科室医疗质量自查记录查表
科室医疗管理自查表
4。3。5分析、提出重点病种的中西医结合治疗难点，并有明确的解决思路和措施.
未开展难点分析工作，每个病种扣1分；难点分析不全面,酌情扣分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，扣0。5分。
5
4.4。1实施至少1个常见病中医临床路径。
查阅1个病种临床路径及其他相关资料。
未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案,不得分.
4.6。1每个专科至少有3项专科技术及特色疗法操作规范。
查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师
操作规范每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0。5分。
3
4.6。2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。
考核不合格,每人扣2分.
4
4。6。3每专科临床应用的专科中药制剂品种≥3种。
查阅相关资料，病历检查
少于3个品种，每少一个品种,扣1分.
3
3。3.3.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度.（4分）
3.3.3。3。1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程.
抽查X线摄影、超声检查、CT(MR)各5份报告
出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0。2分。
3
3。3.3。3.2有疑难病例分析与读片会.
查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料.
未制定中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素,每个病种扣0。5分。
4
3。3。3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查在院病历3份(原则上每个病种1份）.
未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分(每份病历最少扣0.5分，最多扣1分）。
1、临床（内科）自查表
六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）科室： 2012年第季度1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
主要检查内容1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案存在问题改进措施持续改进评价主任签字日期：20 年月日（科室章）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）科室： 2012年第季度1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
主要检查内容1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。
5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。
存在问题改进措施持续改进评价主任日期：2012年月日（科室章）注：鼓励科室使用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。
六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）科室： 2012年第季度2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
主要检查内容1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
医疗质量安全检查记录表
一、基本信息1. 检查单位：__________2. 检查时间：____年__月__日3. 检查人员：__________4. 被检查单位：__________5. 被检查科室：__________二、检查内容1. 医疗机构基本信息（1）医疗机构名称、地址、电话等基本信息；（2）医疗机构执业许可证、医疗机构设置批准书等相关证件；（3）医疗机构负责人、医务科、护理部等机构设置及人员配备情况。
2. 医疗质量管理制度（1）医疗机构质量管理制度制定情况；（2）医疗机构质量管理制度执行情况；（3）医疗机构质量管理制度修订情况。
3. 医疗质量安全核心制度（1）医疗质量安全管理委员会制度；（2）医疗质量安全管理小组制度；（3）医疗质量安全管理监督制度；（4）医疗质量安全管理培训制度；（5）医疗质量安全管理考核制度；（6）医疗质量安全管理应急预案。
4. 医疗质量安全检查制度（1）医疗质量安全检查计划；（2）医疗质量安全检查实施；（3）医疗质量安全检查结果反馈；（4）医疗质量安全检查问题整改。
5. 医疗质量管理信息系统（1）医疗质量管理信息系统建设情况；（2）医疗质量管理信息系统运行情况；（3）医疗质量管理信息系统数据质量。
6. 医疗质量安全管理培训（1）医疗质量安全管理培训计划；（2）医疗质量安全管理培训内容；（3）医疗质量安全管理培训效果。
7. 医疗质量安全管理考核（1）医疗质量安全管理考核指标；（2）医疗质量安全管理考核实施；（3）医疗质量安全管理考核结果。
8. 医疗质量安全管理监督（1）医疗质量安全管理监督制度；（2）医疗质量安全管理监督实施；（3）医疗质量安全管理监督结果。
9. 医疗质量安全事件处理（1）医疗质量安全事件报告制度；（2）医疗质量安全事件调查处理；（3）医疗质量安全事件整改措施。
10. 医疗机构内部审计（1）医疗机构内部审计制度；（2）医疗机构内部审计实施；（3）医疗机构内部审计结果。
三、检查结果1. 医疗机构基本信息（1）基本信息齐全，符合要求；（2）相关证件齐全，符合要求；（3）机构设置及人员配备符合要求。
1、临床(内科)自查表
六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）科室： 2012年第季度六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）注：鼓励科室使用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。
六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）六安市立医院医疗质量与安全管理自查记录（临床内科系统）。
2023年最新的科室医疗质量自查记录表
2023年最新的科室医疗质量自查记录表2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录:病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
3、严格落实执业医师管理制度。
4、严格执行医生值班制度，5、做好晚查房的工作。
晚查房包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通(特别是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。
并跟值班医师进行交接班工作。
6、做好交接班工作。
上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。
每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。
7、落实会诊制度的执行。
8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。
9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误。
10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。
11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，限期整改、帮助落实12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。
二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解1、沟通是非常重要的环节。
(1)做好入院时的沟通:让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病(危)重通知书。
要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。
(2)住院时的沟通:病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。
对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。
(3)出院前的沟通:疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。
医保工作质量科室自查记录表
4、目录外的自费项目未事先征得参保患者的知情同意。
改进措施
1、提高病历书写质量；
2、据医院临床用药监督制度，定期进行药事督查；
3、按照药物使用分线、分级制度，限制医生的使用权限；
4、优先推荐基本医疗、基本药物、基本服务设施，目录外的一切自费项目应事先征得参保患者的知情同意；
医保工作质量科室自查记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
优先推荐基本医疗、基本药物、基本服务设施，目录外的一切自费项目应事先征得参保患者的知情同意。
存在问题
1、医生书写病历过程中粗心大意，造成出现患者信息不符现象；
2、治疗中存在用药不规范现象，凭经验和习惯用药的现象比较普遍；盲目迷信新药、特效药，造成不合理用药；
5、按照医保工作标准要求，督查检查；检查结果纳入个人考核计分，责任落实到人。
科主任签字
科室医疗质量自查记录
科室医疗质量自查记录一、前言医疗质量是医疗工作的核心，直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
为了提高医疗质量，保障患者安全，医院定期进行医疗质量自查。
本文将对我科室的医疗质量自查情况进行详细记录和分析，以期找出存在的问题，提出改进措施，持续提升医疗质量。
二、自查时间2022年4月1日至2022年4月30日三、自查内容1. 严抓医疗质量，确保医疗安全（1）严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
（2）严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录：病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
（3）严格落实执业医师管理制度。
（4）严格执行医生值班制度。
（5）做好晚查房的工作。
晚查房包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通（特别是将要进行手术或者有创检查患者）、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。
并跟值班医师进行交接班工作。
（6）做好交接班工作。
上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。
每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。
（7）落实会诊制度。
2. 科室日常医疗质量自查与持续改进记录（1）检查日期：2022年4月1日，检查人员：张三，检查内容：三级查房制度落实、查对制度的落实、医嘱制度及病历书写标准的执行、交接班制度的落实、会诊制度的落实。
存在问题：部分患者病历书写不规范，交接班记录不完整。
改进措施：加强病历书写培训，完善交接班记录。
（2）检查日期：2022年4月15日，检查人员：李四，检查内容：死亡病例、疑难、危重病例的处理、急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理、特殊药物的管理。
存在问题：急救药品、器械管理不规范，特殊药物使用不合规。
改进措施：加强急救药品、器械管理，严格执行特殊药物使用规定。
（3）检查日期：2022年4月25日，检查人员：王五，检查内容：医疗纠纷、医疗过失、医疗事故预防、医疗不良事件、医疗器械不良事件预防及处置、药品不良反应监测和报告制度的落实。
医疗质量自查表
科主任：
质控医师： 日期：
1）根据医院现有医疗资源及患者病 情，严格遵循临床检验、影像、腔镜 （胃肠镜、支纤镜等）、病理、电生 理等检查项目进行适宜检查（排除禁 13、辅助检查 忌症），明确诊断，评价治疗效果。 管理 2）依据检查结果，分析判断病情变 化及治疗结果，适时调整治疗方案， 并对重要的检查结果、诊断阳性或阴 性结果进行分析、评价，在病程记录 中记录。 1）患者及其法定代理人对病情、有 创诊疗（含手术）方案、风险与益处 、费用等真实情况具有知情同意权， 在知情的情况下有选择权（交代病 情）。 2）对病危、手术、放化疗、输血、 14、医患沟通 贵重药品、高值耗材使用、体内植入 制度 物、拒绝治疗及重要检查（标本病检 等）、自动出院等，签署知情同意书 。 3）签名必须有效、合法（医方：执 业医师，患方：患者本人及其法定代 理人或委托人）。 1）院内感染率＜10%，发现院内感染 必须报感控科。 15、感控管理 制度
5、三级医师
2）主治医师负责所分管的病人系统 内查房，每周至少2次，尤其是新入 院、重危、诊断不明的病人进行重点 检查与讨论，制定具体诊疗计划；危 5、三级医师 重病人随时查房；病人入院48小时内 负责制 完成第一次主治诊断；及时修改下级 医师医疗文书及签字。 3）副主任以上医师负责大查房，每 周至少一次，查房对象：新病人、危 重病人、重大手术、疑难病人、告知 病危后3天内连续查房；危重病人随 时查房；进行病情分析，确定疑难病 例诊治，审核新病人、重危病人的诊 治，决定重大手术及特殊检查治疗方 案，检查病人诊疗进展，决定转院等 事宜；及时修改下级医师书写医疗文 书及签字。 1）科内一般抢救，据病情由总住院 医师或主治医师或主任负责组织实 施，抢救过程遇有诊断、治疗、技术 操作等方面困难的，应及时请示，迅 速予以解决；如需会诊者，及时组织 会诊。 2）多科抢救：对复合伤或合并多种 疾病的危重病人，坚持先危后重、先 重后轻的原则，先由威胁生命的主病 6、危重病人 科室抢救，主治科室负责邀请有关科 抢救制度 室参与抢救，严格执行首诊负责制。
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科室整改计划（要点）
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量
说明写科室质量总结结， 请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
科室医疗质量自查记录表（月）年1月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量