[颈部病变]“咽旁间隙恶性混合瘤”的临床与病理特点、影像诊断要点及鉴别诊断（建议收藏）~~~
咽旁间隙肿瘤60例临床分析
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头颈部淋巴瘤的影像特征及临床病理分析
山西 医科 大学 第 二 医院
王
峻
【 摘 要 】 目的 探讨 头颈 部 淋 巴瘤 的 Ｃ 与 磁 共 振 成 像 （ Ｉ特 点 及 临 床 病 理 特 点 。方 法 收 集 ３ Ｔ ＭＲ ） ７例
经手术病理或穿刺活检证 实的颈部淋 巴瘤患者 的临床病理资料及 Ｃ ＭＲ 资料 ， Ｔ、 Ｉ 所有患者 均行 Ｃ Ｔ平扫及增强 扫描 ，１ １ 例行 ＭＲ 平扫 ， Ｉ 其中 ３ 例行 ＭＲ 增强扫描 。分析其 影像表 现及临床 、 Ｉ 病理特 点 。结果 ３ ７例 中 ２ ９例
位 及 冠 状 位 ＴＳ ２ ＩＴ ０ ０ ６６ ０ｍｓＴ ５ １８ Ｅ Ｔ Ｗ （ Ｒ ４０ ～ ０ ， Ｅ ９ ～ ２
ｍｓ ， 位 、 状 位 Ｔ Ｗ Ｉ 肪 抑 制 序 列 。对 比剂 ： 喷 替 酸 ）轴 冠 ２ 脂 钆 葡 甲胺 （ ｄＤ Ａ） ０ｍＬ 平 扫 后 行 增 强 轴 位 、 状 位 及 Ｇ － ＴＰ ２ 。 矢
１ 资料 与方法
１ １ 一 般 资 料 ： 取 我 院 ２０ ． 选 ０ ９年 １ 生厅 科 技 攻 关项 目（０ １ ２４ 山 ２２ ０ １ ）
通 信 作 者 ： 晓 棠 杨
层 厚 ５ｍｍ， 螺距 ０ ９ Ｉ３ ５：１ ．～ ．７ 。管 电 压 １０ｋ 管 电 流 ２ Ｖ，
ａ ｄ ａ ｏｏ ｖｏ ｓ ｎ ａ ｃ ｍｅ ｔ ａ ｌ ｅ ｆｒ ｄａ ｔ ｊｃ ｏ ｆ － ＴＰ ｎ ｌ ｂ ｉ ｈ ｎ ｅ ｎ ｓ ｓ ｐ ｒｏｍｅ ｆ ｒ ｎｅ ｔ ｎｏ Ｄ Ａ．Ｔ ｅｅ ｓ ｏｌｍｐ ｏ ｅ ｔｓａ ｓ ｕ ｅ ｗ ａ ｏ ｅｉ ｉ Ｇｄ ｈ ｒ ｗａ ｎ ｙ ｈ ｎ ｄ ａ ｔ— ｍｅ
口咽癌的CT诊断
口咽癌的CT诊断口咽癌是一种恶性肿瘤，在口腔和咽喉区域形成并快速生长。
CT（计算机断层扫描）是一种常用的诊断方法，用于评估病变的位置、大小和病情的严重程度。
本文将重点介绍口咽癌的CT诊断。
CT扫描可以提供高分辨率的图像，能够清晰显示癌肿的位置和形态。
通过CT图像，可以确定癌变的具体位置，如舌根、咽部、软腭等。
CT还可以提供关于肿瘤的大小、形状和深度侵犯的信息，帮助医生判断是否存在局部侵袭和淋巴结转移。
CT扫描可以评估肿瘤的周围组织和器官的受累情况。
CT图像可以显示颈部淋巴结的增大和异常形态，帮助医生确定是否存在淋巴结转移。
CT还可以检查颌骨、颞骨和眼眶等周围结构是否受到浸润和侵蚀。
对于口咽癌的CT诊断，有几个重要的观察指标。
首先是肿瘤的密度。
癌肿的密度通常比正常组织高，表现出明显的强化。
癌肿内可能存在坏死和囊变区域，呈现低密度影像。
其次是肿瘤的边界。
癌肿的边界可以是清晰的，也可以是模糊的，边缘不规则。
边界模糊常常与癌肿的浸润和侵蚀有关。
还需要观察癌肿是否侵犯邻近结构，如颌骨、喉返神经等。
CT扫描还可以进行增强扫描，以更好地评估血管和淋巴结的情况。
常用的增强剂是碘化剂，可以使血管和淋巴结更清晰可见。
通过增强扫描，医生可以检查肿瘤的血供和血管浸润情况，以及淋巴结的转移情况。
CT扫描还可以提供全身的评估，以帮助判断是否存在远处转移。
通过扫描胸部和腹部区域，可以查看肺部、肝脏、腹腔和骨骼等部位是否存在转移灶。
口咽癌的CT诊断是一种常用且重要的方法，可以清晰显示癌肿的位置、大小和形态，评估肿瘤的侵袭和转移情况，并提供全身评估信息。
CT扫描结果可以为医生制定适当的治疗方案和预后评估提供重要依据。
需要注意的是，CT辐射剂量较高，适当的控制辐射剂量对于保护患者健康至关重要。
在进行CT诊断时，应根据具体病情严格把握指征，以确保诊断的准确性和安全性。
理解颈部间隙解剖在颈部肿瘤诊断中的作用
理解颈部间隙解剖在颈部肿瘤诊断中的作用摘要】目的理解颈部间隙的解剖结构和毗邻关系在CT和MRI中的诊断作用。
方法分析50例经手术证实的颈部肿瘤及肿瘤样病变，CT检查40例，MRI检查10例。
结果 CT和MRI对颈深筋膜及各间隙的形态及毗邻关系可清晰显示，结合颈部肿瘤的好发部位和影像特点，可作出相对准确的诊断。
结论颈部肿瘤的诊断，准确的定位是关键。
【关键词】颈部间隙解剖颈部肿瘤诊断颈部的肿瘤是临床的诊断难点，CT及MRI是颈部病变最常用的检查方法，正确理解颈部间隙解剖对诊断颈部肿瘤有重要意义。
颈部的筋膜间隙是由不同的固有筋膜分隔而成，解剖结构比较复杂，由于以往文献对筋膜间隙的论述纷纭，加上常规放射学检查难以显示这一区域，因此，正确理解颈部间隙的解剖是十分必要的，颈部间隙以舌骨为界分为舌骨上区和舌骨下区，舌骨上区有粘膜间隙、椎后间隙、咽旁间隙、颈动脉间隙、咀嚼间隙、狭间隙、颈后间隙、腮腺间隙、舌下间隙、颌下间隙，舌骨下区有脏器间隙、咽后间隙、椎前间隙、颈动脉间隙，颈前间隙、颈后间隙。
舌骨上下区之间是相通的，间隙解剖与诊断原则基本相同。
在实际工作中重点理解咽旁间隙、颈动脉间隙、咀嚼间隙、腮腺间隙的解剖及内部结构对诊断颈部病变尤为重要。
咽旁间隙指茎突前咽旁间隙，起自颅底卵圆孔的内侧，下达舌骨水平，主要含脂肪，小血管，下颌神经的小分支和异位涎腺。
咽旁间隙在CT和MRI上很容易辨认，可被作为深部间隙来源肿瘤的定位，具有重要的鉴别诊断价值，与咽旁间隙毗邻的间隙有：前外侧、咀嚼间隙、后外侧腮腺深部，内侧鼻咽和口咽的咽缩肌，后方颈动脉间隙。
咀嚼间隙由颈深筋膜的浅层包绕而成，位于咽旁间隙的前外方，腮腺间隙的前方，颊间隙后方。
主要内容为下颌骨、咀嚼肌（翼内、外肌，嚼肌、颞肌）所占据，三叉神经下颌支亦在其内。
临床上此间隙的重要意义在于三叉神经下颌支自卵圆孔出颅后进入咀嚼肌间隙，是中颅窝与颅外的通道。
腮腺间隙位于咀嚼肌间隙的后方，咽旁间隙的外方，内含腮腺，面神经及血管。
颈部淋巴瘤的影像诊断与鉴别诊断
分期
➢ 淋巴瘤分期：临床资料+影像表现+术中所见。 ➢ 临床资料：病史、体格检查、体液检查、白细
胞分类计数、骨髓活检（18%累及骨髓）。 ➢ 影像表现+术中所见：位置、大小、分布、转
移。 ➢ CT：颈部、胸部、纵膈、腹部、盆腔。 ➢ MR：颅脑、脊椎+脊髓。 ➢ 脑部累及患者建议行腰穿检查。
➢ 颈部结外发病率：Waldeyer环＞鼻窦＞唾液腺 ＞口腔＞喉咽＞甲状腺。
➢ 发病年龄：HL（双峰）：20Y-24Y/80Y-84Y， 极少见于5Y以内；NHL ：50Y-60Y。
临床表现
➢系统性症状：不明原因发热、消瘦、疲惫、 皮肤瘙痒、贫血、浅表淋巴结肿大或者多 种并存。
➢临近组织压迫、阻塞症状：异物感、喘息 等。
M，68，左侧牙龈肿痛1月。
喉咽淋巴瘤影像表现
➢约占喉咽肿瘤＜1%。 ➢老年多见。 ➢多见于声门上区。 ➢表面光滑、息肉样、直径1-3cm，表面光滑。 ➢部分可沿粘膜下区浸润性生长，使喉腔环形 狭窄。
右侧声门上区淋巴瘤。
甲状腺淋巴瘤影像表现
➢约5%甲状腺肿瘤。 ➢女性多见。 ➢中位年龄为70-80Y。 ➢80%病例并有桥本氏甲状腺炎。 ➢可弥漫生长表现为甲状腺增大，也可为孤立 占位（80%）或多发结节（20%）。 ➢气管累及少见，多导致气管狭窄。
F，66Y，发现左甲状腺肿物2周。
鉴别诊断淋巴结转移瘤
➢ 多可见原发恶性肿瘤病灶。 ➢ 淋巴结坏死较常见，增强不均匀强化，
强化方式与原发病灶类似。 ➢ 部分可融合，境界欠清。
鉴别诊断淋巴结结核
➢以儿童、青年人多见，结核中毒症状。 ➢ 单侧，多发、多组淋巴结肿大。 ➢ 可见斑点状钙化，中央坏死，环形强化。 ➢ 可伴有其他部位结核表现，如肺部、咽部和喉 结核等。
颈部肿块影像诊断
(二)增强检查
颈部软组织在平扫中多呈中等密度，多 数情况下与肿块密度相仿，CT平扫显示 不清或难以鉴别，因而颈部CT检查时常 需要增强扫描，使病变组织与邻近正常 软组织间X线吸收差别增大，从而提高病 灶的显示率和病变的检出率，特别是显 示肿块与周围血管的关系。
造物剂为离子型造影剂和非离子型造影剂，剂量为100—150ml儿童按体重计2ml/kg。 造影剂注射的方法有二种，一为快速静脉滴注法，一 般先静脉推注50ml，60%的碘造影剂，余下的50—100ml 经静脉滴注．同时作CT扫描，二是一次静脉注射法(或称 造影剂团注法)，注射造影剂100ml，在进入2／3造影用量 后开始扫描，这种方法节省时间，用药量较小，但发生副 反应的机会多，常引起病人恶心而影响图像质量。
(二)颈部筋膜
l、颈部浅筋膜包裹颈阔肌，一般很薄 2、颈部深筋膜分四部分 ①颈深筋膜浅层，围绕整个颈部包绕胸锁乳突肌和斜 方肌，向后附着于颈椎棘突，向前在正中线与对侧汇合。 ②颈深筋膜中层，在浅层的深面，包裹舌骨下肌群， 向上附着干舌骨，向下附于胸骨的颈静脉切迹后缘．向 外与胸锁乳突肌深面的筋膜融合。 ③颈脏筋膜，包绕颈部器官(喉、气管、咽、血管、 甲状腺)分脏层和壁层，脏层贴于各脏器的表面，壁层 包括全部脏内的外面，由壁层延续向外又包裹颈内静脉， 颈总动脉和迷走神经之结构而构成颈动脉鞘。 ④椎前筋膜，覆盖在颈椎及颈深肌群前面的一层筋在舌 骨上有咽粘膜间隙，咽旁间隙，腮腺间 隙，颈动脉间隙、嚼肌间隙、咽后间隙 和椎前间隙等，在舌骨下有内脏间隙， 颈动脉间隙，咽后间隙、椎前间隙和颈 后间隙，不同间隙内有着不同的结构， 所发生的病变也不相同.
肌群
浅层肌群 :颈阔肌 .胸锁乳突肌 中层肌群 :舌骨上肌群:二腹肌、茎突 舌 骨肌、 颏舌骨肌、下颌舌 骨肌。 舌骨下肌群:胸骨舌骨肌、胸骨甲状 肌、甲状舌骨肌、 肩胛舌骨肌。 颈深肌群: 正中/头长肌、颈长肌。 两侧/前、中、外斜角肌。
咽旁间隙肿物的诊断与治疗
表１ ４ 例咽 旁 间隙肿 瘤 临床 资料
病例
病例 １
女 型 堡坚！ ３ ８ ２ 一般 资料 影像学 资料 手术人路 术后病理报告 咽部 不适 半年 ，查 体右 侧 ｔ ： １ 咽 明显膨 右 侧 咽 旁 间隙 示 卵 圆 形 等Ｔ． 信 号 颈侧人路 右侧 咽旁副神经节瘤 隆 ，右下 颌 角处稍 饱满 ，未 及 明显肿 影 ， 内示 流空信号 ，增强扫 描呈 明 物。 显较均匀强化 发现左耳 下无痛肿 物５ 年 ，渐 大 ，近半 左侧 腮腺示 哑铃 型短Ｔ 信号 影 ，增 颈腮腺人路 左腮腺 多形性腺瘤 年局 部胀 痛 ，查 体 ：左 耳下 方肿 物 ， 强扫 描明显 不均匀 强化 ，边 缘可见
病例２
女
２ ２
质 硬 ，无压 痛 ，边界 清 ，活动 差 。左 包膜影 ，与周围结 构分界 尚清。
病例３ 女 ２ ８
咽侧壁 向内移位 。 发现右面颊肿 物２ 年余 ，曾于外 院 口内 Ｃ Ｔ 示 右侧咽旁 间隙、颞 下窝示分 叶 颈腮腺入路 右侧 咽旁纤维脂肪瘤
人路 颊 部肿 物切 除术 。近 一年 感右 面 状脂肪 密度 影 ，核 磁平扫 呈短Ｔ 信 颊 部膨 隆 ，伴 夜 间打 鼾 。查体 ：右 面 号 ，信号较均匀，边 界清楚 。 颊稍 膨 隆 ，质软 ，边 界不 清 。右 咽侧 壁向 内膨隆 。 无 明 显诱 因左 耳及 耳 下 疼 痛４ 年 ，查 Ｃ Ｔ 示左侧颌 下腺肿大 ，明显较均匀 颈腮腺入路 左咽旁 基底 细胞腺 瘤 ， 体 ：左 咽 弓软腭 区较对 侧 稍突 ，左 咽 强化 ， 边界 清楚 。 旁可触及４ ｃ ｍ× ３ ｃ ｍ质硬肿 物 ，表面 光
１ 临床 资料 ４ 例 咽旁 间隙肿瘤病 例均 为女性 ，年龄２ ２ ～ ４ ５ 岁 ，２ 例患 者左耳 下 肿 物伴 疼 痛就 诊 ，１ 例 因咽 部异 物感 就诊 ，１ 例 发 现右 面颊 肿 物２ 年
头颈部-医学影像(合并)要点
化脓性中耳炎
急性化脓性中耳炎：鼓室鼓窦内密度增高、 骨质可有增生硬化，无骨质破坏 慢性化脓性中耳炎 分为单纯型 肉芽肿型 及胆脂瘤型 三型鼓室鼓窦密度均增高，肉 芽肿型及胆脂瘤型鼓室鼓窦区扩大，其内 见软组织影，并可见骨质破坏，听小骨消 失。
（二）耳部外伤
颞骨外伤包括骨折和听小骨骨折、脱位，可引起传导性耳 聋或/和感音神经性耳聋。
2、非金属： 高密度（沙石、玻璃、骨片）CT值>300Hu，
无金属伪影； 低密度（植物类或塑料类）CT值－199～＋
50Hu。 3、MRI表现： 铁磁性的金属异物为禁忌检查； 非金属异物为低信号。
第二节、耳部
耳部
1、正常解剖 a、外耳 包括耳廓及外耳道，外1/3为软骨，内2/3为
（四）先天性畸形
包括外耳、中耳及内耳畸形，常见有外耳 道骨性狭窄、闭锁及鼓室狭小等。
CT是主要影像检查技术。 外耳道狭窄表现为其前后径或上下径小于4
mm，内耳道狭窄表现为其横径小于3 mm。
（五）搏动性耳鸣
主要与头部异常 血流被内耳所感知。 DSA检查异常 动静脉瘘。 CT主要检查血管或静脉窦旁骨壁缺损。 MRI主要检查有无前庭蜗神经压迫综合征。
四、 眼 和 眼 眶 常 见疾 病 影 像 诊 断
（一） 炎性假瘤 (pseudotumor)
概述：炎性假瘤是非特异性炎症，病因不清；多为单侧
发病，又名特发性眶炎症（idiopathic orbitl inflammation). 目前多数学者认为它是一种免疫反应性疾病。
临床表现： 发病急，眼周不适或疼痛、眼球活动受限、
3、肿块型：可发生于眶前及球后部； 4、弥漫型：病变广泛，也可是双侧性的，累及眼球壁、泪腺、视神经、
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[颈部病变]“咽旁间隙恶性混合瘤”的临床与病理特点、影像诊断要点及鉴别诊断（建议收藏）~~~
咽旁间隙恶性混合瘤
【病例】
男，45岁，发现右颈肿物1个月余。
图1
【影像所见】
图1A横断位T1WI示右侧咽旁多结节状肿物，呈等信号。
图1B横断位T2WI/SPIR示肿物呈中高信号，内可见更高信号区。
图1C横断位增强扫描示肿物明显强化，边缘可见无强化区。
图1D冠状位增强扫描示肿物强化明显。
【病理诊断】
右侧咽旁间隙恶性混合瘤。
【临床与病理特点】
咽旁间隙恶性混合瘤（malignant mixed tumor of parapharygeal space）发生于咽旁间隙的小涎腺，以混合瘤较为多见。
真正的恶性混合瘤并不常见，被公认是起源于良性多形性混合瘤。
病理上主要有三种形式:癌在多形性腺瘤中、癌肉瘤、转移性多形性腺瘤。
86%起自于大涎腺，癌的成分多为未分化癌或腺癌，偶可见黏液表皮样癌或腺样囊性癌的成分。
临床上肿块较小时可无症状，较大时可使咽腔变窄，而引起相应的症状。
临床检查可见咽侧壁隆起，触诊有肿块。
【影像检查方法选择】
主要影像学检查方法为CT、MRI；可对病变的部位、范围、内部结构以及病变与周围重要结构的关系准确评价。
如果没有使用碘造影
剂禁忌证，应常规行增强扫描，以提高诊断的准确性。
【诊断要点】
1.CT呈边缘清楚肿块，密度均匀或不均，增强后有不同程度强化。
2.MRI T1WI为低至中等均质信号，T2WI为明显高信号，肿物较大可有钙化或纤维化的低信号区。
【鉴别诊断】
本病需要与咽旁间隙神经源性肿瘤鉴别。
神经源性肿瘤主要有神经鞘瘤及神经纤维瘤。
肿瘤边界较清楚，CT平扫时与肌肉密度相仿，增强后有中度强化。
MRI T1WI呈中等信号，T2WI信号增高。
神经鞘瘤常可伴有囊性变。
【述评】
发生于咽旁间隙的混合瘤较少，且无特征性表现，要注意和咽旁间隙其他肿瘤鉴别。