医保培训种骗保行为课件
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医保培训14种骗保行为幻灯片19页PPT
医保培训14种骗保行为幻灯片
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
2024年医保政策培训ppt课件
方式将进一步完善。
医保目录调整将更加科学、合 理，更多创新药物和医疗器械
有望纳入医保。
医保信息化建设将加速推进， 实现全国范围内的互联互通和
数据共享。
完善医保制度的建议与措施
建立医保基金风险预警机制，确保基 金安全可持续运行。
完善医保目录动态调整机制，及时将 临床价值高、经济性评价优良的创新 药物和医疗器械纳入医保。
改革探索阶段
80年代开始，医保政策进 入改革探索阶段，逐步引 入社会统筹和个人账户相 结合的制度。
完善发展阶段
近年来，医保政策不断完 善，覆盖范围逐步扩大， 保障水平不断提高。
医保政策的体系架构
01
02
03
04
基本医疗保险
包括城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险和新型
农村合作医疗等。
大病保险
规范医用耗材管理，降低患者负担。
诊疗项目调整
扩大诊疗项目覆盖范围，提高医疗服 务质量。
医保支付方式改革
推行按病种付费
根据疾病种类和治疗方案，合理 确定付费标准。
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
异地就医直接结算推进
对参保人员因患大病发生的高 额医疗费用给予进一步保障。
医疗救助
对符合条件的困难群众给予医 疗救助，减轻其医疗费用负担。
补充医疗保险
鼓励企业和个人参加商业医疗 保险等补充医疗保险，提高医
疗保障水平。
02
2024年医保政策新变 化
医保目录调整
药品目录调整
医用耗材调整
新增创新药品，优化药品结构，提高 药品可及性。
医保目录调整将更加科学、合 理，更多创新药物和医疗器械
有望纳入医保。
医保信息化建设将加速推进， 实现全国范围内的互联互通和
数据共享。
完善医保制度的建议与措施
建立医保基金风险预警机制，确保基 金安全可持续运行。
完善医保目录动态调整机制，及时将 临床价值高、经济性评价优良的创新 药物和医疗器械纳入医保。
改革探索阶段
80年代开始，医保政策进 入改革探索阶段，逐步引 入社会统筹和个人账户相 结合的制度。
完善发展阶段
近年来，医保政策不断完 善，覆盖范围逐步扩大， 保障水平不断提高。
医保政策的体系架构
01
02
03
04
基本医疗保险
包括城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险和新型
农村合作医疗等。
大病保险
规范医用耗材管理，降低患者负担。
诊疗项目调整
扩大诊疗项目覆盖范围，提高医疗服 务质量。
医保支付方式改革
推行按病种付费
根据疾病种类和治疗方案，合理 确定付费标准。
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
异地就医直接结算推进
对参保人员因患大病发生的高 额医疗费用给予进一步保障。
医疗救助
对符合条件的困难群众给予医 疗救助，减轻其医疗费用负担。
补充医疗保险
鼓励企业和个人参加商业医疗 保险等补充医疗保险，提高医
疗保障水平。
02
2024年医保政策新变 化
医保目录调整
药品目录调整
医用耗材调整
新增创新药品，优化药品结构，提高 药品可及性。
医院医保培训ppt课件
分析知识掌握度指标，了解参 训人员对医保政策和规定的掌 握情况，找出需要加强的方面 。
分析实践能力指标，找出参训 人员在实践中运用医保知识的 能力的不足之处，提出改进建 议。
06
医院医保工作展望
医保政策发展趋势
医保政策将更加注重公平性和可 持续性，逐步实现全民医保覆盖 ，提高医保待遇水平，降低医疗
费用负担。
医保政策将更加注重医疗质量与 安全，加强医疗监管，提高医疗
服务水平，保障患者权益。
医保政策将更加注重创新和科技 应用，鼓励医疗技术创新和模式
创新，提高医疗服务效率。
医院医保工作改进方向
加强医院内部管理， 规范医疗服务行为， 控制医疗费用不合理 增长。
加强医疗诚信体系建 设，打击欺诈骗保行 为，维护医保基金安 全。
提升医院声誉
通过培训，提高医疗服务质量 ，增强患者对医院的信任感， 提升医院声誉。
促进医院可持续发展
加强医保培训，有利于医院在 激烈的市场竞争中保持优势， 实现可持续发展。
优化医疗资源配置
通过培训，使医务人员更好地 理解和掌握医保政策，优化医 疗资源配置，提高医疗资源利
用效率。
02
医保政策解读
医保政策概述
满意度指标
通过问卷调查，了解参训人员对 培训的满意度，包括课程设计、
讲师水平、培训设施等方面。
知识掌握度指标
通过考试测评，评估参训人员对 医保政策和规定的掌握程度。
实践能力指标
通过实际操作考核，评估参训人Байду номын сангаас员在实践中运用医保知识的能力
。
培训效果评估结果分析
分析满意度指标，找出培训中 的优点和不足，以便改进。
提升医疗服务质量
医院医保培训ppt课件
03
费用审核：核对患者的诊疗费用，确保费用与诊疗项目一致，避免漏 费或重复收费。
04
医保报销：根据医保政策，为医保患者提供详细的报销流程和所需材 料说明。
04
医保费用管理
医保费用审核
审核医保报销单据
核对患者的身份信息、就诊记 录、药品和检查项目等是否符 合医保报销规定。
核实医保报销比例
根据不同地区和不同医保政策 ，核实患者应享受的医保报销 比例。
建立完善的内部管理制 度，规范医疗服务行为 ，加强医疗费用审核和 监管；
加强与医保部门的沟通 与协作，及时报告和解 决医保违规问题；
建立奖惩机制，对发现 的医保违规行为进行严 肃处理，同时鼓励举报 和提供线索，对举报人 给予奖励和保护。
06
医保培训效果评估和改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容、形式 、讲师等方面的反馈，了解培训效果。
医院医保培训PPT课件
汇报人:可编辑
2023-12-26
目
CONTENCT
录
• 医院医保培训概述 • 医保政策解读 • 医保患者服务流程 • 医保费用管理 • 医保违规行为及处理 • 医保培训效果评估和改进
01
医院医保培训概述
培训目的和意义
提高医务人员对医保政策的认知和理解
通过培训，使医务人员全面了解医保政策，掌握医 保知识，更好地为患者提供服务。
实际操作考核
对参训人员进行实际操作考核，检查其在实践中 的运用能力。
考试测评
针对培训内容进行考试，评估参训人员对医保知 识的掌握程度。
跟踪评估
对参训人员进行一段时间的跟踪评估，了解其在 工作中对医保知识的运用情况。
费用审核：核对患者的诊疗费用，确保费用与诊疗项目一致，避免漏 费或重复收费。
04
医保报销：根据医保政策，为医保患者提供详细的报销流程和所需材 料说明。
04
医保费用管理
医保费用审核
审核医保报销单据
核对患者的身份信息、就诊记 录、药品和检查项目等是否符 合医保报销规定。
核实医保报销比例
根据不同地区和不同医保政策 ，核实患者应享受的医保报销 比例。
建立完善的内部管理制 度，规范医疗服务行为 ，加强医疗费用审核和 监管；
加强与医保部门的沟通 与协作，及时报告和解 决医保违规问题；
建立奖惩机制，对发现 的医保违规行为进行严 肃处理，同时鼓励举报 和提供线索，对举报人 给予奖励和保护。
06
医保培训效果评估和改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容、形式 、讲师等方面的反馈，了解培训效果。
医院医保培训PPT课件
汇报人:可编辑
2023-12-26
目
CONTENCT
录
• 医院医保培训概述 • 医保政策解读 • 医保患者服务流程 • 医保费用管理 • 医保违规行为及处理 • 医保培训效果评估和改进
01
医院医保培训概述
培训目的和意义
提高医务人员对医保政策的认知和理解
通过培训，使医务人员全面了解医保政策，掌握医 保知识，更好地为患者提供服务。
实际操作考核
对参训人员进行实际操作考核，检查其在实践中 的运用能力。
考试测评
针对培训内容进行考试，评估参训人员对医保知 识的掌握程度。
跟踪评估
对参训人员进行一段时间的跟踪评估，了解其在 工作中对医保知识的运用情况。
医保培训14种骗保行为PPT课件
2021/6/4
哪些行为属于骗保？在这里，有 必要和大家强调，下列14种行为 都属于骗保行为。
2021/6/4
3
1. 允许或诱导非参保个人以参保人 名义住院的。
2021/6/4
4
2. 将应当由参保个人自付、自 费的医疗费用申报医疗保险基 金支付的。
2021/6/4
5
3. 挂床住院或将可门诊治疗的 参保个人收治住院的。
8
6. 将非定点医疗机构发生的费 用合并到定点医疗机构费用与 医疗保险经办机构进行结算的。
2021/6/4
9
7. 协助参保个人套取医疗保险 个人账户基金或者统筹基金的。
2021/6/4
10
8. 擅自提高收费标准、增加收费项 目、分解收费、重复收费、扩大范 围收费等违规收费行为的。
2021/6/4
2021/6/4
6
4. 采用为参保个人重复挂号、重 复或者无指征治疗、分解住院等 方式过渡医疗或者提供不必要的 医疗服务的。
2021/6/4
7
5. 违反医疗保险用药范围或者用 药品种规定，以超量用药、重复 用药、违规使用有特殊限制的药 品，或者以分解、更改处方等方 式为参保个人配药的。
2021/6/4
11
10. 为非定点药品经营单位 销售药品，代刷社保卡的。
2021/6/4
12
11. 将医疗保险支付范围外的药品、 诊疗项目、医用材料、医疗服务设施 或生活用品、保健滋补品等费用串换 为医疗保险政策范围内费用，申请医 疗保险结算，套取基金支付的。
2021/6/4
13
12. 伪造或者使用虚假病历、 处方、检查化验报告单、疾病 诊断证明等医疗文书骗取医疗 保险基金的。
医保知识培训图文PPT课件
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结 合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人 缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在 规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基 本医疗保险费不予退还。 2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城 镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民 政部门按75元／人的标准资助。
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
年累计可报销费用10万元可报94%，全
年大病报销封顶线为30万元。
仁爱为本 卓越至上
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结 合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人 缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在 规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基 本医疗保险费不予退还。 2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城 镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民 政部门按75元／人的标准资助。
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
年累计可报销费用10万元可报94%，全
年大病报销封顶线为30万元。
仁爱为本 卓越至上
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保培训PPT课件
推动医保制度改革和创新
通过信息化手段支持医保制度的改革和创新，为医保制度的可持续发 展提供有力支撑。
提升医保信息化应用能力和水平
加强医保工作人员的信息化培训，提高其信息化应用能力和水平，为 医保事业的发展提供有力的人才保障。
06
医保改革与展望
医保改革的背景与必要性
01
02
03
04
医疗费用快速增长，医保基金 压力加大
医保制度存在碎片化、不公平 等问题
医疗卫生服务体系不完善，医 疗资源分布不均
深化医药卫生体制改革，提高 医保基金使用效率
医保改革的主要方向与措施
01
02
03
04
建立统一的城乡居民基 本医疗保险制度
推进医保支付方式改革， 实行总额预付、按病种 付费等多元支付方式
加强医保基金监管，确 保基金安全有效运行
医保政策的实施效果及评价
实施效果
医保政策的实施有效减轻了民众的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，促进 了医疗卫生事业的发展。
评价
医保政策在保障民众基本医疗需求方面发挥了积极作用，但在实施过程中也存 在一些问题，如医疗费用控制不力、医疗资源分配不均等。未来需要进一步完 善医保政策，提高医保基金的使用效率和管理水平。
工干预，降低管理成本。
提升医保服务质量
借助信息技术，优化医保服务流 程，提高服务响应速度和准确性， 提升患者满意度。
加强医保监管能力
利用大数据分析、人工智能等技 术，对医保数据进行实时监测和 分析，提高监管效率和精准度。
推动医保制度改革
通过信息化手段，支持医保制度 的改革和创新，促进医保制度的
可持续发展。
医保信息化的主要任务与措施
建设完善的医保信息系统
通过信息化手段支持医保制度的改革和创新，为医保制度的可持续发 展提供有力支撑。
提升医保信息化应用能力和水平
加强医保工作人员的信息化培训，提高其信息化应用能力和水平，为 医保事业的发展提供有力的人才保障。
06
医保改革与展望
医保改革的背景与必要性
01
02
03
04
医疗费用快速增长，医保基金 压力加大
医保制度存在碎片化、不公平 等问题
医疗卫生服务体系不完善，医 疗资源分布不均
深化医药卫生体制改革，提高 医保基金使用效率
医保改革的主要方向与措施
01
02
03
04
建立统一的城乡居民基 本医疗保险制度
推进医保支付方式改革， 实行总额预付、按病种 付费等多元支付方式
加强医保基金监管，确 保基金安全有效运行
医保政策的实施效果及评价
实施效果
医保政策的实施有效减轻了民众的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，促进 了医疗卫生事业的发展。
评价
医保政策在保障民众基本医疗需求方面发挥了积极作用，但在实施过程中也存 在一些问题，如医疗费用控制不力、医疗资源分配不均等。未来需要进一步完 善医保政策，提高医保基金的使用效率和管理水平。
工干预，降低管理成本。
提升医保服务质量
借助信息技术，优化医保服务流 程，提高服务响应速度和准确性， 提升患者满意度。
加强医保监管能力
利用大数据分析、人工智能等技 术，对医保数据进行实时监测和 分析，提高监管效率和精准度。
推动医保制度改革
通过信息化手段，支持医保制度 的改革和创新，促进医保制度的
可持续发展。
医保信息化的主要任务与措施
建设完善的医保信息系统
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，
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2/17/2021
医保培训种骗保行为
12
12. 伪造或者使用虚假病历、 处方、检查化验报告单、疾病 诊断证明7/2021
医保培训种骗保行为
13
13. 使用虚假医疗费票据报销的。
2/17/2021
医保培训种骗保行为
14
14. 其他违反社会保险相关规定， 造成医疗保险基金损失的行为。
2/17/2021
医保培训种骗保行为
15
2/17/2021
医保培训种骗保行为
4
3. 挂床住院或将可门诊治疗的 参保个人收治住院的。
2/17/2021
医保培训种骗保行为
5
4. 采用为参保个人重复挂号、重 复或者无指征治疗、分解住院等 方式过渡医疗或者提供不必要的 医疗服务的。
2/17/2021
医保培训种骗保行为
6
5. 违反医疗保险用药范围或者用 药品种规定，以超量用药、重复 用药、违规使用有特殊限制的药 品，或者以分解、更改处方等方 式为参保个人配药的。
2/17/2021
医保培训种骗保行为
7
6. 将非定点医疗机构发生的费 用合并到定点医疗机构费用与 医疗保险经办机构进行结算的。
2/17/2021
医保培训种骗保行为
8
7. 协助参保个人套取医疗保险 个人账户基金或者统筹基金的。
2/17/2021
医保培训种骗保行为
9
8. 擅自提高收费标准、增加收费项 目、分解收费、重复收费、扩大范 围收费等违规收费行为的。
第一， 定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解
除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不 得申请医保定点；
第二， 对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予 停止1-5年医保结算资格的处理；
第三， 对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保 人，可给予暂停医保直接结算等处理。
国家医保局重拳出击，严厉打击骗保行为，涉及所有医疗 机构和医务人员以及参保人，一定要重视！
近日，国家医保局印发《关于当前加强医保协议管理确保 基金安全有关工作的通知》，要求各地医保经办机构加强 对定点医药机构的协议管理，确保医保基金安全。
通知明确以下三类群体，只要涉及骗保行为，无论是机构 还是个人，都将受到严厉的处罚：
2/17/2021
医保培训种骗保行为
1
哪些行为属于骗保？在这里，有 必要和大家强调，下列14种行 为都属于骗保行为。
2/17/2021
医保培训种骗保行为
2
1. 允许或诱导非参保个人以参保人 名义住院的。
2/17/2021
医保培训种骗保行为
3
2. 将应当由参保个人自付、自 费的医疗费用申报医疗保险基 金支付的。
2/17/2021
医保培训种骗保行为
10
10. 为非定点药品经营单位 销售药品，代刷社保卡的。
2/17/2021
医保培训种骗保行为
11
11. 将医疗保险支付范围外的药品、 诊疗项目、医用材料、医疗服务设施 或生活用品、保健滋补品等费用串换 为医疗保险政策范围内费用，申请医 疗保险结算，套取基金支付的。