科室病例质控自查报告
医院病历自查报告(热门14篇)
医院病历自查报告（热门14篇）医院自查报告纠正医疗服务中不正之风、治理商业贿赂工作，是党中央、国务院、省委省政府和市委市政府反腐倡廉的一项重要任务。
我科按照医院具体部署和要求，从提升医务人员的思想认识入手，采取教育、监督、处罚等有效措施，纠正医疗服务中不正之风，切断可能发生的商业贿赂链条。
现将我科自查报告如下：首先，我科多次在晨会上组织学习了党中央、国务院、省委省政府、市委市政府和我院有关纠正医疗服务中不正之风文件精神，通过组织观看电教片及治理商业贿赂专题图片展等方式进行警示教育。
同时也通过业务学习时间，认真学习了相关的法律法规及和我院关于纠正医疗服务中不正之风的要求。
其次，通过学习，认真总结，我们认为医疗服务中不正之风、商业贿赂有很大危害性：一是商业贿赂背离了市场经济运行规则，破坏了正常的市场交易秩序。
二是商业贿赂增加了交易成本，损害了广大医药消费者和经营者的合法权益。
三是商业贿赂是滋生腐败和诱发经济犯罪的温床。
最后，结合本系统、本科室的实际，自查自纠牢筑拒腐防变的思想防线，牢记全心全意为人民服务的宗旨，以理以法约束自己。
通过前面一阶段的自查发现科室防治医疗服务中不正之风工作虽然总体进展顺利，无一例收受患者红包，索要回扣或其他受贿情况，但仍存在着一些问题：个别医务人员存在思想认识偏差。
一是认为治理商业贿赂工作是领导及某些部门的事情，与己无关。
二是认为法不责众，别人能过关，我也不会有事。
三是认为行贿方是主动的，不解决行贿问题，受贿也解决不了。
四是认为虚高定价的源头不是医院，反之也不能增加科室的收入。
为此，科室积极整改，制定了下一步工作打算：1、进一步提高思想认识。
结合医药行业特点，继续组织全体人员加强学习，不断提高思想认识、认识到对收受回扣存在侥幸心理，其后果是严重的。
无论谁收受回扣，都是违纪违法，必定会受到法律、纪律的制裁。
2、开展职业道德教育，教育广大医务人员正确认识职业生涯价值取向，进一步加强医德医风的建设，进一步增强忠于职守、诚信服务、严守法纪、廉洁从医的责任感和自觉性。
病历自查自纠报告
病历自查自纠报告病历作为医疗活动的重要记录，不仅反映了患者的病情和治疗过程，也是医疗质量和安全的重要体现。
为了提高病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全，我院近期开展了病历自查自纠工作，并形成以下报告。
一、自查目的通过对病历的自查自纠，发现病历书写中存在的问题，分析原因，制定整改措施，提高病历书写的规范性、准确性和完整性，保障医疗质量和医疗安全。
二、自查范围本次自查涵盖了我院近_____份住院病历，包括内科、外科、妇产科、儿科等各个科室。
三、自查内容1、病历书写的规范性检查病历的格式是否符合要求，包括页面布局、字体大小、行距等。
核实病历中的各项记录是否完整，如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
2、医疗记录的准确性审查病历中的症状、体征描述是否准确，与实际病情相符。
核对诊断依据是否充分，诊断是否明确、准确。
检查医嘱的开具是否合理、规范，药物的使用剂量、用法是否正确。
3、医疗文书的及时性确认病历中的各项记录是否在规定的时间内完成，如入院记录、首次病程记录、日常病程记录、手术记录等。
4、知情同意书的签署检查各类知情同意书（如手术同意书、特殊检查同意书、输血同意书等）是否签署完整，患者或家属的签名是否真实有效。
四、自查结果1、病历书写规范性方面部分病历存在页面排版不整齐、字迹潦草难以辨认的情况。
少数病历患者基本信息填写不完整，如联系电话、住址等。
2、医疗记录准确性方面部分病历症状、体征描述不够详细、准确，对病情的判断缺乏足够的依据。
个别病历诊断不明确，存在前后不一致的情况。
部分医嘱存在用药剂量不准确、用药途径不清晰的问题。
3、医疗文书及时性方面少数病历入院记录未在患者入院 24 小时内完成。
部分日常病程记录间隔时间过长，未能及时反映患者病情变化。
4、知情同意书签署方面部分知情同意书签署不规范，存在代签、漏签的情况。
个别知情同意书内容填写不完整，告知事项不够详细。
五、原因分析1、医务人员对病历书写规范的重视程度不够，责任心不强，存在敷衍了事的情况。
医院病历自查报告与整改措施
医院病历自查报告与整改措施病历是医疗活动的真实记录，不仅反映了患者的病情和诊疗过程，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据。
为了提高病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全，我院对病历进行了全面自查，并针对发现的问题制定了相应的整改措施。
一、自查情况（一）病历书写规范方面1、部分病历存在字迹潦草、涂改不清的情况，影响病历的可读性和准确性。
2、病历首页填写不完整，如患者的联系方式、过敏史等信息缺失。
3、入院记录中主诉、现病史、既往史等内容描述不够详细、准确，存在遗漏重要信息的现象。
4、病程记录不及时、不完整，未能反映患者病情的变化及治疗方案的调整。
（二）医疗核心制度执行方面1、三级医师查房制度执行不到位，上级医师查房记录简单，缺乏对下级医师的指导意见。
2、会诊制度执行不规范，会诊申请单填写不完整，会诊记录不及时。
3、术前讨论制度执行不严格，讨论内容简单，缺乏对手术风险的充分评估。
（三）知情同意书签署方面1、部分知情同意书告知内容不详细，患者或家属对治疗方案、风险等了解不够充分。
2、知情同意书签署不规范，存在代签、漏签等现象。
（四）病历归档管理方面1、病历归档不及时，存在延迟归档的情况。
2、归档病历的整理不规范，顺序混乱，影响查阅。
二、原因分析（一）医务人员对病历书写规范和医疗核心制度的重视程度不够，缺乏责任心和法律意识。
（二）部分医务人员业务水平不高，对疾病的诊断和治疗能力不足，导致病历书写质量不高。
（三）医院对病历质量管理的培训和监督力度不够，缺乏有效的奖惩机制。
（四）医院信息化建设相对滞后，病历书写系统存在一些缺陷，影响了病历书写的效率和质量。
三、整改措施（一）加强培训教育1、组织医务人员学习病历书写规范、医疗核心制度等相关法律法规和规章制度，提高医务人员的法律意识和责任意识。
2、开展病历书写培训，邀请专家进行讲座，讲解病历书写的要点和技巧，提高医务人员的病历书写水平。
3、定期进行业务培训，加强医务人员的业务学习，不断提高诊疗水平。
病历自查自纠的报告
病历自查自纠的报告一、引言近年来，病历质量问题在医疗领域中愈发突出。
为了提高病历质量，我院开展了病历自查自纠活动，并制定了一系列相关规定和指南。
本报告旨在总结病历自查自纠的情况，并提出改进措施，以进一步提升我院的病历质量。
二、病历自查自纠的情况总结1.自查自纠的范围和内容自查自纠的范围涵盖了我院所有科室的病历，并包括病历书写规范性、完整性、准确性等方面的内容。
医务人员在自查自纠过程中，主要查找病历中的问题，如医嘱书写不规范、诊断缺失或错误、患者信息不全等。
2.检查结果分析经过对自查自纠结果的统计与分析，我院的病历质量整体表现良好。
其中，病历书写规范性问题还是存在一定的情况，主要集中在医嘱书写方面。
另外，个别科室的病历质量稍有不足，表现为诊断错误率较高或患者信息不全。
3.自查自纠的效果评估自查自纠活动的效果评估主要通过医务人员的参与程度、病历质量的变化以及患者的评价等进行。
根据初步的评估结果，大部分医务人员都积极参与了自查自纠活动，病历质量整体上有所改善。
患者对病历的满意度也有所提升，但仍然存在个案不满意的情况，需要继续加强病历质量的改进。
三、改进措施1.加强培训和指导通过加强病历质量相关培训，提高医务人员的病历书写规范性和准确性，特别是对医嘱书写方面的要求，以减少相关问题的发生。
制定和发布病历书写指南，为医务人员提供具体的操作指导。
2.定期审核与评估定期对各科室的病历质量进行审核与评估，并及时向医务人员反馈审核结果和存在的问题。
对于问题较大的科室，要给予重点指导和培训，以帮助其改善病历质量。
3.强化协作和沟通加强医疗团队的协作和沟通，特别是医生与护士之间的沟通，以确保病历中的信息准确完整。
完善相关协同工作流程，明确责任和工作分工，提高多学科协作的效率和质量。
4.提高病历记录的技术支持引入更先进的电子病历系统，增加自动化的辅助功能，如智能提示和自动填写等，提高病历的准确性和完整性，减少人为错误的产生。
病例自查报告
病例自查报告尊敬的领导和同事们：为了进一步提高医疗质量，保障患者安全，我部门对近期的病例进行了全面深入的自查。
现将自查情况报告如下：一、自查目的本次病例自查旨在发现和解决医疗过程中存在的问题，规范医疗行为，提高医疗服务水平，确保医疗安全和质量。
二、自查范围本次自查涵盖了具体时间段内的具体病例数量份病例，涉及了各个科室和医疗专业。
三、自查内容1、病历书写规范病历书写的完整性、准确性和及时性是医疗质量的重要体现。
在自查中发现，部分病历存在以下问题：首页信息填写不完整，如患者的联系方式、住址等缺失。
病程记录不及时，未能在规定时间内完成记录。
病历中的错别字和语法错误时有出现。
2、诊断与治疗合理性诊断的准确性和治疗方案的合理性直接关系到患者的治疗效果。
自查中发现：部分病例的诊断依据不够充分，未能结合患者的临床表现、检查结果进行综合分析。
治疗方案的选择未能充分考虑患者的个体差异和病情的特殊性，存在一定的盲目性。
3、医疗知情同意患者的知情同意是医疗过程中的重要环节。
但在自查中发现：部分知情同意书的签署不规范，患者或家属的签名不清晰。
对治疗风险和并发症的告知不够详细，导致患者对治疗的理解不足。
4、医嘱与处方医嘱和处方的准确性和合理性对患者的治疗至关重要。
自查中发现：医嘱存在涂改现象，且未按规定进行签名和注明修改时间。
处方的用药剂量、用法不符合规范，存在用药不合理的情况。
5、护理记录护理记录是反映患者护理过程的重要资料。
自查中发现：护理记录不完整，如生命体征的测量时间、护理措施的执行情况等记录不全。
护理记录与医疗记录存在不一致的情况，影响了病历的真实性和连贯性。
四、原因分析1、医务人员责任心不强部分医务人员对病历书写和医疗操作的规范重视不够，工作中存在敷衍了事的情况，导致病历质量不高，医疗行为不规范。
2、业务知识不足一些医务人员对疾病的诊断和治疗知识掌握不够扎实，对最新的诊疗指南和规范了解不足，影响了诊断和治疗的合理性。
病历自查问题及整改措施
病历自查问题及整改措施病历是医疗活动的真实记录，它不仅反映了患者的病情和诊疗过程，也是医疗质量和医疗安全的重要体现。
为了提高病历书写质量，规范医疗行为，保障患者权益，我们对病历进行了全面自查，并针对发现的问题制定了相应的整改措施。
一、自查情况我们对近期的病历进行了随机抽取，涵盖了各个科室和不同病种。
通过仔细审查，发现了以下主要问题：1、书写不规范字迹潦草，难以辨认，影响病历的可读性。
标点符号使用不当，语句不通顺，存在错别字。
格式不统一，页面排版不整齐，如页边距不一致、行距不均匀等。
2、内容不完整病史采集不详细，遗漏重要的症状、体征和既往病史。
体格检查项目不全，对关键部位的检查描述简略。
辅助检查结果未及时记录或记录不完整。
3、诊断不准确诊断依据不充分，缺乏必要的鉴别诊断。
诊断名称不规范，使用缩写或俗称，不符合国际疾病分类标准。
4、治疗方案不合理用药指征不明确，药物剂量、用法不正确。
治疗措施缺乏针对性，未根据患者的具体情况制定个性化方案。
5、病程记录不及时未能按照规定的时间间隔记录病程，存在间隔过长或记录时间顺序混乱的情况。
对病情变化的观察和分析不够深入，处理措施记录不详细。
6、签名不规范医师签名潦草，难以辨认。
实习医师、进修医师的签名不符合规定，缺少带教医师的审核签名。
二、原因分析针对上述问题，我们进行了深入的原因分析，主要包括以下几个方面：1、医务人员对病历书写的重要性认识不足，缺乏责任心和严谨的工作态度。
2、部分医务人员业务水平不高，对疾病的诊断和治疗掌握不够熟练，导致病历内容不准确、不完整。
3、医院缺乏有效的病历质量管理机制，对病历书写的培训、监督和考核力度不够。
4、工作繁忙，医务人员在书写病历时时间紧张，为了追求速度而忽视了质量。
三、整改措施为了切实解决病历书写中存在的问题，提高病历质量，我们制定了以下整改措施：1、加强培训教育组织医务人员学习病历书写规范和相关法律法规，提高对病历重要性的认识。
科室病例质控自查报告
竭诚为您提供优质文档/双击可除科室病例质控自查报告篇一：医疗质量自查报告及整改措施医疗质量自查报告及整改措施根据xxx卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。
现就自查结果及整改措施汇报如下：一、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不到位个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。
（三）住院病历书写中还存在的问题。
1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。
2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。
3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
二、整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。
质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。
只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。
因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。
首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。
医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
科室病历质控自查报告总结
科室病历质控自查报告总结一、前言病历质量是医疗质量的重要组成部分，直接关系到医疗安全和患者的利益。
为了提高病历质量，确保医疗安全，我们科室按照医院的要求，积极开展病历质量控制工作。
本报告旨在总结我科室近期的病历质控工作，分析存在的问题，并提出改进措施。
二、病历质控工作概况1. 成立病历质控小组：我科室成立了以科主任为组长，主管医师、护士长为成员的病历质控小组，负责病历质量的控制和监督工作。
2. 制定病历质控制度：根据医院的相关规定，结合我科室的实际情况，制定了病历质控制度，明确了病历质控的目标、内容、方法和流程。
3. 开展病历质控培训：组织全科医护人员学习病历质控制度和相关知识，提高病历质量意识。
4. 实施病历质控措施：通过定期和不定期的病历检查、点评、反馈等方式，对病历质量进行控制和提升。
三、病历质控工作存在的问题1. 病历书写不规范：部分病历存在书写不规范、字迹模糊、涂改现象，影响病历的可读性和准确性。
2. 病历内容不完整：部分病历缺少必要的诊断依据、治疗措施、病情变化记录等，导致病历信息不完整。
3. 病历签字不齐全：部分病历缺少医师、护士、患者签字，或者签字不清晰，影响病历的有效性。
4. 病历质控反馈不及时：病历质控发现的问题，部分未能及时反馈给相关人员，导致问题得不到及时整改。
5. 病历质控制度执行不力：部分医护人员对病历质控制度重视不够，执行力度不足，影响病历质量的提升。
四、改进措施1. 加强病历书写培训：组织全科医护人员学习病历书写规范，提高病历书写质量。
2. 完善病历质控流程：优化病历质控流程，确保病历质控工作的有序进行。
3. 强化病历签字管理：加强病历签字管理，确保病历签字齐全、清晰。
4. 提高病历质控反馈时效：对病历质控发现的问题，及时反馈给相关人员，督促整改。
5. 加强病历质控制度落实：加大病历质控制度的宣传和执行力度，确保病历质控制度的落实。
五、总结病历质量控制是医疗质量安全管理的重要环节，我科室将以此次病历质控自查为契机，进一步强化病历质量控制工作，持续提高病历质量，确保患者安全。
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篇一：医疗质量自查报告及整改措施
医疗质量自查报告及整改措施
根据xxx卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。
现就自查结果及整改措施汇报如下：
一、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不到位
个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象
个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。
（三）住院病历书写中还存在的问题。
1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。
2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。
3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性
高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
二、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识
的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。
质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。
只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。
因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之
一。
首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。
医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。
3、加强病案质量的管理。
在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院(:科室病例质控自查报告)感染的监控。
严格执行各项医院感染管理制度。
进一步加大医院感染知识的培
训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。
进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，。