新生入学预防接种证查验登记表
入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)
编号
脊灰疫苗 2 3
查验小计 漏种小计 补种小计
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写。 2、已接种完成的疫苗，在相应剂次栏内划“√”；对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”，对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗 和剂次栏内划“/”； 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果； 4、以班级为单位汇总接种证查验，漏种和补种完成情况。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
镇（农场） 儿童 姓名 性 别 出生 日期 幼儿园、小学 是否 是否 卡 家长 有接 全程 介 联系电话 种证 接种 苗 1 乙肝 疫苗 2 3 1 年级 班 登记人： 百白破 疫苗 4 1 2 3 含麻 白 疹成 破 分疫 疫 苗 苗 4 1 2 登记日期： A群 流脑 疫苗 1 2 A+C 流脑 疫苗 1 2 年 月 日 甲 乙脑 是否 肝 疫苗 完成 备注 疫 补种 苗 1 2
预防接种证查验登记表
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接 种 记 录
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1பைடு நூலகம்
2
1
2
查验人:查验日期： 年 月 日
儿童预 防 接 种 证
查 验 登 记 表
年龄
疫 苗 名 称
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月
第1剂
3月
第2剂
第1剂
4月
第3剂
第2剂
5月
第3剂
6月
第3剂
8月
1剂
第1剂
18月
1剂
6—18月
第1、2剂
18—24月
第4剂
1剂
2岁
第2剂
3岁
第1剂
4岁
第4剂
6岁
1剂
第2剂
XXXXX幼儿园
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
.
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
(完整版)预防接种证查验登记表
疫 苗 名 称
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月第1剂3月来自第2剂第1剂4月
第3剂
第2剂
5月
第3剂
6月
第3剂
8月
1剂
第1剂
18月
1剂
6-18月
第1、2剂
18-24月
第4剂
1剂
2岁
第2剂
3岁
第1剂
4岁
第4剂
6岁
1剂
第2剂
XXXXX幼儿园
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。
5、疫苗免疫程序表：
儿童预防接种证查验登记表
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接 种 记 录
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3
小学入学儿童预防接种证查验登记表
榆中县过店子学校儿童预防接种证查验登记表
学校名称：榆中县过店子学校班级：班主任：手机号码：查验时间：2014年 9月15日
注明： 1、“学校名称、班级、班主任、手机号码、儿童姓名、出生年月、家长手机号码”由班主任以电子版形式录入，“复验情况”在补种结束后班主任手工填写，其余由疾控中心查验后填写；
2、预防接种证栏填写：无接种证、缺页、复印不完整或复印件模糊均填“缺”；
3、接种记录栏填写：未达到接种年龄、预约补种时间在11月1日以后或因年龄原因无需补种的填写“○”；未接种针次填写“×”（即本次需补种针次）；
4、需补证／补种栏填写：“补证”、“需补种”；。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)1
破疫苗
白破疫苗
含麻疹成分疫苗
4
1
2
A群流脑疫苗
1
2
A+C流脑疫苗
1
2
乙脑疫苗 1
乙脑疫苗 2
甲肝疫苗
是否完成补 种
附件4
入托、
登记单位： 培英第二幼儿园
编号
儿童姓名
性别
出生日期
家长联系电 是否有接种 是否全程接
话
证
种
卡介苗
乙肝疫苗 1
1
无
2
3
4
5
6
78Biblioteka 91011
12
查验小计
0
漏种小计
0
补种小计
0
无证小计
0
补证小计
0
说明： 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡
登记单位： 培英第二幼儿园
年级： 小班
班级： 小一班
登记人：
登记日期： 2018
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
2
3
1
2
3
4
1
2
3
填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心； 否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”； “补种是否完成”栏中填写结果；
托幼机构和学校用）
登记日期： 2018 年 3 月 28 日
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。
(入托、入学)儿童预防接种证查验登记表( 年)(托幼机构、学校用)
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
121ຫໍສະໝຸດ 2注：此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构；查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否。
单位负责人签字：登记查验人签字：登记验证时间：复验人签字：复验时间：
（入托、入学）儿童预防接种证查验登记表（年）（托幼机构、学校用）
市（州）县（市、区）乡镇（街办）村委会/托幼机构/学校名称：班级：
编号
姓名
出生日期
户籍
性别
是否有接种证
是否全种
乙肝疫苗
卡介苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮疫苗
乙脑疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
通知补种/补证
复验情况
1
2