神经外科病人意识状态的评估
神经外科评分量表
神经外科评分量表神经外科评分量表主要包括格拉斯哥昏迷评分(GCS) 和弗拉斯哥斯堪的纳维亚评分(FSS) 。
格拉斯哥昏迷评分(GCS) 主要用来评估患者的意识状态，包括运动反应、语言反应和睁眼反应三个方面的评分。
评分越高，表示意识状态越好。
具体评分标准如下:1.运动反应:按吩咐动作(6分)、对疼痛刺激定位反应(5分)、对疼痛刺激屈曲反应(4分)、异常屈曲(去皮层状态) (3分) 、异常伸展(去脑状态) (2分) 、无反应(1分)。
2.语言反应:正常交谈(5分)、言语错乱(4分)、只能说出(不适当)单词(3分)、只能发音(2分)、无发音(1分)。
3.睁眼反应:自发睁眼(4分)、语言吩咐睁眼(3分)、疼痛刺激睁眼(2分)、无睁眼(1分)。
将三类得分相加，即得到GCS评分，最低3分，最高15分。
选评判时的最好反应计分。
注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
弗拉斯哥-斯堪的纳维亚评分(FSS) 则主要用来评估患者的神经功能状态，包括意识、运动、感觉、语言和视野等方面的评分。
评分越高，表示神经功能状态越好。
具体评分标准如下:1.意识:对疼痛刺激有反应，自动睁眼，能唤酲(5分) ;对疼痛刺激有反应，自动睁眼，不能唤醒(4分) ;对疼痛刺激无反应，不能唤酲(3分) ;对疼病刺激无反应，全身肌肉松弛(2分) ;脑死亡状态(1分)。
2.运动:能按口头指令运动(5分) ; 能按部分口头指令运动(4分) ; 能按口头指令进行不恰当的运动(3分) ;没有任何运动反应(2分) ; 去脑强直姿势(1分) 。
3.感觉:对伤害性刺激能定位(5分) ; 对伤害性刺激能躲避但不定位(4分) ; 对伤害性刺激不能躲避且定位不准(3分) ; 对伤害性刺激无反应(2分) ; 伴有疼痛刺激的屈曲性姿势(1分) 。
4.语言:正常语言理解和表达能力(5分) ;语言理解或表达能力受损但能进行一般交流(4分) ;只能说出“是"或不(3分) ;没有任何语言能力(2分) ;去皮质性失语或缄默状态(1分) 。
病人意识状态评估
病人意识状态评估
根据有无使用镇静药物选择相应评分方法。
未用镇静药物者，使用Glagow 评分系统；镇静病人使用Ramsay 评分系统。
一、Glagow 评分系统
包括睁眼反应、语言反应、运动反应三个子项目，使用时分别测量三个子项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到患者意识障碍的客观评分。
总分范围为3～15分，15分表示意识清醒。
按意识障碍差异分为轻、中、重三度，轻度13～14分；中度9～12分；重度3～8分。
低于
8分为昏迷，3分为深昏迷或脑死亡。
颅脑损伤的分级：13～14分为轻度；9～12分为中度；3～8分为重度；3分为特重度。
在使用GCS 对患者进行测定时，必须以患者的最佳反应计分。
二、Ramsay 评分系统。
神经外科病人意识状态的评估 ppt课件
脑外伤病人的意识状态评估需要综合 考虑病人的病史、体格检查和影像学 检查结果，以便做出准确的诊断和治 疗方案。
在评估脑外伤病人的意识状态时，需 要密切关注病人的生命体征、瞳孔变 化、肢体活动等情况，以便及时发现 并处理病情变化。
脑出血
脑出血是指非外伤性脑实质内出血，是一种常见的神经外科急症，病人可能会出现 头痛、呕吐、意识障碍等症状。
02
意识状态的评估方法
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
总结词
格拉斯哥昏迷评分是一种常用的 评估神经外科病人意识状态的量 表。
详细描述
格拉斯哥昏迷评分通过评估患者 的睁眼、语言和运动反应来评估 意识状态，总分为15分，分数越 高表示意识状态越好。
重症监护患者意识评分（APACHE II）
总结词
重症监护患者意识评分是一种针对重 症患者的意识评估工具。
在评估脑肿瘤病人的意识状态时，需要密切关注病人的颅内压、肢体活 动、认知能力等情况，以便及时发现并处理肿瘤压迫和颅内高压等危险
情况。
脑肿瘤病人的意识状态评估需要结合病人的病史、体格检查和影像学检 查结果，以便制定个性化的治疗方案。
脑积水
脑积水是指由于各种原因导致脑脊液循 环受阻或吸收障碍，使脑脊液在颅内积 聚而引起的一种疾病，病人可能会出现 头痛、呕吐、视力障碍、意识障碍等症
在评估脑出血病人的意识状态时，需要密切关注病人的血压、颅内压、肢体活动等 情况，以便及时发现并处理颅内高压和脑疝等危险情况。
脑出血病人的意识状态评估需要结合病人的病史、体格检查和影像学检查结果，以 便做出准确的诊断和治疗方案。
脑肿瘤
脑肿瘤是指生长在颅内的肿瘤，病人可能会出现头痛、呕吐、视力障碍 、意识障碍等症状。
详细描述
神经外科健康评估
2、随意运动功能的丧失－－－瘫痪
单瘫——单一肢体随意运动障碍，多见于脊 髓灰质炎
偏瘫——一侧肢体瘫痪，伴同侧中枢性面瘫、 舌瘫，见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞等
截瘫——双下肢或更高平面以下随意运动丧 失。见于脊髓外伤、脊髓炎
交叉瘫——一侧脑神经损害所致的同侧周围 性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。
Glasgow Coma Scale
GCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应 （觉醒水平）、语言行为反应（意识内容） 及运动反应（病损平面）三项指标的15项检 查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。
以其总分判断病情的严重性，以上三项检查 共计15分，凡积分低于8分者，预后不良， 5—7分预后恶劣，积分小于4分者罕有存活。 即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预 后愈差，而意识状态正常后应为满分。
（2）深感觉
①运动觉：以拇指和示指轻持患者手指或足趾， 作被动屈、伸运动5°左右，让患者辨别运动方 向。
②位置觉：将患者肢体放置于某一位置上，让 患者说出肢体所在位置，或用对侧肢体模仿。
③震动觉：用震动的音叉置于患者肢体的骨突 起处，询问患者有无共鸣性震动感。
（3）复合感觉（精细触觉）
①皮肤定位觉：用手指轻触患者皮肤 某处，嘱被检查者用手指指出被触部位。
2）中昏迷：抑制达皮层下水平。 3）深昏迷：反射消失，生命体征改变。抑制 达脑干水平。
深、浅昏迷的临床表现
浅昏迷
深昏迷
意识 外界刺 激
深浅反 射 生命体 征
大小便
大部分丧失，无自主运动 对周围事物及声光刺激均 无反应，对强烈刺激（如 压迫眶上神经）可出现痛 苦表情 各种反射均存在
一般无明显改变
可有大小便失禁或潴留
神经外科评分表
神经外科评分表神经外科评分表是一种用于评估神经外科手术患者的工具。
它被广泛应用于神经外科临床实践中，用于评估患者的神经功能和手术后恢复情况。
该评分表可以帮助医生判断患者的神经损伤程度、预测术后预后以及进行治疗决策。
本文将介绍几种常见的神经外科评分表，并分析其特点和应用。
1. GCS评分表（Glasgow Coma Scale）GCS评分表是评估意识状态的重要工具，主要用于评估颅内损伤和脑功能受损的患者。
它包含眼开、语言反应和运动反应三个项目，每个项目的得分从1到5不等，总分范围为3到15分。
高分表示意识清醒度高，低分表示严重脑功能障碍。
GCS评分表简单易用，广泛应用于急诊科和神经外科。
2. NIHSS评分表（National Institutes of Health Stroke Scale）NIHSS评分表主要用于评估中风患者的神经功能损害程度。
该评分表包含11个项目，包括意识、面瘫、瘫痪、共济失调等。
每个项目的严重程度根据医生的观察来评估，总分范围从0到42分。
高分表示中风的神经损伤程度较严重。
NIHSS评分表可以帮助医生及时评估中风患者的病情和预测预后，指导治疗决策。
3. Hunt-Hess分级评分表（Hunt and Hess Scale）Hunt-Hess分级评分表主要用于评估蛛网膜下腔出血（SAH）患者的临床病情。
该评分表包括5个级别，从0级到5级不等，根据患者的意识状态、运动功能和蛛网膜下腔的出血量来评估。
高级别表示患者的病情较重，预后可能较差。
Hunt-Hess分级评分表可以帮助医生确定病情和进行预后预测，指导治疗决策。
4. ASIA评分表（American Spinal Injury Association Impairment Scale）ASIA评分表主要用于评估脊髓损伤患者的功能障碍程度。
该评分表包含神经肌肉功能、感觉功能和直肠括约肌功能等多个项目，每个项目根据患者的情况评估得分。
RLS 意识评分
脑死亡的共同通路
脑血流的驱动源于脑的灌注压（CPP）
– CPP = MAP – ICP – 脑血流(CBF)完全性终止所导致的全脑梗塞，以 及所有脑功能永久性的消失是脑死亡的标志。
正常的脑容量
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf
脑灌注压CPP
CPP = MAP – ICP
Lund 概念的目标是降低毛细血管间流体静水 压，以增加颅内水分的重吸收。如果需要的话， 可以接受 CPP最低为50mmHg。
MAP不低于70mmHg。
应激/内源性儿茶酚胺的大量释放
动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增 加。 SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周， 血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。
小结：隆德概念
维持胶体渗透压及控制液体平衡 输注红细胞、白蛋白；适当使用速尿 降低脑血容量 硫喷妥钠，主要收缩脑毛细血管前阻力血管。
其他综合措施
对症：避免高热； 机械通气：保证氧供、避免CO2潴留 维持内环境稳定：避免低钠血症、维持正常循 环容量 体位：30-45° 营养支持 CSF引流（后期） 随时可能需要的血肿清除及去骨瓣减压
隆德概念的治疗要点
降低毛细血管的静水压： – 降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压 – 维持脑的灌注压在5060mmHg (metoprolol + clonidine)。
NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.
神经外科评分表
神经外科评分表神经外科评分表有多种，以下列举其中一些：1. 格拉斯哥昏迷评分（GCS）：用于评估患者昏迷程度，包括睁眼、语言和运动三个方面，总分越高，意识状态越好。
2. 美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）：用于评估卒中患者神经功能缺损程度，分数越高，缺损越严重。
3. 格拉斯哥预后评分（GOS）：用于评估患者的预后，分数越高，预后越好。
4. 肌力分级：用于评估患者的肌力，包括0级到5级。
5. FRANKEL脊髓损伤分级：用于评估脊髓损伤程度，分为A级到E级。
6. 蛛网膜下腔出血的HUNT-HESS分类：用于评估蛛网膜下腔出血的严重程度。
7. 世界神经外科医师联盟（WFNS）委员会的蛛网膜下腔出血分级：用于评估蛛网膜下腔出血的严重程度和预后。
8. SPETZLER动静脉畸形（AVM）分级：用于评估动静脉畸形的严重程度。
9. PAPILLE室管膜下出血分级：用于评估室管膜下出血的严重程度。
10. 语言障碍程度分级评估：用于评估语言障碍的程度。
11. 运动功能障碍程度评估：用于评估运动功能障碍的程度。
12. 远期生活质量评估（Karnofsky Performance Scale）：用于评估患者的远期生活质量。
13. 脑膜瘤切除程度（参照Simpson切除标准）：用于评估脑膜瘤切除的程度。
14. 脑胶质瘤切除程度：用于评估脑胶质瘤切除的程度。
15. 脑肿瘤切除病人生活质量估计：用于评估脑肿瘤切除对患者生活质量的影响。
16. 脑肿瘤切除临床疗效评价：用于评估脑肿瘤切除的临床疗效。
以上是一些常见的神经外科评分表，每种评分表都有其特定的适用范围和评估标准，根据不同的病情和手术类型选择合适的评分表进行评估。
神经外科病人意识状态的评估
福建医科大学附属第二医院 神经外科 邱伟智
意识状态
指大脑的觉醒程度 机体对自身、周围环境感知、理解能力 可通过语言、运动、行为表达出来
意识水平受损 （觉醒或清醒）
减 退 或 丧 失
意识内容改变 （认知功能）
意识障碍是神经系统疾病患者最常 见的症状。 意识的变化可以提示颅内损伤的程 度及病情变化的情况。
意义
1、如果患者昏迷，双侧瞳孔直径＜1 mm，成针尖样瞳孔，多见于有机 磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒； 2、如单侧瞳孔散大固定，常提示病人出现了同侧小脑幕裂孔疝； 如双侧瞳孔散大，病人可能是枕大孔疝晚期； 原发性脑干损伤患者，可出现瞳孔多变，双侧瞳孔时大时小，交替变 化。 3、部分 Horner 综合征的患者表现为一侧瞳孔缩小，上眼睑下垂和面部 无汗，此时观察患者瞳孔可不能误认为患者出现脑疝，如患者无意识障 碍加重，应考虑非脑疝的发生。 4、我们在评价瞳孔时，还应注意是否给予了镇静药物，或者手术后患者 还未苏醒等等情况。 5、视神经损伤时，患则直接对光反射消失，但间接对光反射存在。 6、眼外伤时，可出现外伤性散瞳，患者视力及眼球运动正常。 7、眼科手术后瞳孔不规则，虹膜粘连等，无法进行光反射检查。
手电筒光源是来观察瞳孔对直接光放射灵敏度的。 观察瞳孔大小在自然光下即可，不需用手电筒直射 瞳孔 但在自然光线不足的情况下，需用手电筒辅助照射。
1. 瞳孔的大小：正常情况下，瞳孔呈圆形，位于虹膜中央，边缘整齐， 在自然光线下直径 3-4 mm，两侧瞳孔等大等圆，对光放射灵敏。 直径＜2 mm, 称之为瞳孔缩小；直径＞5 mm, 称之为瞳孔散大。 瞳孔形状改变常因眼部疾患引起；在患病的病理情况下，其大小也会 出现变化。
运动反应：
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唤醒反应
+，呼唤 +，明显
无意识 腱反射 光反射 生命体征
自发动作
+
+
+
稳定
+
+
+
易变化
+，迟钝 +，大声呼唤
+
+
+
稳定
+ 重刺激
可有
－
－
可有
+
+
无变化
－
很少
－
迟钝 轻度变化
－
－
－
－ 显著变化
特殊类型的意识障碍
• 去皮层综合征 • 无动性缄默症
意识障碍按程度可以分为哪几种？ 临床表现分别有何特点？
神经外科病人意识状态的评估
NICU 闫大为
教学目标
• 熟悉意识障碍的分级 • 掌握意识状态评估的方法 • 了解格拉斯哥昏迷评分法
意识状态
指大脑的觉醒程度
机体对自身、周围环境感知、理解能力 可通过语言/运动/行为表达出来
减 退 或 丧 失
意识水平受损 （觉醒或清醒）
意识内容改变 （认知功能）
• 意识障碍是神经系统疾病病人最常见的 症状
意识障碍 程度
轻
可否唤醒
轻度刺激
痛觉刺激
神经反射
嗜睡
持续睡眠，易唤 醒，能准确回答
意识模糊 保持简单精神活动，但定向力障碍
昏睡
昏迷
重
强刺激可唤醒， 回答不准确
浅 持续意识丧失
有痛苦表情、肢体退 缩反应
不能唤醒
深 无自主运动 刺激无任何反应
深、浅 反射存在
深、浅 反射消失
意识状态的评估方法
• 观察与交谈 • 痛觉试验 • 神经反射
•观察与交谈
•观察与交谈
•痛觉试验
•神经反射
• 意识障碍程度（动态观察）
- 给予各种剌激，观察患者反应（前述） – 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS)
Glasgow昏迷评分表
• 分测3个项目，求
评分项目
反应
得分
总和，即为意识障
睁眼反应
有目的和自发性睁眼 闻声睁眼
• 体格检查：四肢肌张力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮质强直状态， 双眼睑紧闭，双眼球向右侧斜视，对光反射消失，双瞳孔扩大，直径 2mm，四肢肌张力增高，双侧巴宾斯基征及查多克征均阳性，脑膜刺激 征阳性，鼾氏呼吸。
• 头颅CT示：左基底节区脑出血
1、该患者目前格拉斯哥昏迷评分为多少分？ 判断其意识障碍的程度。 2、该患者目前主要存在哪些护理问题（护理诊断）？
昏迷：最为严重的意识障碍
浅昏迷
深昏迷
– 对疼痛剌激有反应 – 深、浅反射可存在 – 生命体征平稳
共同点： 持续意识丧失 任何刺激均不 能唤醒 无自主运动
– 对任何剌激无反应 – 深、浅反射消失 – 生命体征常改变
深昏迷和脑死亡
脑死亡特点 • 自主呼吸停止 • 各种深浅反射均消失 • 脑电波平坦 • TCD提示无脑血流灌注 • 体感诱发电位提示脑干功能丧失
• 意识的变化可以提示颅内损伤的程度及 病情变化的情况
意识障碍的概念
• 觉醒水平下降 • 意识内容改变
觉醒水平下降的意识障碍
• 嗜睡 • 昏睡 • 昏迷
嗜睡
• 处于睡眠状态 • 可被唤醒 • 能回答简单问题 • 停止刺激又入睡
昏睡
• 较深睡眠状态 • 较重刺激可被唤醒 • 可简单模糊作答 • 停止刺激又入睡
1、下列哪项对区别昏睡与昏迷最有价值 （ C ）
A.疼痛刺激防御反应 B.生命体征 C.吞咽反应 D.声、光刺激反应 E.是否能被唤醒
2、神志完全丧失，呼之不应，深浅反射均消失，考虑
为 （ D）
A.昏睡 B.意识模糊 C.浅昏迷
D.深昏迷 E.谵妄
病例讨论
• 病史摘要：邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小时。昨晚20时许病人自 述劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，出汗多，小便 失禁，急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病，经治 疗好转，上月又复发脑中风，出现偏瘫，经治疗后稍有减轻，生活不能自 理。
意识内容改变的意识障碍
• 意识模糊：注意力减退，反应淡漠，定向 力障碍，语言不连贯，对外界刺激低于正 常水平。
• 谵妄：脑的高级功能障碍，记忆力、定向 力受损，睡眠觉醒周期紊乱，冲动、攻击 行为。
分级 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷 中昏迷
深昏迷
意识障碍临床分类
意识障碍分级及鉴别要点
疼痛反应
+，明显 +，明显
5
能说话，但不能回答上述问题
4
语言反应
用字不当，但字意可辨
3
言语
GCS评分
3+6+5=14分
试试，评一评！！
病例1
1+4+1=6分
病例3
病例2
1+1+1=3分
教学目标
熟悉意识障碍的分级 掌握意识状态评估的各种方法 了解格拉斯哥昏迷评分法
课堂检测
填空： 意识障碍由轻到重可分为（ 嗜睡） （ 意识模糊）（ 昏睡 ）（ 昏迷 ）四种。
4 3
碍程度的客观评分
疼痛剌激睁眼 任何剌激无睁眼反应
2 1
• 评价标准
可按指令动作
6
– 正常 15分
对疼痛剌激能定位
5
运动反应
对疼痛剌激有肢体退缩反应
4
疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直)
3
-≤8分为浅昏迷；
疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直)
2
对疼痛剌激无反应
1
3分为深昏迷
能准确回答时间、地点、人物等定向问题