病历质控活动记录

质控小组活动记录
外科质控小组职责
一、外科科质控小组组成。

组长；副组长；
成员
二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度
一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，
提出整改措施并落实。

参加人员（签名）：
活动内容：手消毒。

质控发现的问题：
1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。

2、护士执行得较好。

改进措施：
1、加强手卫生消毒认识；
2、对七步洗手法进行考核，人过关。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法。

反馈）：
参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。

质控发现的问题：
1、部份病历现病史不清；
2、专科检查记录简单
3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。

改进措施：
1、重视现病史书写的真实性、条理性；
2、辅助检查要有结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、
按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量 主持者： 参加人员（签
名）：活动内容：病历质量。

质控发现的问题：
1、部份主诉描述不清，与第一诊断不一致；
2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述；
3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾；
4、中医辨证格式化。

改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位，进一步提高。

反馈）： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。

质控发现的问题：本月存在问题与上月相同。

改进措施：
1、强化中医基础理论学习；
2、使病历书写规范常态化。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 反馈）： 病历质量与上月比较无质的根本提高。

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量 质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。

改进措施：继续提高病历书写的质量。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 病历书写较上月明显改善。

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。

上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档 病历 5 份，在架病历 10份，通过检查，存在以下问题： 质控发
现的问题：
1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记；
2、部份日常病程记录缺少分析；
3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾；
4、护理体温单未写出院时间。

改进措施：
1、强化认真书写病历的重要性；
2、强调工作的态度和认真性；结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同。

主持者：
参加人员（签名）：
活动内容：病历质量
质控发现的问题：1、部份病历现病史描述不清；2、专科记录简单；
3、辅助检查无结果分析；改进措施：
1、重视病历书写的真实性、条理性；
2、注意辅助检查的结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、按病历书写要求持续改进，不断提高医护文书的书写工作。

反馈）：
反馈）： 主持者：
参加人员（签名）： 活动内容：检查肛痈临床路径的实施过程。

质控发现的问题：
1、有的病人符合路径标准但未进入路径；
2、有的病员在进入路径后有变异，但未按标准要求退出路径 改进措施：加强
肛痈临床路径标准的再学习。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 加强学习改进提高
主持者：
参加人员（签名）：
活动内容：病历质量。

质控发现的问题：
1、一份病历模板复制后未即时修改；
2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。

改进措施：继续提高医疗护理质量。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、医疗护理质量控制良好
反馈）：
主持者：
参加人员（签名）：活动内容：科内三个优势病种的执行情况。

质控发现的问题：
1、显示中医特色治疗不够；
2、中医辨证及选方不规范；
3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。

改进措施：
1、加强中医基础理论学习；
2、熟悉常用中药的药性；
3、学习掌握肛肠方面的常用方剂。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、三个优势病种的执行情况良好。

反馈）：
主持者：
参加人员（签名）：
活动内容：病历质量
质控发现的问题：
1、有文字涂改现象；
2、部份病历现病史描述不清；
3 诊断与现病史不含接；
4、重整医嘱于病程记录中无反应。

改进措施：
1、加强管理搞高认识；
2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、本历书写较上月有明显改进。

反馈）：
反馈）： 主持者：
参加人员（签名）：
活动内容：病历质量 质控发现的问题：无不良问题。

改进措施：持续提高。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 医疗护理质量控制良好。