内镜室医院感染管理质量持续改进检查表
内镜室院感自查问题及整改措施记录
内镜室院感自查问题及整改措施记录自查日期：xxxx年x月x日为了确保医院的内镜室能够提供安全、卫生的医疗环境，同时预防和控制院感传播，我们对内镜室进行了自查，并根据自查结果制定了相应的整改措施。
现将自查问题及整改措施记录如下：一、环境卫生问题：1. 脏污表面：发现部分工作台、仪器设备表面存在污垢和尘土，需要加强定期清洁和消毒。
2. 垃圾分类：发现废弃物的分类不够规范，需要设置明显的垃圾分类指示标识，在合适的位置提供垃圾分类桶。
3. 周边区域清洁：发现门窗尘垢较多，需要加强日常清洁，保持环境整洁。
4. 恒温恒湿设备维护：发现部分恒温恒湿设备运行不正常，需要及时联系技术人员进行维修和保养。
整改措施：- 对污垢和尘土进行彻底清洁和消毒，确保工作台、仪器设备表面干净无菌。
- 设立明显的垃圾分类指示标识，并提供合适的垃圾分类桶，引导人员正确分类废弃物。
- 增加清洁保洁人员力量，加强门窗、地面、墙壁的清洁工作。
- 维修和保养恒温恒湿设备，确保其正常运行。
二、消毒措施问题：1. 消毒操作不规范：发现部分操作人员未严格按照标准操作程序进行消毒工作，存在操作流程混乱的情况。
2. 消毒液浓度不合格：发现部分消毒液的浓度未达到规定标准，影响消毒效果。
整改措施：- 加强对操作人员的培训和教育，确保其严格按照内镜室消毒操作标准进行工作。
- 强化消毒液浓度检测，确保消毒液的浓度符合规定标准。
三、个人卫生问题：1. 手部卫生不完善：发现部分医护人员在操作前后未进行有效的手部卫生，存在感染传播风险。
2. 佩戴个人防护装备不到位：发现个别人员在操作过程中未佩戴手套、口罩等个人防护装备。
整改措施：- 加强对医护人员的卫生培训，要求其在操作前后严格按照手部卫生规范进行洗手。
- 强制要求医护人员在进行内镜室操作时佩戴手套、口罩等个人防护装备。
四、交叉感染预防问题：1. 工作区域分隔不明确：发现内镜室的不同工作区域之间未设立明确的隔离帘或隔离措施，存在交叉感染的风险。
内镜室医疗质量管理与持续改进方案
内镜室医疗质量安全管理与持续改进方案按照卫生部“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动要求，为不断提高内镜室的医疗质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，以我院《2009年医疗质量管理与持续改进方案》为依据，制订本方案。
质控活动方案一、质控活动形式：分为日常检查和集中检查两种，日常检查指质控小组成员在日常的诊疗活动中随时随地地对本科室的医疗质量进行检查，对诊断治疗技术操作的规范性进行检查指导。
集中检查则指质控人员在固定时间集体对科室的医疗活动、医疗文书的书写质量进行检查。
集中活动有如下要求：1、活动次数及时间：每月活动4次，每周1—周2下午，根据工作空余时间安排检查。
2、参加人员：质控小组成员无特殊原因要求全部参加。
二、活动主要内容：1）集中对每位医生的内镜检查治疗记录、履行患者知情同意签署情况、内镜报告书写质量、内镜病理符合率、内镜检查损伤率、治疗合理性进行抽样检查。
2）月末对疑难病例讨论、病例随访和业务学习执行和记录情况自查。
3）每月末内镜室主任组织召开科内质量安全管理工作会议，对科室的医疗质量、医疗安全管理评价指标进行统计登记。
4）每月初科主任主持召开科内质量安全控制分析会，对科内自查、医务部和感染科及质管办检查发现的问题进行原因分析，制定改进措施，并对执行效果进行追踪评价。
三、质控结果反馈：对以上本科室质控人员检查出来的问题及医院质控部门检查出来的问题，科室质控小组人员均应进行分析，找出原因，提出整改意见及措施，在下一周的周二科务会上进行通报，下一次质控活动时对整改结果进行评价。
四、奖惩办法：对医院质控部门每月反馈的奖惩结果及时与责任人兑现，对本科室质控检查中存在的问题改进不利者与相关责任人当月奖金挂钩。
医疗质量管理组织1、质控小组成员：组长：薄元恺，副主任医师，内镜室主任组员：樊君立，主治医师张金宝，主治医师2、质控小组成员职责：负责制订医疗质量管理与持续改进方案，对本科室的医疗质量进行检查，每月活动4次，作好检查记录，对检查结果进行分析，提出改进意见，并督导医师执行。
内镜室感染管理质量自查表
胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表
时间：
检查者
科主任：
护士长： 日期： 年 月 日
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胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表
201 年
检查内容
月 内感控小组每季度组织全科培训，科室培训参加学习人 是 否
医院感染 员≥80%以上，并记录完整。
相关制度
提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点。 落实及持
是否
科室感控小组每季度根据科室感控管理情况自查，并记录 是 否 续改进情
年版）》。
无菌物品、消毒剂、多酶洗液、棉签、棉球、纱布应在有 是 否
效期内使用。各种皮肤、黏膜消毒剂密闭保存，开启后在
有效期使用。
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胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表
做好内镜清洗消毒登记。消毒后内镜悬挂于存储柜内，存 是 否
储柜每周清洁消毒 1-2 次。
注水瓶及连接管送供应室消毒处理。注水瓶内的用水应为 是 否
无菌水，每天更换。
保洁用物分区使用，用后清洁消毒，干燥保存使用。 是 否
消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效 是 否 果。
医疗废物 医疗废物正确分类、收集、转运，记录齐全
是否
上 月 重 点 针对上月重点追踪项目督导落实情况 追踪项目
是否
存在问题
整改措施
时 间： 检查者：
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落实整改 追踪
手卫生用品配备齐全，正确戴、脱、使用手套。
是否
保持各工作间整洁，室内通风 2-3 次/日，必要时空气消 是 否
毒，当天诊疗工作结束应对清洗消毒室、诊疗室进行清洁
消毒处理。
进行操作时衣帽整洁，操作前后洗手或手消毒，每诊疗一 是 否
内镜室医院感染管理考核表
检查项目 院感岗位 抽查医务人员： 职责 询问院感岗位职责 医院感染 抽查医务人员： 管理组织 询问是否知晓本科室感控小组成员 医院感染 以《医院感染管理实用手册》为学习内容，开展培 知识培训 训，记录项目齐全，是否开展培训 门诊病人登记与内镜清洗消毒登记本填写项目齐全 登记一致 抽查一名内镜清洗人员； 内镜清洗 查看内镜清洗消毒操作是否符合软式内镜清洗消毒 消毒管理 流程 抽查上季度多酶剂领用量与清洗消毒数量是否符合 消毒后腔镜每月生物学检测结果是否符合要求 抽查医生： 诊疗工作中是否按照正确的方法进行洗手或手消毒 内镜检查室是否配备快速手消、洗衣液 抽查护士：清洗消毒操作中是否按照规范佩戴防护 个人防护 用品 抽查医生：实施操作时是否佩戴帽子、口罩、手套 盛放容器是否符合要求 医疗废物 登记项目是否符合要求 管理 医疗废物的分类是否合格 合计 备注 检查人签字： 被查科室签字： 日期： 检查标准 标准分 10 扣分 得分
41010源自1210 1010
手卫生
5
10
3 3 3 100
各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总
各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总
医院感染管理质量综合检查每季度由医院感染控制中心组织一次，医院感染管理质量控制标准和评价结果采用A、B、C、D四档评定方式，对应相应分值范围，遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
评分说明的制定由于标准条款的性质不同，结果及对应分值见下表。
20 项评分标准中每项分值为5 分，发现该项中问题根据情况轻重逐条扣0.5-5 分，总分折算成100 分，例：病房最终得分=100*实际得分/病房总分。
医院感染管理质量控制标准和评价结果评定对应分值表
科医院感染管理质量控制评分总表
临床各科室每月常规医院感染管理检查细则见下列附表，科室日常自查可参照执行：
普通病房(病房)检查评分细则
血液透析中心检查评分细则
手术室检查评分细则
输血科检查评分细则
口腔科检查评分细则
导管室、介入治疗室检查评分细则
内镜室检查评分细则
消毒供应室（包括手术部的供应室）检查评分细则
检验科及实验室检查评分细则
说明：
1、检查只记扣分，评分以各科总分100 分记，实得分=100 分-扣分。
根据实得分情况评价各科室医院感染管理质量。
2、检查中发现的较严重的单项问题，将参照医院考评条例进行考评。
3、新生儿科病房评分参照普通病房扣分条目，按新生儿科特殊要求对应扣分。
内镜室医院感染管理
内镜室医院感染管理内镜室医院感染管理1、概述1.1 引言1.2 目的1.3 范围1.4 定义和缩写2、内镜室感染控制委员会2.1 组织结构2.2 职责和权力3、感染预防和控制3.1 感染预防计划3.2 内镜室感染风险评估3.2.1 内镜室环境3.2.2 使用的设备和工具3.2.3 人员活动和行为3.3 感染预防指南3.3.1 感染控制措施3.3.2 消毒和灭菌3.3.3 个人防护装备使用 3.3.4 感染事件报告和调查 3.4 感染监测和报告3.4.1 要求3.4.2 数据收集和分析4、内镜室清洁和消毒4.1 清洁和消毒流程4.1.1 内镜室设备清洗4.1.2 内镜器械清洗和消毒 4.2 清洁和消毒监测4.2.1 清洁和消毒记录4.2.2 内镜器械检查和维护4.3 消毒剂选择和使用5、人员培训和教育5.1 培训计划5.2 培训内容5.2.1 感染控制知识5.2.2 清洁和消毒技术5.2.3 个人防护装备的正确使用5.3 培训评估6、审计和持续改进6.1 内镜室感染控制审计6.2 内镜室感染控制改进计划7、附件- 内镜室感染控制记录表- 清洁和消毒记录表法律名词及注释:- 医疗器械管理条例：国家对医疗器械的注册、生产、经营、使用等方面进行监管的法规。
- 医院感染：指患者在接受医疗服务过程中，在医院内感染的一类疾病。
- 感染控制：指通过采取措施减少和控制医疗机构内发生的感染。
- 消毒和灭菌：指对器械、设备和环境进行清洁和杀灭病菌的过程。
- 个人防护装备：指医务人员在从事感染性疾病诊疗或操作过程中佩戴的防护用品。
医疗质量检查表-内镜
患者身份确认制度；
有效沟通
防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生
鼓励患者参与医疗安全；
现场查看；查阅资料；访谈
四、训练与培养
（1）三基训练
三基培训，技能训练
查阅资料；查看现场；抽查一名医生撞伤
（2)年轻医生带教，
人才培养
指定带教人员，定期授课；
有人才培养计划。
查看病历，查阅资料
查看外出学习情况；访谈
检查人签名：日期被检查科室签名：日期
（2）操作前的病情评估
掌握适应症、禁忌症，做好操作前评估，完成相关检查
查看现场；查阅资料；访谈
（3）胃镜报告管理
有报告管理相关制度；报告书写规范，报告及时；
查看现场；查阅资料
（4）无痛内镜的管理
操作前评估；
身份确认，腕带
术中监测、术后监测
记录规范
特殊药品的管理
查看现场；查阅资料；访谈
（5）与临床医师、病理科医师沟通
查阅资料；查看现场；访谈
（3）医疗质量安全管理
定期开展医疗质量安全教育培训和质量安全检查
查阅资料；查看现场；访谈
（4）医疗投诉、纠纷管理
严格医疗差错事故登记、报告制度
检查科室医疗投诉、纠纷发生起数，处理情况，分析整改情况。
（5）不良事件登记本
严格执行不良事件登记制度
随机抽查临床科室及医务科登记报告情况。
医院医疗质量检查表--内镜室
检查项目
检查目录
检查主要内容
检查方法
存在问题/改情况
一、科室布局、服务能力、管理
（1）科室布局
设置、标识
查看现场；查阅资料
（2）服务能力
人员、床位、设备等
(完整word版)年医院感染管理检查表
子长县中医医院消毒供应中心医院感染管理检查表检查时间：项目及要求分值扣分原因得分51 布局合理，分污染区、清洁区和无菌区、生活办公区；符合功能流程，无交叉逆行；室内表面清洁，无落尘2 下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每次用后应清洗消毒，分区存放 5103 有严格的清洗程序（1）器械轴节完全打开（2）清洗剂必须一用一换4 清洁区打包工作人员必须衣帽整洁、戴口罩、帽子105 装载的量，摆放的位置应符合要求10106 灭菌后的物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用；包布干净无破损7 灭菌记录完整，物品种类、数量、灭菌器编号、锅次、灭菌温度、日期、时间、10操作者等并存档108 压力蒸汽灭菌每锅有工艺监测；灭菌包每包外和手术包包内有化学监测；每月有生物学监测，每天灭菌前进行B－D测试，均应登记备案9 无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品、试剂、指示卡）1010 定期进行环境、无菌物品、工作人员手等的监测1011 工作人员做好自我防护101213备注总分100分，≥95分优秀；≥90分良好；≥80分合格。
检查人：被检查科室人签名：子长县中医医院治疗室、换药室、处置室医院感染管理检查表科室：检查时间：项目及要求分值扣分原因得分1 有医院感染管理规章制度,无菌伤口与污染伤口必须分室（区）换药。
102 布局合理，分区明确，标志清楚103 无菌物品必须一人一用一灭菌；无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品）104 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用105 启封棉签袋及启封抽吸的溶媒、超过24小时不得使用,应注明启封时间;溶媒瓶上不得插针10头与外界相通6 碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂、应注明灭菌时间10107 常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时，应注明启用时间。
8 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。
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4
3、酶洗
4
4、清洗
4
5、消毒或灭菌
4
6、冲洗
4
7、干燥
3
8、内镜附件一用一灭菌，注水瓶高水平消毒
5
9、每日诊疗结束，用75%酒精对内镜各管道冲洗、干燥，贮存于专用镜柜内。
5
10、贮镜柜每周清洁消毒一次
3
11、诊疗结束后用酸化水浸泡吸引瓶、管、刷洗清洗消毒槽
5
监测
1、每个工作日日监测消毒液浓度并记录
2
现场查看
2、诊疗室有诊疗床、主机、吸引器、治疗车功能良好，
2
现场查看
3、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。
2
4、消洗室通风良好，有贮镜柜、流动水清洗消毒槽，
5
5、清洗消毒剂合格：有多酶洗液、酸化水、75%酒精、有效率浓度试纸、氧化电位表、PH值监测表。
5
现场查看浓度、有效期、提问配制方法
6、防护服、口罩、手套、帽子、护目镜齐全
内镜室医院感染管理质量持续改进检 方 法
扣分原因
得分
制度
资质
1、将内镜清洗消毒工作纳入医疗质量管理，
2
查考核表
2、各项规章制度齐全，严格执行
3
查规章制度
3、内镜清洗消毒的工作人员有岗位培训证，
2
查工作人员培训证
布局合理设施齐全
1、布局合理，诊室与消洗室分开，标识明确。
2
查阅资料，现场提问监测方法
2、消毒后内镜监测1次/季
3
3、紫外线灯管监测强度一次
2
4、空气、物表、手、消毒剂每季度监测一次
3
整改结果：
检查日期： 检查者
精心搜集整理，只为你的需要
5
现场查看
基本原则
1、每检查一个病人，内镜必需高水平消毒
10
查看消毒灭菌记录
2、内镜清洗使用流动水
2
3、内镜清洗消毒记录齐全。包括病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名
5
检 查 内 容
分值
检查方法
扣分原因
得分
内镜清洗消毒
1、内镜用后立即擦去外表污物，反复送气送水
4
现场查看操作流程，
提问多酶洗液的配制