医院护理疑难病历讨论记录汇总
护理疑难病例讨论记录范文
护理疑难病例讨论记录范文护理疑难病例讨论记录。
日期，2022年3月15日。
地点，XX医院。
参与人员，主治医生、护士长、护士、病患家属。
病例简介，患者XXX，女，65岁，因咳嗽、呼吸困难、胸痛等症状入院，经过检查确诊为肺癌晚期。
讨论内容：
1. 目前患者症状较为严重，呼吸困难明显，需要加强呼吸支持治疗，考虑给予氧疗和支气管扩张药物。
2. 由于患者病情较为复杂，需要密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
护士应加强对患者的监护，定时观察患者的生命体征，并及时记录。
3. 针对患者的营养支持问题，护理团队需要与营养科医生进行
沟通，制定个性化的营养支持方案，确保患者的营养状况得到改善。
4. 考虑患者的心理健康问题，护理团队应加强心理护理工作，
关注患者的心理变化，及时进行心理疏导，减轻患者的焦虑和抑郁
情绪。
5. 与患者家属进行沟通，告知患者的病情严重性，引导家属正
确对待患者，协助护理工作，共同为患者提供更好的护理服务。
结论：
通过本次讨论，我们对患者的护理工作有了更清晰的认识，明
确了下一步的护理方向和重点工作。
希望护理团队能够密切配合，
共同努力，为患者提供更全面、更专业的护理服务，帮助患者尽快
康复。
护理疑难病例讨论记录范文
护理疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者：王某某，男，65岁入院时间：2021年5月10日出院时间：2021年5月25日入院诊断：心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级出院诊断：心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染护士长：张某某，主管护师责任护士：李某某，护师二、病例描述患者为男性，65岁，因“反复心悸、气促、乏力3年，加重1周”入院。
患者3年前无明显诱因下出现心悸、气促、乏力，休息时明显，活动后加重，曾于当地医院就诊，诊断为“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级”，给予药物治疗后症状有所缓解。
1周前，患者上述症状加重，伴有咳嗽、咳痰，再次就诊于当地医院，考虑“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染”，建议住院治疗。
患者为进一步诊治来我院，门诊以“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染”收入院。
三、护理过程1. 入院护理入院后，护士长张某某组织护理团队对患者进行全面评估，包括生命体征、意识状态、心肺功能、营养状况等。
根据患者病情，制定护理计划，并安排责任护士李某某负责患者的日常护理工作。
2. 病情观察责任护士李某某密切观察患者病情变化，及时记录生命体征、意识状态、心肺功能、出入量等，特别是心悸、气促、乏力等症状的变化。
此外，还注意观察患者肺部感染的情况，如咳嗽、咳痰的颜色和量等。
3. 用药护理患者住院期间，给予抗心力衰竭、冠心病、高血压病药物治疗，并给予抗感染治疗。
责任护士李某某严格执行医嘱，确保药物按时、按量给予，并注意观察药物的疗效及不良反应。
4. 并发症护理患者住院期间，出现了肺部感染。
责任护士李某某及时报告护士长张某某，并积极配合医生进行治疗。
在抗感染治疗的同时，加强肺部护理，如翻身、拍背、雾化吸入等，促进痰液排出。
5. 心理护理患者病情加重，出现肺部感染，导致患者情绪低落，对治疗缺乏信心。
护士长张某某和责任护士李某某加强心理护理，安慰患者，解释病情和治疗方案，增强患者的治疗信心。
6. 健康教育患者对心力衰竭、冠心病、高血压病的知识缺乏，护士长张某某和责任护士李某某加强健康教育，向患者讲解疾病的发生、发展、预防和治疗知识，提高患者的自我管理能力。
疑难病例讨论记录本五篇
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
护理疑难病例讨论记录
护理疑难病例讨论记录日期：XXXX年XX月XX日地点：医院病房主持人：护士长参与人员：全科医生，心内科医生，外科医生，护士，病人家属病例：病人X，男性，XX岁，入院XX天，主要症状为剧烈胸痛和呼吸困难。
护士长：首先，我们来回顾一下这位病人的病情。
病人X先是出现突发剧烈胸痛和呼吸困难，院前急救接诊后迅速安排入院。
病人进行了心电图、血常规、肺功能等常规检查，未见明显异常。
心内科医生，您对病人这种疑难的病情有何看法？心内科医生：这种情况可能需要进一步排除心血管疾病的可能性。
我建议做一次心脏超声检查，了解心脏结构和功能是否正常。
护士长：好的，我们将立即安排心脏超声检查。
此外，有其他医生对此病例有什么看法？外科医生：这位病人的症状也与胃溃疡有关，我们不能排除消化系统的问题。
是否考虑进行胃镜检查？全科医生：我同意外科医生的看法。
胃溃疡可能导致胃部疼痛，甚至放射到胸部。
我们应该全面评估消化系统的状况。
护士长：好的，我们将安排进行胃镜检查。
同时，护士们需要对病人的疼痛进行及时的缓解和评估。
还有其他意见吗？护士A：我觉得我们也需要注意病人的精神状态。
他可能感到恐慌和焦虑，这可能加重他的症状。
我们可以提供心理支持和舒适疗法，如呼吸训练和放松技巧。
护士B：除了上述措施，我们还应该密切关注病人的生命体征和监测结果，及时反馈给医生，以便及时调整治疗计划。
护士长：非常正确！护士们需要密切关注病人的生命体征变化，记录详细并定期进行评估。
这有助于我们评估疗效和提供更好的护理。
护士C：我觉得还应该注意病人的饮食和活动。
我们应该为他提供适量的营养和帮助进行体位调整，以减轻疼痛和呼吸困难。
护士长：非常有经验的建议！我们需要合理安排病人的饮食，避免过度进食和饥饿，同时提供适度的活动，避免长时间卧床不动。
这对病人的康复非常重要。
护士长：好的，我们已经就这位病人的病情进行了全面分析和讨论，并确定了相应的护理措施。
我们需要密切协作，定期评估和沟通，确保我们的护理计划的执行。
护理查房疑难病例讨论记录
护理查房疑难病例讨论记录护理查房是医疗机构中一项非常重要的工作，可以发现和解决患者疑难病例，提高医疗服务质量，让患者得到更加全面的照顾。
今天护理查房中，有一个疑难病例需要大家共同讨论。
患者周先生，男性，57岁，高血压、糖尿病患者。
由于患者高度紧张，他的家人代为解释病情。
患者自4天前出现左侧肋骨疼痛，于当天晚上突然出现呼吸困难、咳嗽，于是被送到医院急诊科接受治疗。
经急诊处理后，入住呼吸内科病房治疗。
在护士长带领下，我们实施了护理查房。
根据讨论结果，我们可以对这个疑难病例做出以下分析：
1.对于患者自身疾病的控制不足，应及时进行优化调整，预防其加重并引起其他并发症。
2.针对患者呼吸困难、咳嗽症状，应密切观察病情，做好呼吸支持治疗、改善气道通畅等护理措施，降低患者呼吸系统并发症的发生率。
3.对于左侧肋骨疼痛，应贯彻疼痛评估管理，加强疼痛的评估，根据疼痛评估结果及时调整疼痛管理方案，并通过综合手段缓解患者的疼痛。
4.给予患者足够的营养支持，增强身体免疫力，促进早期康复。
5.密切监测患者病情变化，及时调整护理措施和药物治疗方案，防止病情加重和并发症的发生。
通过以上分析，我们可以看出，针对患者的病情，护理措施要全面。
护理人员需要认真了解患者的病情，根据患者的具体情况制定出一份详细的护理计划，并及时进行调整。
同时，我们也要重视患者情绪调节，帮助患者缓解紧张情绪，增强治疗效果。
最终，通过护理人员的不懈努力和协同配合，确保患者的健康顺利恢复。
护理疑难病例讨论记录范文
护理疑难病例讨论记录范文
护理疑难病例讨论记录
日期：XXXX年XX月XX日
地点：XX医院护理部
参与者：护理部全体工作人员
讨论主题：疑难病例的护理管理
主持人：XX护士长
记录人：XX护士
讨论内容：
1.首先介绍了病例的基本情况：患者XX，女性，XX岁，曾患有高血压和糖尿病，同时合并严重肾功能不全，已入住我院重症监护室接受治疗。
2.护理部全体成员依次分享了自己与该患者的护理经验和观察结果。
大家一致认为，该病例存在以下疑难问题：高血压和糖尿病的控制困难，肾功能不全对药物代谢的影响等。
同时，讨论了困扰护理人员的问题：患者情绪波动大、护理困难度高、疼痛控制难度大等。
3.针对该病例，护理部全体人员展开了积极讨论，提出了一些建议和解决方案。
其中包括：加强与病人沟通，理解其需求和痛苦；制定个性化的护理计划，根据患者情况进行综合护理；
加强药物管理，确保药物治疗的安全性；结合心理护理技术，帮助患者缓解情绪压力；密切与医疗团队合作，共同研究和解决患者的疑难问题。
4.在讨论的最后，护士长总结了本次讨论的主要收获和建议，
并提出了下一步的行动计划：将制定并实施个性化的护理计划，加强护理人员的培训和技能提升，建立与医疗团队和患者家属的良好沟通渠道。
该讨论记录将被保存在护理部档案室，并将作为进一步研究和改进护理工作的基础。
最后，会议在积极的氛围中圆满结束。
结束时间：XXXX年XX月XX日 XX：XX分。
门诊护士疑难病例讨论记录范文
门诊护士疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者：王某某，女，45岁，已婚，家庭住址：成都市青羊区xx路xx号。
主诉：反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难1天。
现病史：患者于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，呈白色泡沫状，量不多，于当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，间断规律治疗，症状时轻时重。
1天前，患者受凉后上述症状加重，伴呼吸困难，夜间不能平卧，就诊于我院门诊。
既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏史。
家族史：否认家族遗传性疾病。
二、病例分析1. 诊断：慢性支气管炎急性发作？慢性阻塞性肺疾病？2. 诊断依据：（1）患者中年女性，慢性病程，反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难1天，呈白色泡沫状，量不多，符合慢性支气管炎的临床表现。
（2）患者呼吸困难，夜间不能平卧，提示可能存在慢性阻塞性肺疾病。
3. 鉴别诊断：（1）支气管哮喘：也是一种慢性呼吸道疾病，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽，多有家族史，本题中患者无明显家族史，且喘息、气促症状不典型。
（2）肺炎：患者咳嗽、咳痰加重，伴发热、寒战、胸痛等，本题中患者无发热、寒战等感染症状。
（3）心力衰竭：患者呼吸困难，夜间不能平卧，应注意排除心力衰竭，本题中患者无心脏病史，心脏听诊无明显异常。
三、护理问题及措施1. 呼吸困难：与慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎急性发作有关。
措施：保持室内空气流通，指导患者进行呼吸训练，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，增加肺活量，减轻呼吸困难。
2. 清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰有关。
措施：指导患者正确咳嗽，采用坐位、半坐位或俯卧位，有利于痰液排出；给予雾化吸入，稀释痰液，便于排出；必要时给予吸痰。
3. 疼痛：与肺部感染有关。
措施：给予抗生素治疗，控制肺部感染；给予镇痛药，如布洛芬等，缓解疼痛；注意观察患者疼痛部位、性质、程度及变化，及时调整护理措施。
护理疑难病例讨论汇报(通用18篇)
护理疑难病例讨论汇报（通用18篇）（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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护理疑难病历讨论
护理疑难病历讨论
尊敬的医生
我想要讨论一个疑难的病例，希望您能为我提供一些帮助和指导。
这是一个关于护理疑难病历的讨论病例。
这位患者是一个50岁的男性，因为呼吸急促和胸闷感来到急诊室。
患者没有明显的咳嗽或喉咙痛，但他描述了胸闷，尤其是在运动或劳累时加重。
患者最近有胃食管反流的历史，但他表示他的症状似乎不太像是胃酸返流导致的。
体格检查显示患者的血压、心率和体温正常。
听诊发现没有明显的心脏杂音或肺部啰音。
他的皮肤没有发绀。
患者的呼吸音正常，没有干啰音或湿啰音。
肺功能测试显示患者有轻度的限制性通气功能。
患者的初步检查结果显示，心电图显示正常窦律，没有明显的ST段改变。
胸部X光显示心脏大小、肺野和纹理都正常。
血气分析显示，患者的动脉血氧饱和度和二氧化碳水平都在正常范围内。
根据患者的症状和初步检查结果，我们可以暂时排除心脏和肺部的疾病。
然而，这位患者的胸闷感和呼吸困难仍然存在，目前尚未找到明确的诊断。
我们希望您能够为我们提供一些建议，帮助我们更进一步地了解这位患者的病情。
我们想知道是否有其他可能的诊断，或者需要进行哪些进一步的检查。
谢谢您的时间和帮助，我们期待着您的回复。
最诚挚的
护理团队。
医学医疗医护护理疑难病例讨论
医学医疗医护护理疑难病例讨论
患者背景：
患者，男，34岁，因“腹痛伴呕吐”发病入院，自述病发前服用过
口服抗病毒药物，但病情无明显改善，择期复查病理学及影像学检查，结
果显示体内有异常淋巴结和异常淋巴细胞，病理学结果表明存在恶性肿瘤，经血液分析，血清中的α-fetoprotein升高，且有肝癌的体征。
临床病史：
患者进行过血液检查，血清中α-fetoprotein水平高，有肝癌指征；进行磁共振成像，发现右肝有大小较大的多发性结节；肝脏穿刺活组织检查，病理学报告提示恶性肿瘤；进行全胸CT，术前发现肺部有新发结节，表明肝癌可能已经转移到肺部。
临床治疗：
根据患者的临床表现，由多学科专家组成的诊治团队统一制定治疗方案，包括两个阶段，一阶段为对原发灶的放疗和化疗，结合手术；二阶段
为对转移灶的放疗和化疗。
放疗方案采用3D癌症放射治疗，注重定位放疗，化疗方案以肝癌专用药物为主，并加入琥珀酸等辅助药物，着重对原
发灶及转移灶的靶向治疗。
患者病情及预后：
患者经三种疗相继进行，病情得到明显改善，形态学指标C-
reactive protein、CEA、Albumin均有较大改善。
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医院护理疑难病历讨论记录
管黏膜损伤、坏死。
气囊放气之前先吸净口鼻腔内分泌物 3及时吸痰，严格无菌操作防止交叉感染，保持呼吸道通畅，痰液粘稠时可行雾化吸入4口腔护理每日3次口腔护理前先吸净气道及口鼻腔内分泌物，每天更换固定胶布、寸带、牙垫，操作时两人配合，结束后核对插管位置，做好记录。
病情观察
1.呼吸功能观察呼吸节律、呼吸深度、有无呼吸困难、人机对抗等。
2、循环功能机械通气可使胸腔内压升高回心血量减少，可出现低血压、心律失常尿量减少
3、意识若意识障碍程度加重应考虑呼吸机支持是否得当或患者病情发生变化，应及时告知医生。
4、血气分析根据患者病情严密监测，若治疗无效血气分析结果显示无改善或继续恶化。
5、体温观察气道分泌物量、色、性状，评估肺部感染变化情况，若体温异常改变，应及时报告医生。
6、其他机械通气患者上消化道出血发生率为6%-30%
心理护理：1.焦虑与恐惧主要由于对机械通气的不了解、沟通交流障碍和撤机等有关。
因此机械通气前以及撤机前应和患者及家属充分沟通消除患者顾虑。
2.缺乏安全感主要原因有担心呼吸机出故障，担心痰液阻塞气道，担心医护人员不能及时发现病情变化，担心管道脱落等。
因此应加强巡视，关心、体贴患者，及时发现患者不适并给与相应处理。
人工气道主要包括气管插管和气管切开置管。
护理重点包括：
1.人工气道固定
气管插管
气管插管患者应严密观察导管固定情况，每班记录导管深度，妥善固定，防止导管移位。
使用胶布固定导管的患者应注意保护面部皮肤。
气管切开
气管切开患者应妥善固定，松紧度以通过一根手指为宜。
观察切口处皮肤有无炎性红、肿和分泌物。
观察导管固定带与颈项皮肤的接触处有无皮肤损伤。
气管插管的深度：距隆凸2-3cm
经口：22+/-2cm
经鼻：27+/-2cm
注意观察气管插管的深度防止脱落和插管过深
气管插管脱出的处理：
脱出较少（10cm以内），气囊放气后重新插入
脱出大于较长（超过10cm），请医生重新插管
气囊管理：
目的：减少对气道壁的压迫，防止粘膜坏死。
方法：推荐使用高容量低张力气囊导管，采用最小容积法或最小漏气技术进行气囊注气。
气囊充气气囊充气使套管与气管壁间密闭，有利于呼吸机人工正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入气道。
但气囊充气后压迫气管壁，可造成其损伤，引起炎症、肉芽形成或软骨坏死，致瘢痕狭窄。
气囊放气以往为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，定时对气囊放气-充气，放气3～4小时/次，间隔5～10ｍｉｎ，气囊内注入空气3～5ｍｌ。
新观点认为，如果没有指征，气囊定期放气是不需要的。
主要理论依据：气囊放气后1ｈ气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。
2.气管内吸痰
目的：保持气道通畅，减少感染发生
吸痰指征：1.气管导管内看见明显分泌物 2.频繁或持续呛咳 3.听诊肺部有痰鸣音 4.突发呼吸困难，血氧饱和度下降。
吸引压力：适宜的负压为150～200mmHg。
注意事项：
吸痰前、后高浓度吸氧
每次吸痰时间<15s
吸痰管直径不应查过导管内经的1／2
3.人工气道湿化
目的：稀释痰液，保持气道通畅，减少感染发生。
注意事项：
1.湿化瓶内需加入无菌蒸馏水，不能加入生理盐水或其他药液
2.理想的气道湿化状态是吸入气体温度达37℃，相对湿度达100%
4.镇静
目的：减轻患者紧张、焦虑，减少人机对抗，减少患者氧耗
对象：紧张、焦虑，不配合的患者
缺点：咳嗽反射减弱
镇静的程度：不宜镇静过深，以能唤醒为度。
控住感染：
1 防止误吸采取正确的卧位。
病人保持平卧位是引起误吸的最危险因素。
病情许可应给予抬高床头，尤其是鼻饲的病人，鼻饲前应将气囊维持充气状态，抬高床头30～45°以避免误吸。
口咽部寄生菌误吸是机械通气病人合并下呼吸道感染最主要的感染源。
2 加强口腔护理注意口腔清洁，口腔护理2～3次/天，根据口腔ｐＨ值选用口腔清洗液。
有报道，应用通气机24ｈ内88%的吸气管路被来自病人咽部的细菌寄殖，并随某些操作进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一。
3 严格无菌技术操作吸痰管一次性使用，冲洗吸痰管用的无菌贮水容器要准备两个，分别供吸气管和口咽部使用，避免交叉感染，以减少呼吸机相关肺炎的危险。
在使用蒸气加温湿化过程中，湿化器贮罐内的无菌蒸馏水、要每天更换保持无菌。
呼吸机管路连接的小贮水罐所收集的冷凝水应及时清除，防止进入湿化器或呼吸道中。
呼吸机上的管道、接头应每隔48ｈ消毒1次。
用紫外线进行空气消毒2次/天，保持室内空气新鲜，尽量减少探视。
做好呼吸机的清洁消毒工作减少感染机会。