关于骨科常见疾病的调查问卷
骨关节疾病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国骨关节疾病的现状，提高骨关节疾病防治水平，我们特制定此调查问卷。
本问卷旨在收集您的相关信息，所有信息仅用于科学研究，我们将严格保密。
请您根据自己的实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50-60岁（6）60岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 职业：（1）农民（2）工人（3）干部（5）医务人员（6）白领（7）其他5. 居住地：（1）城市（2）农村二、骨关节疾病相关情况1. 您是否有以下症状？（可多选）（1）关节疼痛（2）关节肿胀（3）关节僵硬（4）关节摩擦音（5）关节活动受限（6）关节畸形（7）其他2. 您的骨关节疾病诊断情况：（1）确诊为骨关节炎（2）疑似骨关节炎（3）未确诊（4）无骨关节疾病3. 您的骨关节疾病发病部位：（1）膝关节（3）肩关节（4）腕关节（5）踝关节（6）脊柱关节（7）其他4. 您的骨关节疾病发病时间：（1）10年以下（2）10-20年（3）20-30年（4）30年以上5. 您的骨关节疾病发病原因：（1）遗传因素（2）职业因素（3）生活方式（4）外伤（5）其他6. 您在日常生活中是否有以下习惯？（可多选）（1）长期伏案工作（2）长期站立或行走（3）长期负重（4）缺乏锻炼（5）寒冷刺激（7）其他7. 您是否接受过以下治疗？（可多选）（1）药物治疗（2）物理治疗（3）手术治疗（4）中医治疗（5）其他8. 您对骨关节疾病防治的重视程度：（1）非常重视（2）比较重视（3）一般（4）不太重视（5）不重视三、骨关节疾病防治建议1. 您认为以下哪些措施有助于预防骨关节疾病？（可多选）（1）改善生活方式（2）加强体育锻炼（3）注意保暖（4）合理膳食（5）定期体检（6）其他2. 您对以下骨关节疾病防治知识的需求程度：（1）非常需要（2）比较需要（3）一般（4）不太需要（5）不需要感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，您的反馈对我们具有重要意义。
6-骨质疏松症患者运动知识和行为问卷调查表-骨科-骨质疏松-多选
骨质疏松症患者运动知识和行为问卷调查表
*问题一您目前居住在哪种类型的社区？
□城市
□郊区
□农村
*问题二您是否知道骨质疏松症？
□是
□否
*问题三您是通过什么方式了解到骨质疏松症的？（多选）□电视
□报纸/杂志
□网络
□医生/医疗机构
□其他：[ ]
*问题四您认为骨质疏松症的主要症状是什么？
□骨折
□骨骼疼痛
□身高变矮
□无明显症状
□其他：[ ]
*问题五您目前有定期进行骨密度检测的习惯吗？
□是，定期进行
□否，从未进行过
如果您选择了“是”，请跳转到问题七。
问题六您为什么没有定期进行骨密度检测？
□不知道骨密度检测是什么
□担心费用过高
□担心疼痛
□没有医生建议
□其他：[请在此区域内作答]
*问题七您通常如何维持或提高骨密度？(多选)□药物治疗
□饮食调整（如增加钙和维生素D的摄入）
□运动
□没有特别采取措施
□其他：[ ]
*问题八您对运动对于骨质疏松症的影响有何看法？
□有益于增加骨密度
□无明显效果
□不利于骨骼健康
□不清楚
*问题九您每周参与的体育运动次数是？
□0-1次
□2-3次
□4-5次
□几乎每天都有参与
*问题十您认为哪些运动对骨质疏松症患者有益？(多选)□跑步
□游泳
□瑜伽
□举重
□其他：[ ]。
腰间盘突出调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解腰椎间盘突出的相关情况，提高公众对该疾病的认知，我们特此设计此问卷。
您的参与对我们非常重要，请您根据自身实际情况，认真填写以下问题。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 20岁以下- 20-30岁- 31-40岁- 41-50岁- 51-60岁- 60岁以上3. 您的职业：- 农民- 教师- 医护人员- 司机- 工人- 自由职业者- 已退休- 机关、单位行政工作者- 服务行业从业者- 家庭主妇- 其它4. 您的身高（cm）：- 160cm以下- 160-170cm- 171-180cm- 181cm以上5. 您的体重（kg）：- 40kg以下- 40-60kg- 60-80kg- 80kg以上二、腰椎间盘突出相关知识6. 您是否了解腰椎间盘突出症？- 了解较多- 了解一些- 了解为零7. 您认为腰椎间盘突出症的主要症状有哪些？（多选） - 腰部疼痛- 下肢疼痛- 麻木- 发凉- 活动受限8. 您认为腰椎间盘突出症的主要病因有哪些？（多选）- 长期不良坐姿- 长期重体力劳动- 超重- 缺乏运动- 吸烟- 遗传因素三、腰椎间盘突出患病情况9. 您是否有腰椎间盘突出的病史？- 是- 否10. 您患腰椎间盘突出症的时间：- 1-5年- 6-10年- 11-15年- 16-20年- 20年以上11. 您在治疗腰椎间盘突出症的过程中，采取了哪些方法？（多选） - 非手术治疗- 手术治疗- 中医治疗- 西医治疗- 中西医结合治疗- 康复锻炼- 其它12. 您对目前的治疗效果满意吗？ - 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意四、生活习惯与腰椎间盘突出13. 您的睡眠质量如何？- 非常好- 较好- 一般- 较差- 非常差14. 您是否经常参加体育锻炼？ - 经常- 偶尔- 很少- 从不15. 您是否吸烟或饮酒？- 吸烟- 饮酒- 吸烟并饮酒- 不吸烟不饮酒五、其他16. 您对本问卷的设计和实施有何建议？感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解腰椎间盘突出症，为公众提供更有效的预防和治疗措施。
颈肩腰腿痛问卷调查表模板
颈肩腰腿痛问卷调查表模板
1. 你的性别？
A. 男性
B. 女性
2. 你的年龄段是？
A. 18-24岁
B. 25-34岁
C. 35-44岁
D. 45-54岁
E. 55岁以上
3. 你是否经常感到颈部疼痛？
A. 是
B. 否
4. 你是否经常感到肩部疼痛？
A. 是
B. 否
5. 你是否经常感到腰部疼痛？
A. 是
B. 否
6. 你是否经常感到腿部疼痛？
A. 是
B. 否
7. 你的疼痛程度如何？（请在每项疼痛部位选择适用的选项）
A. 轻微
B. 中度
C. 剧烈
8. 你是否因为疼痛而影响到日常生活活动？
A. 是
B. 否
9. 你是否寻求过医疗帮助或药物治疗？
A. 是
B. 否
10. 如果你寻求过医疗帮助或药物治疗，请说明你接受了哪些
方法或药物。
11. 你是否有其他相关身体状况或病史？
A. 是
B. 否
12. 如果你有其他相关身体状况或病史，请说明。
13. 你是否有采取任何措施来缓解疼痛？（可以选择多个选项）
A. 锻炼身体
B. 物理治疗
C. 使用热敷或冷敷
D. 中药治疗
E. 其他（请具体说明）
14. 你是否有采取任何预防措施以避免疼痛？（可以选择多个选项）
A. 练习正确的姿势和体位
B. 避免过度使用相关部位
C. 进行体育活动前的热身运动
D. 注意休息和放松
E. 其他（请具体说明）
15. 你对于获得关于颈肩腰腿痛症状和治疗的更多信息感兴趣吗？
A. 是
B. 否。
骨健康调查问卷
骨健康调查问卷
一、调查目的
本问卷旨在了解受访者的骨健康情况及相关习惯，为骨健康管理提供参考依据。
请认真填写每一项内容，谢谢您的配合。
二、个人基本信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
5.联系方式：
三、饮食习惯
1.您每天饮食中的蛋白质摄入情况如何？
2.每天的钙摄入量是否达到建议标准？
3.您平时是否喜欢喝奶或食用乳制品？
4.是否经常食用富含维生素D的食物？
四、运动习惯
1.您每周进行有氧运动的频率是多少？
2.您每周进行重量训练的频率是多少？
3.您是否经常进行户外活动或日常走路？
4.您是否有过运动损伤？如有，请描述情况。
五、生活习惯
1.您是否有过病假或生病休息的情况？
2.您是否定期进行健康体检？
3.您平时是否保持良好的睡眠习惯？
4.您是否有经常吸烟或饮酒的习惯？
六、骨健康状况
1.您是否有过骨折或骨质疏松等骨骼相关疾病？
2.您是否有家族遗传性骨质疏松症的家族史？
3.您是否感觉骨骼在近期有明显不适？
4.您对自己的骨健康状况满意吗？
七、其他
1.您对骨健康管理有何建议或意见？
2.您平时是否关注与骨健康相关的信息？
3.愿意参加进一步深入研究吗？
4.感谢您的参与，请在下方填写您的意见或建议：
以上是本次骨健康调查问卷的所有内容，请如实填写。
您的意见对我们的研究至关重要，谢谢您的支持与配合。
肩周炎疾病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！感谢您参与本次肩周炎疾病调查问卷。
本问卷旨在了解肩周炎患者的病情、治疗方法、康复体验以及医疗市场的需求，以便我们更好地为患者提供专业、有效的医疗服务。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
您的宝贵意见对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真作答。
以下为问卷内容：一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-30岁C. 30-40岁D. 40-50岁E. 50岁以上3. 您的居住地：A. 城市地区B. 乡村地区二、肩周炎病情描述4. 您是否患有肩周炎？A. 是B. 否5. 您的肩周炎症状出现的时间：A. 1年以内B. 1-3年C. 3-5年D. 5年以上6. 您的肩周炎主要症状：A. 肩部疼痛B. 肩部活动受限C. 肩部僵硬D. 以上都是7. 您的肩周炎疼痛程度（1-5分，1分为轻微，5分为剧烈）：_______8. 您的肩周炎活动受限程度（1-5分，1分为轻微，5分为严重）：_______三、治疗方法及效果9. 您接受过的肩周炎治疗方法：A. 药物治疗B. 物理治疗C. 手术治疗D. 针灸治疗E. 其他（请注明）：_______10. 您对以上治疗方法的满意度（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）：A. 药物治疗：_______B. 物理治疗：_______C. 手术治疗：_______D. 针灸治疗：_______E. 其他（请注明）：_______11. 您认为哪种治疗方法对您的肩周炎康复效果最好？A. 药物治疗B. 物理治疗C. 手术治疗D. 针灸治疗E. 其他（请注明）：_______四、康复体验及需求12. 您在康复过程中遇到的困难有哪些？A. 疼痛难忍B. 活动受限C. 康复效果不明显D. 康复周期长E. 其他（请注明）：_______13. 您是否愿意尝试新的康复方法？A. 是B. 否14. 您对以下康复方法的接受程度（1-5分，1分为不接受，5分为非常接受）：A. 康复软件B. 康复器械C. 康复中心D. 其他（请注明）：_______15. 您是否从网络上获取过关于肩周炎康复的信息？A. 未获取B. 获取过，但未尝试C. 获取过，并亲身尝试五、其他16. 您对肩周炎疾病防治工作的建议：_______17. 您对本次调查问卷的意见和建议：_______感谢您的参与！请您在填写完毕后提交问卷。
骨科疾病患者随访表
骨科疾病患者随访表
患者信息
- 姓名：[填写患者姓名]
- 年龄：[填写患者年龄]
- 性别：[填写患者性别]
- 联系[填写患者联系电话]
- 疾病诊断：[填写骨科疾病诊断]
- 就诊日期：[填写初次就诊日期]
随访内容
1. 是否出现新的症状或疼痛？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 若是，请填写具体症状或疼痛部位：[填写具体信息]
2. 是否有服用药物？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 若是，请填写药物名称和剂量：[填写具体信息]
3. 是否进行了任何形式的治疗？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 若是，请填写治疗方式和频率：[填写具体信息]
4. 是否进行了任何形式的康复训练？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 若是，请填写康复训练内容和频率：[填写具体信息]
5. 是否需要进行进一步的检查或手术？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 若是，请填写具体检查或手术类型：[填写具体信息]
6. 是否有其他需要提及的问题或建议？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 若是，请填写具体问题或建议：[填写具体信息]
随访结果
- 随访日期：[填写随访日期]
- 随访医生：[填写随访医生姓名]
- 随访总结：[填写随访总结或建议]
请患者填写以上信息，并在随访日期回访医生，如有疑问或需要进一步咨询，请及时与医生联系。
骨质疏松流行调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国骨质疏松症的流行现状，提高公众对骨质疏松症的认识和预防意识，我们特开展本次问卷调查。
您的参与对我们具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）20岁以下（）20-39岁（）40-59岁（）60岁以上3. 职业：（）工人（）农民（）教师（）医生（）公务员（）其他4. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）大专及以上5. 家庭月收入：（）3000元以下（）3000-5000元（）5000-8000元（）8000元以上二、骨质疏松相关知识6. 您是否了解骨质疏松症？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解7. 您是否知道骨质疏松症的危害？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解8. 您是否知道骨质疏松症的预防方法？（）非常了解（）比较了解（）不太了解（）完全不了解三、生活方式与生活习惯9. 您的饮食中是否含有足够的钙和维生素D？（）是（）否10. 您的日常运动量如何？（）很少（）偶尔（）经常（）非常频繁11. 您是否有吸烟或饮酒的习惯？（）吸烟（）饮酒（）两者都有（）都没有12. 您是否经常晒太阳？（）是（）否四、健康状况13. 您是否有以下症状？（）腰背痛（）腿疼（）腿抽筋（）驼背（）下肢无力或瘫痪（）翻身困难14. 您是否患有经医生诊断的骨质疏松症？（）是（）否（）不详15. 您的家族中是否有骨质疏松症病史？（）是（）否五、其他16. 您对骨质疏松症的了解程度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意17. 您认为以下哪些因素对预防骨质疏松症最为重要？（）合理饮食（）适量运动（）充足阳光（）戒烟限酒（）其他感谢您的参与！请您认真填写问卷，并在问卷末尾留下您的联系方式（可选），以便我们与您取得联系。
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关于骨科常见疾病的调查问卷
首先感谢您的协助。
本次调查的目的在于了解骨科疾病的一些相关问题，以及医药市场的现状，以期对这一市场的发展作出初步预测。
耽误您的宝贵时间，再次向您致谢！
1、您的年龄是：
A 60岁以上
B 41—59岁
C 18---40岁
D 17岁以下
2、您的性别是：
A 男
B 女
3、您有骨科类的疾病么：
A 有
B 没有
4、您的骨科疾病是哪一种：
A肩周炎 B 颈椎病 C 腰椎间盘突出 D 骨关节炎 E 其他
5、您的患病史几年了----------------------
6、您目前接受过的治疗有哪些：
A 手术B微创 C 按摩D药疗E其他
7、在这些治疗方法中您更相信哪一种：
A 手术B微创 C 按摩D药疗E其他
8、您感觉您喝过的药疗效怎么样：
A很好B一般C很差
9、您觉得中药治疗好还是西药治疗好：
A西药 B 中药C中西药结合
10、在中药的选择上您会选择哪一种：
A中药制剂B传统的抓药、熬药
我们衷心感谢您的参与，谢谢！。