新麻醉科质控表
()麻醉科医疗质量及技术量化考核表
1）、2）未做到，1次扣2分
3）延时讨论扣1分
8、交接班制度
3
1）遵守接班不到，当班不走的原则。特别危重病人已处于危险中不交班，应协同处理
2）交班实行双签制度，交班者和接班者均需签名。交班内容包括：病人情况、麻醉经过、特殊用药、输血输液、管理药品等
缺1次交班记录扣0.5分，内容不符合要求酌情扣分，未双签视为无效
凡发生1次不及时不得分
6、及时开始麻醉
4
接台手术经三方核对后及时开始麻醉
发现1例未及时扣2分
7、麻醉药品管理
5
麻醉药品领耗管理实行五专(专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记)，不得过期或短缺
缺少一专扣2分，缺1次交班扣0.5分，过期或短缺1支扣3分
8、处方合格率
4
>95%
不符合要求扣2分
发现1例未做到扣2分；会诊单记录不全，缺项每处扣1分；医嘱逐条签字，每缺1处扣1分
4、术后访视
5
术后72小时内访视率100%，硬膜外麻醉24小时内完成,有并发症继续随访处理
术后麻醉访视未做到1例扣2分
5、知Байду номын сангаас同意书
5
1）择期手术必须在手术前完成
2）填写完整
3）患方签名必须与告知书上一致
1）发现1例不合格扣4分
9、请示报告制度
2
1)院内首次开展新技术新疗法报医务科审批
2)死亡报告单必须于24小时内送报医务科
3）遇有危重、抢救病人及时报告上级医师
发现1例1项未做到不得分
10、业务学习
5
1）积极参加业务学习、科室早会及相关会议
2）每年两次“三基”考核必须合格
麻醉科质量控制指标
麻醉科质量控制指标
麻醉科质量控制指标是指用于评估麻醉科医疗质量的一系列量化指标。
这些指标可以帮助麻醉科医生和医院管理者监测和改进麻醉科的工作质量和安全性。
以下是一些常见的麻醉科质量控制指标：
1. 麻醉术前评估成功率：该指标用于评估医生在麻醉前对患者进行全面评估的成功率。
一个高成功率表明麻醉前评估得当，可以减少手术风险。
2. 麻醉前药物使用错误率：该指标用于评估医生在麻醉前给患者用药的准确性。
错误用药可能会导致术后并发症和不良反应。
3. 麻醉过程中事件发生率：该指标用于评估在麻醉过程中发生的意外事件和并发症的发生率。
这些事件包括低血压、过度镇静、呼吸系统抑制等。
4. 麻醉药物过度使用率：该指标用于评估医生在麻醉过程中对药物的使用情况。
药物过度使用可能会导致患者出现镇静和呼吸系统抑制等不良反应。
5. 麻醉术后镇痛效果评估成功率：该指标用于评估医生在术后镇痛方面的工作效果。
一个高成功率表明医生选择的镇痛方法对患者有效。
这些指标对于麻醉科医生和医院管理者有很大的帮助，它们可以帮助医生监测和
改进麻醉工作质量，提高患者术后的安全性和舒适度。
医院医疗质量检查表(麻醉科)
6
4、4、麻醉前知情同意
5
□有制度与流程规定麻醉前由麻醉医师与患方进行充分沟通。
查看资料与科室随访患者，了解制度执行情况
1
□向患者、家属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险，益处和其他可供选择的方案，说明与沟通的结果记录在病程记录中。
查看病历之麻醉沟通记录
2
□签署麻醉知情同意文件存放在病历中
□总结，每月活动1次；
□有明确的质量与安全指标，每月有完整的记录，每季度有分析）；
□有能够显示持续改进效果的记录。
查阅科室资料和记录
4
□定期进行质量与安全管理培训；
□使医护人员能知晓、掌握并执行质量与安全管理核心制度；
□人员岗位职责；
□诊疗规范、技术操作常规。
查看制度和培训记录
4
□定期开展麻醉质量评价；
查看麻醉记录单
4
6、有麻醉后复苏室，管理措施到位，规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位。
20
□复苏室床位要配备抢救用药及必需设备并有定期检查安全精确性记录
查看相应记录单
4
□麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员；
□有定期考核培训记录。
查看科室人员构架图及培训考核记录
4
□有复苏室入、出室标准与交接程序；
15
□有麻醉前病情评估制度、流程，并有相关记录；
□麻醉师手术前一日访视患者(评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论)。
查看相关资料
3
□由具有资质和授权的麻醉医师行麻醉风险评估；
□制定麻醉计划或方案。
查看手术病历-麻醉记录
6
□对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
麻醉科质量与安全管理质控记录
WORD 格式
专业资料整理
** 医院麻醉科质量与平安管理质控记录〔
* 月份〕
质控日期：
质控人签名：
质控内容：
工程
检查情况
工程
椎管内麻醉 例
* 例
上呼吸道梗阻及误吸
例
成功率〔目标≥ 90%〕 成功率 *%
各类神经阻滞 例
* 例
非危重患者麻醉死亡 例
成功率〔目标≥ 90%〕 成功率 *% 〔目标≤ 0.02%〕
脊麻后头痛 例
* 例
术后镇痛治疗 例次
〔目标≤ 10%〕
不良反响情况
高平面椎管内阻滞及全脊麻
* 例
择期手术术前访视率
例
术后随访率
椎管内麻醉致椎管内血肿或
* 例
麻醉文书书写合格率
脓肿 例
神经、脊髓损伤
例
* 例 完成指定性任务比例
局麻药中毒 例 * 例
三基考核合格率
气管内插管 例
* 例
医疗设备、仪器完好率 成功率
成功率 *%
检查情况
* 例 * 例
本月术后镇痛 * 例
无镇痛相关不良反响
100% 100% 100%
本月无三基考核
100%
气管插管操作损伤 例 * 例
急救仪器、药物完好率 100%。
麻醉科医疗质控记录本
医疗部分1、当月中等以上手术共台，其中外科台，妇产科台，输血人，药物不良反应例，参与危重病人抢救例，抢救成功率 %。
2、值班、交接班制度：登记整齐（是 / 否），午、夜值班叫值班人员（不起 / 拖拉）人次，值班离岗人次。
4、手术前准备（认真、一般、无），麻醉师按规定进行术前术后患者访视制度（是 / 否）。
科主任查房次。
5、术毕，麻醉医师（有 / 无）将手术后病人送回病房，并做好交接班工作。
无护送次，无交接班次。
6、病历书写制度：原则上每病区抽查5份归档手术病历，合格份，不合格份，无术前麻醉访视记录份，无术后访视记录份，无麻醉记录单份，无麻醉师签名份。
7、病例讨论制度：参加重大手术术前讨论例，科内举行疑难病例讨论例。
末按时讨论例。
8、履行告知与签名制度：抽查手术病历，无麻醉手术同意书份，无患者或家属签名份，无麻醉医师签名份。
9、查当月麻醉处方10张，合格张，不合格张。
主要存在问题。
10、业务学习：参加专题讲座人次。
本月科内组织学习次，参加人，缺席人，院内组织学习参加人，缺席人。
11、医疗事故或纠纷：起，事由。
护理部分：表格书写合格率 %，护理技术操作合格率 %急救物品完好率 %，基础护理合格率 %，一针一管执行率 %，输液、输血反应例。
无菌物品合格率 %。
工作主动配合，操作（正规、一般、不规范）。
医德医风部分：本月接上级文件份，传达份，均（有 / 无）记录。
当月政治学习次，每次参加者占全科人数 %，已召开当月麻醉质量分析会（是 / 否），主要意见或建议。
医护人员拒收或退回红包次，合计已知金额元。
群众投诉：（有 / 无）科内突出的好人好事：。
科内存在问题：改进措施：质检执行人：科主任：护士长：。
麻醉专业医疗质量控制指标
麻醉专业医疗质量控制指标麻醉专业医疗质量控制指标1. 介绍麻醉专业医疗质量控制指标是为了确保麻醉医疗过程中安全和高质量的实施而制定的一系列标准和指导原则。
本文档旨在提供一个最新最全面的麻醉质控指标参考，帮助麻醉医疗机构和专业人员提高麻醉质量。
2. 麻醉质量控制的目标2.1 安全性指标2.1.1 麻醉手术中的病例死亡率2.1.2 麻醉手术中出现严重并发症的比例2.1.3 麻醉手术中的事故发生率2.2 效率指标2.2.1 麻醉手术中的手术时间2.2.2 麻醉手术中的药物运用效率2.2.3 麻醉手术中的麻醉恢复时间2.3 满意度指标2.3.1 麻醉手术中患者满意度调查2.3.2 医生和护士对麻醉服务质量的评价指标3. 麻醉质量控制的关键措施3.1 临床操作规范3.1.1 麻醉前的评估与讨论3.1.2 麻醉操作过程的标准化3.1.3 麻醉后的护理与观察3.2 药物使用与管理3.2.1 药物的选择与使用3.2.2 药物的储存与管理3.2.3 药物的追踪与监测3.3 人员培训与质量管理3.3.1 麻醉医师和麻醉护士的培训与考核3.3.2 麻醉质量管理体系的建立与运行4. 附件本文档包含以下附件：附件1：麻醉手术中常用药物清单附件2：麻醉术后并发症登记表附件3：麻醉术前评估表格5. 法律名词及注释5.1 麻醉医疗法规：医疗行为中涉及麻醉的法律法规的总称，包括《中华人民共和国医疗机构条例》等相关法规文件。
5.2 麻醉科：专门从事麻醉技术和相关临床应用研究的临床科室。
5.3 麻醉医师：具备麻醉医学专业知识和技能，承担麻醉医疗任务的医师。
5.4 麻醉护士：具备麻醉护理专业知识和技能，承担麻醉护理任务的护士。
麻醉质控指标说明
江苏省麻醉科医疗质量控制中心信息资料数据库数据上报说明（月报）目录1、手术台及床位设置 (1)1.1 手术台数 (1)1.2 床位数 (2)2、手术室内麻醉数 (2)2.1ASA分级手术病人麻醉数 (2)2.2麻醉分类数 (3)2.3 专科麻醉数 (3)3、手术室外麻醉与镇痛数 (4)3.1 有创或无创检查 (4)3.2 分娩镇痛（含人流） (4)3.3介入治疗 (4)3.4 其他 (4)4、收住、诊治病人数 (4)4.1 收住病人 (4)4.2诊治病人 (4)5、收费统计 (4)5.1药品占医疗收入百分比 (5)5.2 医用材料占医疗收入百分比 (5)5.3 AICU抗生素占药品费用比 (5)6、麻醉成功率 (5)6.1 神经（含神经丛）阻滞成功率 (6)6.2 硬膜外阻成功率 (6)6.3 困难气道处理成功率 (6)7、麻醉死亡率、并发症发生率 (6)7.1 麻醉相关死亡率 (6)7.2 有创性麻醉操作感染发生率 (6)7.3 有创性监测操作感染发生率 (6)7.4 术前检查评估准备率 (6)7.5 术后访视率 (7)7.6 椎管内麻醉神经并发症发生率 (7)7.7 腰麻后头痛发生率 (7)7.8 苏醒延迟发生率 (7)7.9 硬膜外麻醉硬脊膜穿破发生率 (7)7.10 全麻术中知晓率 (7)7.11 心搏骤停发生率 (7)7.12 硬膜外麻醉血管损伤发生率 (8)信息资料数据库数据上报说明及问题解答《江苏省医院麻醉科建设管理规范与操作常规》（第二版）已由省卫生厅批准正式出版，江苏省卫生厅苏卫医便[2011]124号通知指出：《医院麻醉科建设管理规范》由麻醉科建设管理规范和常用临床麻醉技术操作常规两个篇章构成，共分39章，约29万字，内容全面、新颖、实用，为各级各类医院麻醉科的建设和规范管理提供了工作依据，适用于麻醉专业人员及医院管理人员。
书中《江苏省麻醉科建设管理评价标准与细则（试行）》，将作为对医院麻醉科考核评估、麻醉科医疗质量控制考核工作的参考依据。
科室质控管理记录本(麻醉)
喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： ___麻醉科 _年度：2017科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。
二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
有完整的管理资料，体现持续改进成效。
并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。
（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。
麻醉科科室质控查检表
科室定期自查、分析、整改
止痛
有规范、有培训考核 科室人员遵守并定期评价分析
术中用血有制度、流程，指征以及与输血科有沟通并知晓
输血
手术用血前评估和用血疗效评估 与手术医师有效沟通保障术中用血及时、合理安全
科室对用血情况定期分析、总结以及整改
有组织、制度以及岗位职责、诊疗规范、操作常规
对随访、不良事件、安全核查风险评估、药品管理有分析评价反馈
质控
工作量（麻醉、心肺复苏、麻醉复苏例数）
质控数据 麻醉并发症（死亡、误咽、误吸评分》4分）
对分析结果有落实
考核情况
沂源县第二人民医院麻醉管理与持续改进查授权知晓情况
授权
麻醉分级授权落实（独立实施麻醉医师）
有再授权情况落实
麻醉前病情评估内容完善（术前访视记录）
麻醉前评估
术前讨论（对高风险、新开展手术或麻醉）
病历记录完整（麻醉计划书、麻醉风险评估表）
变更麻醉方法流程正确（上级医师以及家属同意、记录）
变更麻醉方法
变更麻醉方案有定期分析、回顾和总结
变更麻醉方案发现原因并提出整改措施
手术安全核查
手术安全核查有专人质控 手术安全核查有定期检查、反馈分析原因并有整改措施
有麻醉意外处理流程并知晓
麻醉意外处理
有麻醉意外预防措施并落实
有专题讨论、持续改进有成效
麻醉复苏室设备、抢救用药、必需设备
麻醉复苏室
有转入、转出流程、且记录完整 转出患者有评价（Steward评分），并且记录在病历中
麻醉质控记录
麻醉科室内质控二0一五年一月份本月完成临床麻醉201例，其中全身麻醉32例，连硬麻醉141例，腰麻18例，神经阻滞麻醉30例，静脉麻醉8例，吸入麻醉2例。
一．麻醉效果评价1.全麻：I级30例，II级2例2.椎管内麻醉：I级160例，II级8例，III级1例3.神经阻滞：I级30例，II级0例，III级0例4.静脉麻醉：I级7例，II级1例5.吸入麻醉：I级1例二．麻醉并发症1.全麻：低血压1例2.椎管内麻醉；尿潴留2例，恶心呕吐2例，术后头痛1例3.神经阻滞：膈神经麻痹1例4.静脉麻醉：呼吸抑制1例5.吸入麻醉：无三．本月无危重、死亡病例四．术前访视，术后随访率100％五．各种麻醉记录单书写合格率99％六．麻醉机、监护仪设备完好率100％七．设备消毒、灭菌合格率96％麻醉科质控报告（一月份）为配合我院质控中心工作，对麻醉科一月份工作进行了较为全面的质量控制评价，现将此次评价的实际情况简要小结如下：1.评价对象：麻醉科2.评价指标：制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权机制，麻醉人员配置合理；实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中；患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择；实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中；有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位；建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效的执行；建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血；成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。
二、总评分：96.5分三、检查总体评价：存在的问题：1. 麻醉复苏室尚未设置；2. 麻醉质量管理小组成员为到位，麻醉质量监测工作不合格；取得的成绩：1.麻醉复苏监测需要的吸氧、呼吸机等必须设备配置完善，抢救药品准备齐全，复苏抢救工作及时到位；2.麻醉前的知情同意，沟通等工作准备充分；3.麻醉操作过程记录详细。
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5、麻醉记录单填写完整、规范是否
6、麻醉药品使用临时医嘱单填写规范是否
7、更改麻醉方案重是否重新告知、签署是否
8、复苏室观察记录单填写完整、规范是否
9、麻醉处方书写规范是否
10、三方核查表按规定签字是否
11、Steward评分表填写准确是否
12、是否按时进行了术后镇痛随访是否
13、输血前后是否进行了评价及评估是否
8、麻醉期间监测及管理是否到位是否
9、麻醉医师是否脱岗是否
10、相关镇痛器材与镇痛药物是否合理是否
11、是否有麻醉并发症是否
12、麻醉效果评定
全麻效Ⅲ级Ⅳ级
(三级及以上麻醉效果进行分析）
病历质量检查：
1、麻醉同意书签署是否
2、特殊药品申请单签署是否
3、术前访视单填写完整是否
14、是否合理用血是否
15、自体输血是否符合规范是否
存在问题分析：
检查人：检查日期：
年麻醉科月质控表
科室姓名性别年龄诊断
住院号手术名称麻醉方式：主管麻醉医师
质
量
控
制
现场抽查：
1、麻醉前是否进行了访视是否
2、麻醉前准备是否完善是否
3、麻醉医师是否有相应手术级别麻醉资质是否
4、是否按麻醉方案实施麻醉是否
5、麻醉操作是否符合诊疗操作规范是否
6、是否实施了手术安全核查及手术风险评估是否
7、麻醉药品是否使用合理是否