贫困学生家庭调查表、申请表(填写格式样表)
郑州市家庭经济困难学生认定调查表
医疗行确定） 家庭成员医疗费用个人负担部分在 1 万- 2 万之
选） 间； （具体金额由各班级按地区差异自行确定）
20
家庭成员罹患重大疾病，医疗支出超出家庭负担能力
21
近两年内未出现家庭变故；
22
家庭变 故（单 选）
近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财 产损失等情况 ；
5
家庭经
父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、 失踪（联）或去世
6
济因素
父母 （监护
父母两人均为身体健康，有劳动能力
7
人）劳 父母双方只有一人身体健康且有一定劳动能力
8
动能力 父母双方有一人或两人为3-4级伤残有一定劳动能力
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（单 选）
父母双方有一人或两人为1-2级伤残，没有劳动能力
10
家庭生 家庭其他成员有劳动能力或固定收入。
就学人 口（单 选）
就学人口1人； 就学人口2人及以上
32
定性 部分
特别困 难家庭 类型
请在选 项框中 填写所 属群体 序号
1.建档立卡贫困家庭学生；2.最低生活保障家庭学 生；3.特困供养学生；4.事实无人抚养儿童；5.孤残 学生；6.烈士子女；7.家庭经济困难残疾学生及残疾 人子女；8.困境儿童
评分结果（总分）
评审小组成员签字
备注：1、本表供学校对学生家庭经济状况进行调查时使用，可复印。 2、请根据家庭实际状况在符合条件的选项框中划“√”，学生消费因素由班主任 填写，其它项由学生或监护人填写。 3、得分项由学校评议小组依据量化标准和对申请学生家庭经济状况的调查结论综 合判断后填写。
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近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变 故
贫困生申请表
贫困生申请表
一、背景介绍
在社会发展的过程中，贫困是一个普遍存在的问题。
为了帮助贫困生改善生活条件，许多组织和机构设立了各种形式的资助项目。
本文主要介绍了贫困生申请表的相关内容和要求。
二、个人信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号：
•联系电话：
•家庭地址：
•家庭人口：
三、家庭经济情况
•家庭主要收入来源：
•家庭年收入：
•家庭财产情况：
•家庭负债情况：
•贫困原因：
四、个人学习情况
•学校名称：
•年级：
•学习成绩：
•获奖情况：
•特长或优势：
五、申请理由
•请简要描述您家庭的经济情况和您的学习情况。
•为什么您需要资助？
六、资助要求
•申请的资助金额：
•资助用途：
•预计使用时间：
•是否需要续期资助：
七、其他信息
•申请人签名：
•申请日期：
以上是贫困生申请表的内容要求，在填写时请务必如实填写，谢谢您的配合。
祝您申请成功，未来更美好！。
家庭经济困难学生调查、认定申请表
个人承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
家庭经济困难认定情况
民主评议
推荐档次
□A.家庭经济一般困难
陈述理由
评议小组组长签字：
年 月 日
□B.家庭经济困难
□C.家庭经济特殊困难
□D.家庭经济不困难
认定决定
认定小组意见
经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后，
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
3..本表用于家庭经济困难学生调查和认定，可复印。
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
家庭经济
状况
家庭经济困难学生资助申请
家庭经济是否困难（ ），
建档立卡等家庭经济困难在园幼儿可申请免保教费，是否申请（ ），
建档立卡等家庭经济困难高中段学生可申请免学杂费，是否申请，（ ），
家庭经济困难学生调查、认定申请表
学校：年级：班级：
学生基本பைடு நூலகம்况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
籍贯
户口
□1.城镇□2.农村
家庭详细住址
监护人
监护人联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为： 。
认定小组组长签字：
家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•学号：
•班级：
•联系电话：
•家庭地址：
二、家庭经济状况
1.家庭总收入情况：
–家庭总收入（人民币）：
–家庭成员总人数：
2.家庭负担情况：
–家庭每月固定支出（人民币）：
–家庭每月可支配收入（人民币）：
3.其他经济来源：
–是否有其他经济来源？（是/否）
–具体说明（如有）：
三、教育、就业情况
1.申请人教育情况：
–就读学校：
–就读年级：
–学习成绩排名：
2.父母教育情况：
–父母教育程度（最高）：
–父母就业情况：
3.家庭成员就业情况：
–家庭成员是否有就业？（是/否）
–具体说明（如有）：
四、申请理由
请简要说明家庭经济困难的具体原因，以及申请获得认定的理由：
五、其他说明
是否有其他需要说明的情况，请尽量具体描述：
六、申请人声明
我声明以上所填报的信息真实有效，如有提供虚假信息，愿意承担相关责任。
七、审核意见
审核人员：日期：
八、审批意见
审批人员：日期：。
样表--贫困生附表1、2填写样表及要求
附件1：陕西省高校学生及家庭情况调查表学校：陕西理工学院院（系）：管理学院专业：工业工程与管理年级： 12级附件2：陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表附件3高校家庭经济困难学生困难认定班级民主评议记录表注：1. 此表一式一份，是家庭经济困难学生认定工作的基础材料之一，由院（系）依据相关工作要求，组织评议后统一妥善保存备查。
2. 此表中关于赞成和反对人数是针对“倾向性评价”的统计。
注意事项1.根据《陕西省教育厅关于进一步完善生源地信用助学贷款学生资格认定工作的通知》（陕教贷[2012]2号）文件精神，家庭拥有企业、汽车、豪华楼房和父母有一方是财政供养人员的学生不能认定为家庭经济困难学生（家庭遭遇重大变故等特殊情况者可持相关证明材料酌情处理）。
2.申请认定建档学生应提供的其他困难证明材料⑴由学生家庭户籍所在地派出所出具的家庭成员构成的户籍证明。
⑵家庭成员患重症的，应有县级以上医院出具的病历、医药费开支（自费）发票原件及相关证明材料。
⑶能证明或能辅助证明家庭经济困难的其它证明（下岗证、低保证、残疾证复印件），烈士子女应提供烈士证复印件。
⑷多子女同时就读非义务教育的家庭须提供就读学校（全日制）的学籍证明原件或新生录取通知书复印件。
⑸家庭遭受灾害的，应提供学生家庭户籍所在地镇（街道办事处）民政部门出具的受灾证明。
3.建档学生提供申请材料要求⑴申请者需提供符合要求的《家调表》、《认定表》及相关困难证明材料。
⑵建档学生必须建立纸质档案和电子档案，统一按A4纸张排版。
纸质档案一式一份由各学院按学年装订并保管五年，电子档案包括《民主评议表》、《家调表》照片电子版、其他困难证明照片电子版等，按困难程度排序、以班级为单位建立文件夹，学院汇总后报学生资助管理中心存留。
填表有关要求《家调表》、《认定表》《民主评议表》均不留空白，没有的项目填“无”。
《家调表》中学校、学院、专业均填全称；通讯地址按照“省+县+镇+村+组”格式填写；家庭成员务农或无业者填写“家庭详细地址”；签名均为本人手工填写；没有设立民政办公室的镇（街道办）可直接加盖镇（街道）办事处公章。
家庭经济困难认定申请表模板范文(通用4篇)
家庭经济困难认定申请表模板范文(通用4篇)第1篇:家庭经济困难认定申请表模板高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：附件2：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院〔系〕：专业：年级：附件3：生源地信用助学贷款授权委托书授权人〔以下简称“授权人〞〕：身份证号码：被授权人〔以下简称“被授权人〞〕：身份证号码：授权事项：授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜〔国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外〕，包括但不限于：1.按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》〔以下简称“借款合同〞〕及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件；和2.经国家开发银行及其分行事先书面许可，依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。
授权期限：本授权委托书有效期为五年，自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。
声明及保证：授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可，不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。
任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。
签署：授权人〔签字、捺印〕：被授权人〔签字、捺印〕：见证人：重庆市酉阳县学生资助管理中心〔签字、盖章〕：日期：年月日附件4：生源地信用助学贷款相关知识一、什么是生源地信用助学贷款〔简称生源地贷款〕？指由国家开发银行向符合条件的、入学前户籍在我县的家庭经济困难普通高校新生和在校生发放的助学贷款。
二、生源地贷款需要担保吗？生源地贷款为信用贷款，学生和家长〔或其他法定监护人〕为共同借款人，共同承当还款责任。
三、共同借款人要承当哪些法律责任？共同借款人要催促学生按合同规定将贷款用于支付学费和住宿费。
在借款学生毕业后，催促其按期还本付息。
同时，借款学生毕业后出现不按期还本付息的，共同借款人要承当还本付息的义务。
贫困学生家庭基本情况调查表
可编写可改正贫穷学生家庭基本状况检查表学生姓名性别民族政治面目系别班级相片学号学制父亲姓名母亲姓名父亲职业母亲职业家庭电话身份证号码宿舍门牌个人电话户口所在地邮政编码家庭地点邮政编码自己专长家庭种类双亲（），单亲（），离异（），烈属（），孤儿（），其余家庭经济A、所在地经济发展迟缓，收入没法支付在校时期花费；B、家庭缺少劳动力；困难C、家庭所在地遭到自然灾祸；D、家庭变故（生病、事故等）；主要原由E、家庭儿女念书人多；F、父（母）下岗；G、其余：享受过何等A、政府最低生活保障金元，B、社会资助基金元，资助C、学校助学金元，D、其余元。
可编写可改正（请详尽说明）家庭经济困难其余基本状况《特困证》（）《最低生活保障证》（）家庭能否拥有有关困难证件《社会帮助证》（）拥有请附有关复印件家庭成员（）人，此中正在念书（）人，家庭月人均收入（）元。
您感觉自己的贫穷程度是：贫穷（）、特困（）保证以上状况真实，绝无虚假。
填表学生署名：父亲母亲署名：日期：年月日学生家庭经济困难证明可编写可改正同学（身份证号码）是省市人，其家庭贫穷状况以下：村（居）委会意见特此证明。
证明人：联系电话：村（居）委会（公章）年月日镇级（街道）民政证明人：联系电话：部镇级 ( 街道 ) 民政部门（公章）年月日门县上述状况真实。
级（区）当地域最低生活保障线标准：民政部门证明人：联系电话：县级（区）民政部门（公章）年月日可编写可改正贫穷学生在校状况检查表200～200学年第学期学生姓名性别班级学号宿舍电话1、电脑：有（）、无（），手机：有（）、无（）2、花费水平：高（）、中（）、低（），抽烟：有（）、无（）3、请客、大吃大喝：好多（）、许多（）、少（）、无（）学4、平常有超出一般同学的高档花费现象的。
如穿名牌服饰（）、佩带名贵金银首生饰（）、使用高档化妆品（）、常常出入网吧、卡拉OK厅等娱乐场所（）、所服滋补品（）在 5、其余生活作风：宿舍评议检查人：联系电话：年月日可编写可改正1、学习状况：2、参加班务和活动状况：班级评3、生活作风：议检查人：联系电话：年月日确立该生贫穷类型：贫穷（）、特困（）所在系意见可编写可改正负责人：联系电话：年月日贫穷学生档案调整登记表学生姓名性别原品位班级学号申请品位档案调整提升品位（）、降低品位（）、取消档案（）档案调整原因班级评议检查人：联系电话：年月日确立该生贫穷类型：贫穷（）、特困（）所在系意见负责人署名：年月日贫穷学生获资助状况登记表学生姓名性别班级学号宿舍电话项目时间金额备注123456789可编写可改正101112131415贫穷学生勤工助学状况登记表学生姓名性别班级学号宿舍电话工作岗位：工作限期：离岗原由：工作表现（用工部门评论）：可编写可改正用工部门负责人签章：年月日工作岗位：工作限期：离岗原由：工作表现（用工部门评论）：用工部门负责人签章：年月日贫困学生家庭基本情况调查表11 / 11 可编写可改正工作岗位：工作限期：离岗原由：工作表现（用工部门评论）：用工部门负责人签章：年月日1111。
家庭经济困难学生认定申请表
学生及家庭情况调查表
附件2
家庭经济困难学生认定申请表
注：家庭经济困难学生认定是做好家庭经济困难学生资助工作的重要环节，体现了党和政府及学校对困难学生的关心和支持。
提醒提供证明材料各方要认真负责、实事求是的填写相关内容，对于被认定方因各种
原因造成弄虚作假事实的，学校将依据国家政策追回相关资助并给予其纪律处分。
国家助学金申请表
家庭经济困难学生量化评定指标积分表班级：申请人：
注：家庭经济困难学生认定是做好家庭经济困难学生资助工作的重要环节，体现了党和政府及学校对困难学生的关心和支持。
提醒提供证明材料各方要认真负责、实事求是的填写相关内容，对于被认定方因各种原因造成弄虚作假事实的，学校将依据国家政策追回相关资助并给予其纪律处分。
各学院可根据本学院实际情况，制定相关量化评定细则。
评议小组（签名）：日期：年月日
家庭经济困难学生评议汇总表
附件6
家庭经济困难学生认定工作评议小组保密协议书
学院：班级：班级总人数：填表日期：年月日辅导员：联系方式：班主任：联系方式：
我承诺秉着公平、公正、公开的原则，严格按照学校家庭经济困难学生认定工作的评审要求和评审程序，认真做好认定工作，并严格保密，不在工作范围之外泄露、谈论家庭经济困难学生的家庭情况。
辅导员签字：分团委书记签字：。
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陕西省高校学生及家庭情况调查表
学校：全称院（系）：全称专业：全称年级：
学生本人基本情况
姓名性别
出生
年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
学校全称个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否
烈士
子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址省+市+区县+村（小区名称）邮政编码联系电话区号+号码
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康
状况父/母/
亲属/其
他
如实填写，务农和无业请填写本人家庭地
址
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数（元）。
学生本学年已获资助情况须如实填写，无请填无。
家庭遭受自然灾害情况：须如实填写，无请填无。
家庭遭受突发意外事件：须如实填写，无请填无。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：须如实填写，无请填无。
家庭成员失业情况：须如实填写，无请填无。
家庭欠债情况：须如实填写，无请填无。
其他情况：须如实填写，无请填无。
签章学生
本人
本人签名
学生家
长或监
护人
本人签名
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：如实填写不
得空缺
经办人签字：如实填写不得空缺
单位名称：单位全称/没有民政科的街
道办事处或乡镇可直接盖当地乡镇或
街道办事处公章
（加盖公章）
年月日
民政部门
信息
详细通讯地址
邮政编码联系电话区号+号码
（2）陕西省高校家庭经济困难学生认定表。
需根据学生申请困难认定次数，建立对应次数的申请表，每一名学生每年原则上拥有一次申请困难认定权利。
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表
学校：学校全称
学生本人基本情况
姓名
性
别
出生年月民族
身份证号码政治面貌
家庭人均
年收入
元学院二级学院在此填写系二级系在此填写专业
年级班在校联系电话
学生陈述申请认定理由主要内容包括：家庭成员、经济主要来源基本介绍造成家庭经济困难的主要原因
学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。
民主评议推
荐
档
次
A．家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：班长或班主任或主管老师签字
年月日B．家庭经济特殊困难□
C．家庭经济不困难□
认定决定
院
（系）
意
见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为：。
工作组组长签字：
二级院系主管学生资助老师签字
年月日
学校
学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
负责人签字：学校资助中心领导或经办人签字
年月日
（加盖部门公章）（3）陕西省高校家庭困难学生电子档案要求用Excel制作。