科室质控记录表
医院科室质控记录(模板
**＊*＊＊*＊医院科室医疗质量管理活动记录手册科室______________年度______________＊*＊***医疗质量管理科编印目录1.******＊＊＊*重点疾病和重点手术指标分解2。
＊*＊*＊＊*＊＊*质量与安全指标体系3。
科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5。
＊**＊＊＊＊＊*＊科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7。
医疗质量自查记录7。
1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录(每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8。
科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结＊**＊重点疾病和重点手术指标分解＊＊**＊＊＊***质量与安全指标体系科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成;科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责;3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量;4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题,自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
病历质控记录表
胎记中心
基本诊断
.左面部及眼周血管瘤.左面部及眼周太田痣
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
地
问
题
.出院小结上地住院天数不清；
.病历打印不规范；
整
改
措
施
郑州长峰医院月份病历质控记录表
患者姓名
张趁玲
病案号
床位医生
朱琴蓉
科室
成人血管瘤科
基本诊断
右颈部及舌体淋巴血管瘤（淋巴管、动静脉畸形）
质控人员
质量等级
检
查
中
患者姓名
李悦宁
病案号
床位医生
任国钟
科室
婴幼儿血管瘤科
基本诊断
左上肢血管瘤（动静畸形）质控人员质来自等级检查中
发
现
地
问
题
.主治医师签字不全；
.彩超单无住院号和床号；
.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
.
郑州长峰医院月份病历质控记录表
检查日期：
郑州长峰医院月份病历质控记录表
患者姓名
邓乐雨
病案号
床位医生
张琰
发
现
地
问
题
.入院证与实际入院日期不符；
.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
医院科室质控记录模板
******** 医院科室医疗质量管理活动记录手册科室___________________年度___________________******** 医院***医疗质量管理科编印***目录1. ********** 重点疾病和重点手术指标分解2. ********** 质量与安全指标体系3. 科室质控小组职责与工作制度4. 质量管理小组名单5. ********** 科室住院诊疗分组管理制度及名单6. 年度科室质控工作计划7. 医疗质量自查记录7.1 病历自查记录（每月一次）7.2 核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3 诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录每季度一次）8. 科室工作质量目标完成情况统计9. 科室质量与安全会议记录10. 科室季度医疗质量与安全教育记录11. 年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解手11阴道分娩********** 质量与安全指标体系39科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查, 提出整改措施并落实。
医院科室质控记录模板
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点） 7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解**********质量与安全指标体系科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
检验科质控记录表
检验科质控记录表Quality Control Record Form for Laboratory TestingXXXDateApplicable RangeKey Control PointsInspector's XXXn Content1.Have the patients been informed of the ns to be made before specimen n?2.Have the patients been informed of the special XXX?3.Has the patient been asked whether they have followed the ns before specimen n?1.Is the test request form complete?2.Have XXX filled in?3.Is there a signature and date from the test requester?4.Is there a signature and date from the person who collected。
sent。
and received the special specimens?5.Is there a unique identifier?1.Are the XXX?2.Are the XXX with and following the general or special requirements for specimen n?1.Are the sampling containers covered?2.Are the sampling containers damaged?1.Are the barcodes consistent een the test request form andthe specimen container?2.Are other unique identifiers consistent een the test request form and the specimen container?1.Are the requirements of the operating res met?2.Do the obtained XXX of the testing project?3.Does it meet the requirement of one person。
科室质控会议记录及整改措施
医疗质量问题
可能由于医生技能不足、经验不够、责任心 不强等原因导致。
患者满意度问题
可能由于服务态度不佳、沟通能力欠缺、卫 生条件不良等原因导致。
04
改进方案
针对问题的改进方案
01
问题1
针对科室内部存在的沟通不畅问题，建议加强内部沟通，建立沟通机制
，定期召开科室会议，及时反馈工作情况，加强团队凝聚力。
02
问题2
针对部分医生诊疗不规范问题，建议加强医生培训，提高医生诊疗水平
，同时建立诊疗规范和流程，确保每位医生都能够按照规范进行操作。
03
问题3
针对患者投诉较多的问题，建议加强服务态度和服务质量的提升，积极
与患者沟通，及时解决问题，同时建立患者满意度调查机制，及时了解
患者满意度调查
通过患者满意度调查，了 解整改措施对患者的影响 ，以及整改措施的实际效 果。
整改效果评估结果
经过对比分析，发现整改措施实 施后，医疗质量得到了显著提升
，患者满意度也明显提高。
专家评估结果表明，整改措施符 合医疗规范和标准，具有科学性
和有效性。
患者满意度调查显示，患者对医 疗服务的满意度有了明显提升。
2个月，责任人：清洁工。
医疗设备整改期限
3个月，责任人：设备科负责人。
医疗服务整改期限
6个月，责任人：科主任及医护团队 。
医疗安全整改期限
1年，责任人：医院安全管理部门负 责人。
03
问题分析
问题分类
人员配备问题
科室流程问题
例如人员数量不足、专业不对口、资质不 够等。
例如诊疗流程不合理、工作流程不顺畅、 交接流程有漏洞等。
科室质控会议记录本
科室质控会议记录本（试行）科室（病区）启用时间：截至时间：填表说明1、根据卫生部医院管理的精神，医疗质量管理和医疗核心制度的要求，按照贵州省卫生厅2005年11月制定之《贵州省医院管理评价指南（试行）实施细则》第22、28、30页倒数第2行，《贵州省三级综合医院评审标准（试行）》第22页第1行所述及分管院长的指示，医教科制定本册。
2、填写要求：主要针对卫生部要求的质控指标，科室每月作一次质控会议。
根据信息科的报表及科室质控小组定期自查结果，认真填写此表。
3、（月）病床周转次=（月）出院人数/（月）平均开放病床数；{（月）平均开放病床数=（月）实际开放总床日数/该月天数；（月）实际开放总床日=该月内每天开放病床数之和（该值最大为编制床位，不含加床床位）}4、（月）病床使用率=（月）实际占用总床日数/实际开放总床日数；{（月）实际占用总床日数=该月内每天住院病人人数之和（含加床病人数）；（月）实际开放总床日数=该月内每天开放病床数之和（该值最大为编制床位，不含加床床位数）}5、（月）平均住院日=（月）出院者占用总床日数/（月）出院人数；{（月）出院者占用总床日数=该月内出院者的住院天数之和}6、三乙医院质控指标（部分）科室医疗质量管理手册之（七）——质控会议记录本科年度质控表（年度）质控会议记录上月工作重点总结回顾：古佳医师：上月医疗工作量，基本指标总结：经持续改进，本月我科出院人数200人，总手术人次283人次，平均住院日7.29，较9月份平均住院日统计指标5.27天有所提升。
均进行了术前讨论，所涉及到的相关科室疾病情况均邀请相关科室会诊，并做好相应记录。
1例重大手术上报医务科并获得审批同意；1例非计划重返再次手术需引起重视。
择期手术均由科主任术前查房或会诊同意并由科主任签署手术申请单。
各个手术术前准备充分，术后用药合理、经济。
手术方式选择合理、适当。
达到手术管理分级化，手术操作标准化。
谭顺锴医师总结本月核心医疗制度执行情况：一、值班制度：符合。
医院科室质控记录(模板
********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰重15 高血压病（成人）消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎内分泌科重9.1 糖尿病短期并发症重9.2 糖尿病长期并发症重9.3为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7 细菌性肺炎重8 慢性阻塞性肺气肿神经内科重3.1 脑出血重3.2 脑梗死肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重9.3 糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12 乳腺手术重16 急性胰腺炎手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术手18.1 甲状腺癌联合根治术手18.5胃远端、近端切除术，全胃切除术手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7 结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术手18.9 乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4 食管切除术手13 肺切除术手18.3 全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手18.4 食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9 子宫切除术手18.13 双侧输卵管-卵巢切除术手18.14 全子宫切除术手18.15 盆腔淋巴结清除术产科手10 剖宫产手11 阴道分娩**********质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标1 平均住院日≤12天2 择期手术患者术前平均住院日≤3天3 入出院诊断符合率≥95％4 手术前后诊断符合率≥95％5 病案首页主要诊断符合率100%6 急危重症抢救成功率≥80％7 清洁手术切口甲级愈合率≥97％8 住院病历合格率≥90％（无丙级病历）9 不良事件报告率≥95％10 院内急会诊到位时间≤10分钟11 治愈好转率≥90％12 麻醉死亡率≤10％13 药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15 法定传染病报告率100%16 医嘱、处方合格率≥95％17 急救物品完好率100%18 急诊留观时间≤72小时20 门诊病历书写格式合格率≥90％21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22 开展成分输血比例≥85%23 用血适应证合格率100%24 输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25 术前准备制度落实，执行率100%26 手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27 不良事件报告制度的知晓率100%28 员工对患者安全目标的知晓率≥90%29 符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30 入组完成率≥70%31 上级医师对诊疗方案核准率100%32 出院小结规范100%33 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%34 手术离体组织送检率100%35 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95%36 急诊人员设备操作与技能考核合格率100%37 术后患者诊治效果随访率≥90%38 病历在 2 个工作日内归档达≥95％， 7 工作日达100%39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
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20年月科质控记录表一、科室质控月总结(记录上月院级质控反馈的问题，科室自我总结当月质控检查
情况，包含检查医师人数、病历份数、病历质量总体情况等)：
二、具体质控情况：
抗菌药物使用病历质量情况（包括抗菌药物使用指征、病历分析记录、规范使用、病原菌送检、院感报告等方面）：
输血病历质量情况（包括输血指征、病历分析记录、输血审批、输血同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告等方面）：
临床路径病历质量情况（临床路径表单与病历记录的符合情况、出现变异的分析记录情况等）：
疑难危重、死亡病例或大、中手术病历质量情况（包含病历讨论记录的情况等）：
其他问题（如危急值的登记、处置，知情同意书的签写质量、门诊病历、处方质量等）：
三、改进措施：
质控员签名：科主任签名：
20 年月日。