和黏液的分泌，防止H＋逆行扩散。

PGE 2扩张血管，对改善胃黏膜血循环的作用尤为明显。

在胃黏膜中，PGl 2的含量要较PGE 2多10倍以上。

由于前列腺素的保护作用，称之为PG-介导防卫系统。

阿司匹林和酒精之所以能诱发急性胃黏膜病变，就是由于它们可严重阻止PG 的合成。

动物实验先给动物喂食PGE 2，再给予阿司匹林，可以防止SU的发生。

在应激状态下，特别是胃黏膜缺血和缺氧的情况下，PG产生减少，而且还会出现其他一些炎性介质的失控，比如在环加氧酶作用减，PG产生减少的同时，由于5-脂加氧酶作用的加强，花生四烯酸转而代谢为白三烯和血小板激活因子(PAF)。

白三烯是一种收缩血管物质，PAF有聚集血小板的作用，这些介质的产生更加重了胃黏膜缺血和缺血性损害。

另外胃黏膜下的肥大细胞(MC)也可产生一些介质，MC是疏松结缔组织中很常见的细胞，多沿小血管分布，是一种对外界刺激十分敏感的组织反应细胞，在人体与外界抗原接触机会最多的部位，如皮肤、呼吸道、消化道等MC的数量特别。

胃黏膜下有为数众多的MC，受到应激和缺血等刺激可产生“脱粒”，释放组织胺、粒细胞趋化因子、肝素、白三烯、PAF等，其中很多活性物质均可促使SU的发生，比如组织胺能扩张毛细血管前括约肌和小动脉，但收缩黏膜的毛细血管，致使胃黏膜下充血，而使黏膜缺血。

组织胺还可刺激胃酸分泌，增加黏膜下血管通透性。

肝素能抑制上皮细胞DNA多聚酶的活性，妨碍上皮细胞的更新。

动物实验也证明电刺激迷走神经可出现肥大细胞的“脱粒”。

黏膜缺血的后果是毛细血管内C D D C D D C D D C DD皮细胞产生毒性氧代谢产物，如NO(内皮细胞衍生松弛因子EDRF)是强烈的血管扩张物质，导致微循环完全停滞，使黏膜损害成为不可逆性。

(5)幽门螺杆菌 (Hp )感染：自1983年从慢性活动性胃炎病人的胃黏膜上培养出Hp 以后，它和溃疡病及胃炎的关系一直引起人们的兴趣。

Hp 可产生强活性的尿毒酶，使胃黏膜上皮表面的尿素快速分解，产生NH 3。

虽NH 3为弱碱性，但Hp 能产生使粘多糖聚合物分解的酶，破坏覆盖黏膜表面的黏液层。

此外还能产生过氧化氢酶、磷脂酶、蛋白水解酶等均可损伤上皮细胞。

据报道十二指肠溃疡病人Hp 的检出率为85%，胃溃疡病人为53%，但Hp 是造成溃疡病的病原菌还是溃疡发生后的并存菌还难以确定。

现认为Hp 可造成急性胃炎，但很少产生急性溃疡，也不会引起显性出血。

(6)胆盐的作用：不少腹部大手术后常有网膜功能丧失，或者是器质性，如胃次全切除术后的重建成胆肠间的短路，或者是功能性，如胃肠道淤张，越是术后恢复不顺利的病人，这种消化液逆流的现象越容易发生，常常是器质性和功能性原因均存在。

胆盐对胃黏膜的作用不容忽视，胆盐被认为是除阿司匹林和酒精以外造成胃黏膜损害排行第3位的物质。

胆盐可降低胃黏膜损害排行第3位的物质。

胆盐可降低胃黏膜的电位差，增加胃黏膜的通透性，使阳离子如H ＋、Na ＋等容易穿透黏膜而扩散。

胆盐对黏膜上皮细胞膜的脂质有溶解作用，可损伤胃黏膜。

动物实验证明牛磺胆酸可抑制离体胃黏膜的分泌，还可抑制黏膜上皮细胞的ATP酶。

从病因角度来看，外科SU发生常常是综合因素的结果(图4)。

对某些危重患者来说，甚至可以认为SU实际上是多器官功能障碍综合征(MODS)在胃(上消化道)的表现。

C D D C D D C D D C DD2.病理生理 根据胃黏膜损害的深度分为糜烂和溃疡。

糜烂指表浅的病变，其深度不越过上皮层的基底膜，而溃疡的基底则越过基底膜至黏膜下，进入肌层，但急性溃疡很少越过肌层，而慢性溃疡则可侵及浆膜下及浆膜(图5)。