病历质控员工作记录
病案质控人员职责（5篇）
病案质控人员职责医院病历质控工作为了更好地提高医师书写病历的水平，把好病历质量关，禁止不合格病历归档，使我们归档保存的病历更加准确，更加富有价值。
所以，病案质控人员的职责尤为重要。
一、病案质控人员的职责有以下几条:1、负责住院病历的质量控制工作。
对病案整理的病历及时根据医院病案质量评分标准检查。
2、根据质量标准具体检查。
3、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。
4、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，在规定的时间内完成，及时反馈信息，更改错误病案质量检查与编目完毕，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改，每月可综合查询出每个科、每个人累计错误有多少条，应扣多少分，并每月通报。
5、学习ICD-9和ICD-10编码知识;学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练把握病案书写规则。
6、每月____日之前对病历质控结果归纳汇总报质量监督。
7、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要不定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报。
8、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务科以便及时协商制定解决方案。
9、与各科医疗质控员保持密切的联系与沟通，不定期召开医疗质控员会议，通报病历质控情况。
10、每季度协助统计人员进行质量分析。
11、负责每年新分配大学生和新调入医师病历书写基本知识的培训。
二、然而提高病案质量，不仅需要质控人员的严谨核查，还需要医务人员的共同努力。
提高病案质量的措施有以下几点:1、加强病案法则教育，提高法律责任意识。
针对医务人员书写的病案在医疗纠纷中的地位、责任作用，从法律角度加以认识和重视，认真学习《广东省病历书写规范》，培养医务人员树立有关病案法规的意识和观念。
2、加强职业道德，实行岗前培训。
提高病案书写质量在全院范围内通过讲座、书面传达等学习方式。
加强基础理论学习和认真对照《广东省病历书写规范》。
病历质控员工作记录
病历质控员工作记录一、引言作为病历质控员，我的主要职责是监督和监管医疗机构的病历质量，确保病历的完整性和准确性，以提高医疗服务的质量和安全性。
在我的工作过程中，我将详细记录每天的工作内容和重要发现，以便及时跟进和改进。
二、患者信息审核作为病历质控员，每天开始工作时，我首先进行患者信息审核。
核对患者的个人信息，如姓名、年龄、性别等，确保患者的信息准确无误。
同时，我还审查患者的就诊历史和过敏史等重要医疗信息，以便为医疗团队提供准确的基本资料。
三、病历完整性审核除了患者信息审核之外，病历完整性审核也是我的重要工作之一。
我仔细检查患者病历中的各项内容，确保病历文件齐全、无遗漏。
例如，我会核对各项医嘱的执行情况、病程记录、手术记录等，以充分反映患者的病情和治疗过程。
四、病历准确性审核在病历质控工作中，准确性是关键。
我负责核对病历中的医学术语、治疗方案、诊断结果等，并与医疗团队进行沟通和协商。
如果发现病历中存在错误或疑点，我会及时与责任医生或相关人员进行反馈，并协助修改和完善病历内容。
五、质控指导和培训为了改善病历质量，我会定期组织质控指导和培训活动。
这些活动旨在向医疗团队传达关于病历规范的要求，提醒他们注意文书写作的准确性和完整性。
此外，我还会针对病历质量中存在的问题，向医生和护士提供具体的改进建议和培训。
六、与医疗团队的合作作为病历质控员，与医疗团队的紧密合作是必不可少的。
我与医生、护士和其他相关人员保持良好的沟通，了解他们的需求和困扰。
通过密切合作，我可以更好地理解医疗团队的工作流程，并提供针对性的病历质控建议。
七、问题反馈和持续改进在日常工作中，我会记录并报告发现的问题或病历质量不符合要求的情况。
这些问题可以是医疗团队的操作失误，也可以是病历书写不规范等。
通过问题反馈，我们可以及时改进和提升整体的病历质量，为患者提供更安全和高质量的医疗服务。
八、总结作为病历质控员，我深知病历质量对于医疗服务的重要性。
病历质控员工作记录簿文本
病历质控员工作记录本科室年度 2016一、病历质控员职责：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《病历质控员工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。
二、病历质控员工作容：一、总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度，甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以，丙级病历控制在零。
二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)（1）首次病程记录在8小时完成；（2）主治医师首次查房记录48小时完成；（3）抢救记录在抢救结束后6小时据实补己；（4）术后首次病程记录在术后即刻书写完成；（5）死亡讨论记录于患者死亡后一周完成；（6）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时完成；（7）手术记录由术者于术后24小时完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间。
（l）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟；（2）对病重患者至少2天记录一次；（3）对病情稳定的患者至少3天记录一次；（4）对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次；（5）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；（6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；（7）高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
（二）病历书写1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；2、各类医师的签字齐全；3、病人各种同意书的签字；4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；5、首页填写容是否齐全；6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点；7、病情评估情况；8、转入转出记录；9、医嘱情况，是否合理；10、会诊记录是否齐全。
上半年科室病历质控员工作总结。
科室每月病历质控记录范文模板
科室每月病历质控记录范文模板英文回答：Monthly Medical Record Quality Control Report Template for Department.Introduction:The monthly medical record quality control report is an essential document for monitoring and evaluating thequality of medical records in our department. It helps identify any deficiencies or areas of improvement in documentation, ensuring that patient information is accurately recorded and maintained. This template aims to provide a structured format for recording and reporting the results of the quality control process.Section 1: General Information.Department Name: [Insert department name]Month and Year: [Insert month and year of the report]Section 2: Data Collection.Total number of medical records reviewed: [Insert total number of medical records reviewed]Methodology: [Briefly describe the methodology used for data collection, such as random sampling or reviewing all records]Section 3: Findings.Overall Compliance Rate: [Insert percentage of medical records found to be compliant with documentation standards]Key Findings:Incomplete or missing patient demographics: [Provide specific details and percentage of records affected]Inadequate documentation of medical history: [Provide specific details and percentage of records affected]Lack of proper documentation of treatment plans: [Provide specific details and percentage of records affected]Inaccurate or incomplete medication records: [Provide specific details and percentage of records affected]Other significant findings: [Provide any other significant findings and their impact on patient care]Section 4: Recommendations.Based on the findings, the following recommendations are proposed to improve the quality of medical records:1. Implement regular training sessions on proper documentation practices for healthcare providers.2. Develop standardized templates for documentingpatient demographics, medical history, treatment plans, and medication records.3. Strengthen the use of electronic health records to ensure accurate and complete documentation.4. Establish a system for regular internal audits to monitor compliance with documentation standards.5. Encourage open communication and feedback among healthcare providers to address any documentation-related concerns.Section 5: Action Plan.An action plan will be developed based on the recommendations and will include specific timelines, responsible individuals, and measurable outcomes.Section 6: Follow-up.A follow-up report will be prepared in the next monthlyquality control review, highlighting the progress made in implementing the action plan and any further recommendations.Conclusion:The monthly medical record quality control report is a vital tool for ensuring the accuracy and completeness of patient documentation in our department. By identifying areas of improvement and implementing appropriate measures, we can enhance the quality of medical records andultimately improve patient care.中文回答：科室每月病历质控记录范文模板。
病历质控活动记录
病历质控活动记录一、活动背景病历是医疗质量管理的重要组成部分，对于保证医疗行为规范、确保患者安全具有重要意义。
为了提高病历质量，保障医疗质量，本医院于XX年XX月举行了一次病历质控活动，对病历进行全面检查和改进。
二、活动目标1.提高医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少错误和遗漏。
2.提高医务人员对病历书写与医疗行为的一致性，减少不合理和不准确的记录。
3.提高病历质量，确保医疗过程和结果的科学性和可信性。
4.加强医务人员间的沟通和协作，促进医疗团队工作效率和质量的提升。
三、活动内容1.病历书写规范的宣导和培训：在活动前，组织相关专家对所有医务人员进行了一次病历书写规范的宣导和培训，重点介绍了常见的错误和问题，并针对性地提出了改进方案和要求。
2.病历检查和评价：根据质控小组的安排，对随机选取的100份病历进行了全面检查和评价。
主要内容包括：病历首页是否齐全、准确；病情描写是否具体、准确；医嘱书写是否规范、全面；医疗问题和处理方案是否合理等。
对于发现的问题和不足之处，质控小组及时反馈给相应医务人员，并指导其改进。
3.病历质量数据统计与分析：对检查评价结果进行了数据统计和分析，以发现医务人员在病历书写中存在的常见问题和不足之处。
并根据分析结果制定了相应的改进措施和目标。
4.病历质量改进措施和培训：根据质量数据统计和分析的结果，制定了一系列的病历质量改进措施。
同时对医务人员进行了一次针对性的培训，重点解决了常见问题和不足，如词语使用不准确、缺少必要签名、医嘱不规范等。
5.跟踪和复查：在培训之后，进行了一次跟踪复查活动，随机挑选了20份病历进行检查，以检测改进是否到位，病历书写是否得到规范。
发现问题的继续进行反馈和指导，对于改进较差的医务人员进行再次培训。
四、活动效果通过一系列的病历质控活动，有效地提高了医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少了错误和遗漏的发生。
医务人员对病历书写与医疗行为的一致性有了更好的认识，减少了不合理和不准确的记录。
病历质控活动记录
质控小组活动记录之阿布丰王创作外科质控小组职责一、外科科质控小组组成.组长；副组长；成员二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部份,科主任是科室医疗质量的第一责任者.三、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗惯例、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与评优评先挂钩.四、按期组织全科人员学习医疗、护理惯例,强化质量意识.五、介入医疗质控办公室的会议,反映问题.收集与本科室有关的问题,提出整改办法.六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本.科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控工作.二、质控小组的活动每月至少一次,主要分析本科质量静态,总结归纳、对需改进的内容提出整改办法,并认真做好质控记录.三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范把持,每月组织各级医务人员学习医疗、护理惯例、规范,强化质量平安意识.四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件）,对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改办法并落实.20年1月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：手消毒.质控发现的问题：1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒.2、护士执行得较好.改进办法：1、加强手卫生消毒认识；2、对七步洗手法进行考核,人过关.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法.20年2月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录简单3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应.改进办法：1、重视现病史书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求继续改进,提高下月的书写质量.20年3月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、部份主诉描述不清,与第一诊断纷歧致；2、部份病历现病史记录简单,无重要的阴性和阳性体征描述；3、因电子病历使用的原因,轻率从事,缺乏认真修改,前后矛盾；4、中医辨证格式化.改进办法：加强中医基础理论学习,提高中医辨病辨证水平.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位,进一步提高.20年4月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：本月存在问题与上月相同.改进办法：1、强化中医基础理论学习；2、使病历书写规范常态化.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：病历质量与上月比力无质的根本提高.20年5月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：本月病历书写即时认真,未发现特殊情况.改进办法：继续提高病历书写的质量.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善.20年6月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.上月医务科行病历质量年夜检查,抽取我科归档病历5份,在架病历10份,通过检查,存在以下问题：质控发现的问题：1、病案首页填写不完整,存在漏记和错记；2、部份日常病程记录缺少分析；3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改,前后矛盾；4、护理体温单未写出院时间.改进办法：1、强化认真书写病历的重要性；2、强调工作的态度和认真性；结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同.20年7月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：1、部份病历现病史描述不清；2、专科记录简单；3、辅助检查无结果分析；改进办法：1、重视病历书写的真实性、条理性；2、注意辅助检查的结果分析.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求继续改进,不竭提高医护文书的书写工作.20年8月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：检查肛痈临床路径的实施过程.质控发现的问题：1、有的病人符合路径标准但未进入路径；2、有的病员在进入路径后有变异,但未按标准要求退前途径改进办法：加强肛痈临床路径标准的再学习.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高20年9月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、一份病历模板复制后未即时修改；2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间.改进办法：继续提高医疗护理质量.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好20年10月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：科内三个优势病种的执行情况.质控发现的问题：1、显示中医特色治疗不够；2、中医辨证及选方不规范；3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符.改进办法：1、加强中医基础理论学习；2、熟悉经常使用中药的药性；3、学习掌握肛肠方面的经常使用方剂.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：三个优势病种的执行情况良好.20年12月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：1、有文字涂改现象；2、部份病历现病史描述不清；3诊断与现病史不含接；4、重整医嘱于病程记录中无反应.改进办法：1、加强管理搞高认识；2、规定若病历中呈现三次以上,此病历重写.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进.20年12月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：无不良问题.改进办法：继续提高.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好.。
病历自查整改措施与病历质控员工作记录合集
病历自查整改措施与病历质控员工作记录合集病历自查整改措施与病历质控员工作记录合集病历自查整改措施20**年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象。
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
整改措施：(来自:.Zaidian)1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
篇二：20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：1、应标识页码部分空项多。
病历质控人员岗位职责
病历质控人员岗位职责
1、在医疗部主任的领导下，负责住院病历的质量控制工作。
对整理的病历及时根据医院病历质量评分标准检查。
2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。
3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，在规定的时间内完成，及时反馈信息，同时通知医生来更改，每月可综合查询出每个科、每个人累计错误有多少条，应扣多少分，并每月通报。
4、熟练把握病历书写规则。
5、每月对病历质控结果归纳汇总上报质量监督。
6、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要不定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报。
7、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医疗部以便及时协商制定解决方案。
8、与各科医疗质控员保持密切的联系与沟通，不定期召开医疗质控员会议，通报病历质控情况。
9、每季度协助统计人员进行质量分析。
10、负责每年新分配大学生和新调入医师病历书写基本知识的培训。
11、严格遵守《**从业人员行为规范》。
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病历质控员
工作记录本
科室
年度2０16
一、病历质控员职责：
协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》,每个月对住院病历质量实施监控与评价,力争做到非甲级病历不出科室,并将发现得质量缺陷分析总结,记录在《病历质控员工作记录本》中,在科室质控会上向组长进行汇报。
二、病历质控员工作内容:
一、总体目标
严格执行病历质控标准,对运行病历文书及应归档得病历文书严格落实核心制度,甲级率达9０%以上，乙级率控制在10%以内,丙级病历控制在零。
二、分项目标
(一)病历书写得时限性
1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)
(1）首次病程记录在8小时内完成;
(2)主治医师首次查房记录４8小时内完成；
(3)抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己;
(4)术后首次病程记录在术后即刻书写完成;
(５）死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成;
(6)入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于２4小时内完成;
(７)手术记录由术者于术后24小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间。
(l)对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟;
(２)对病重患者至少２天记录一次;
(３)对病情稳定得患者至少３天记录一次;
（4)对病情稳定得慢性病患者至少5天记录一次;
(５）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录;
（6）主治医师日常查房间隔时间视病情与治疗情况而定;
(7)高级职称医师以上医师得查房记录每周至少一次。
(二）病历书写
1、病历中各种记录单或辅助检查报告单得完整；
2、各类医师得签字齐全;
3、病人各种同意书得签字;
４、各种检查、治疗在病历中都应进行记载;
５、首页填写内容就是否齐全;
6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点;
7、病情评估情况;
8、转入转出记录;
9、医嘱情况,就是否合理;
１0、会诊记录就是否齐全。
1月科室病历质控员工作记录
2月科室病历质控员工作记录
3月科室病历质控员工作记录
4月科室病历质控员工作记录
５月科室病历质控员工作记录
6月科室病历质控员工作记录
上半年科室病历质控员工作总结
７月科室病历质控员工作记录
８月科室病历质控员工作记录
9月科室病历质控员工作记录
1０月科室病历质控员工作记录
11月科室病历质控员工作记录
12月科室病历质控员工作记录
全年科室病历质控员工作总结。