原发性肝癌诊疗规范之介入治疗
原发性肝癌介入治疗
肝癌的影像学检查
❖ 超声检查（Ultrasonography, US） ❖ X线计算机断层成像（Computed Tomography, CT） ❖ 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI） ❖ 数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography,
如何提高TACE治疗肝癌的疗效？
❖ 栓塞材料改进 ❖ 栓塞技术改进 ❖ 与其他治疗手段联合应用
TACE+FRA、 TACE+分子靶向治疗药物、 TACE+手术 等
介入治疗分类
❖ 按照治疗疾病所属的系统， 可分成神经介入、心血管介入、肿瘤介入、妇 产科介入等
肝癌概况
❖ 是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位 的肿瘤致死病因（全球第五、第二）
❖ 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种 不同病理类型，三者在发病机制、生物学行 为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面 差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上。
压出血； （6）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘； （7）肝癌切除术后，DSA造影可以早期发现残癌或复发
灶，并给予介入治疗。
禁忌症
（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难 治性腹水或肝肾综合征；
（2）凝血功能严重减退，且无法纠正； （3）门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少； （4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者； （5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者； （6）恶液质或多器官功能衰竭者； （7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采用
原发性肝癌介入治疗(TACE)临床路径说明
C22.900肝恶性肿瘤行38.86007肝动脉栓塞术临床路径一、C22.900肝恶性肿瘤行38.86007肝动脉栓塞术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为C22.900肝恶性肿瘤,行38.86007肝动脉栓塞术。
不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；可以手术切除,但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的患者。
（二）诊断依据。
1.临床症状：肝区疼痛、食欲减退、上腹饱胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、乏力、发热。
晚期常出现黄疸、出血倾向。
远处转移引起的症状及肝外非特异性表现等。
患者常有慢性肝病病史。
2.体征：肝脏肿大、血管杂音、黄疸、门静脉高压征象，浸润、远处转移和合并症引起的体征。
3.辅助检查：血清AFP等肿瘤标志物；肝脏影像学（腹部超声检查、CT）,选择性肝动脉造影。
4.病理学诊断明确：术后病理、经皮肝穿刺活检或淋巴结穿刺活检。
5.HCC的临床诊断：建议尽可能取得病理诊断。
对于无法获得病理学诊断的肝细胞癌，2011年中国《原发性肝癌诊疗规范》建议如下，1.+2a两项或者1.+2b+3三项时，可确定HeC的临床诊断。
(1)具有肝硬化以及HBV和(或)HCV感染的证据。
(2)典型的HCC影像学特征：同期多排CT扫描和(或)动态对比增强MR1.检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。
(2a)如果肝脏占位直径≥2cm,CT和MR1两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC o(2b)如果肝脏占位直径在1.-2cm,则需要CT和MR1.两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC,以加强诊断的特异性。
(3)血清AFP2400μg/1.持续1个月或2200μg/1.持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。
6、临床分期：建议用巴赛罗那(BC1.e)分期标准，也可参照中国分期标准。
原发性肝细胞癌的介入治疗
原发性肝细胞癌的介入治疗原发性肝细胞癌(PHC)是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率居恶性肿瘤第 5位，死亡率居第2位，每年约有39万余人死于PHC，是影响我国人民健康的重大疾病之一。
经过近40多年的努力，人类在肝癌的临床治疗方面积累了丰富的经验。
80年代由于介入放射学的广泛兴起，使众多失去手术切除机会的患者有了新的治疗选择，特别是经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)成为了中晚期肝癌的最常用方法；超声或CT引导下经皮肝肿瘤消融在小肝癌治疗中几乎可与手术切除相媲美。
进入90年代，各种局部治疗方法如射频、微波、激光、冷冻、热疗等大量出现，使肝癌的局部治疗也日趋成熟；在此期间，由于各种治疗方式的综合应用，使许多原本不能切除的肝癌缩小后能二期切除。
近 20年来，国内外的介入学者做了大量工作，在肝癌的介入治疗上取得了可喜的成绩，探索出了许多有效的介入治疗方法。
肝癌的介入治疗因其微创、安全性高、疗效肯定、治疗时间短、费用低等优势, 已成为中晚期非手术治疗肝癌的重要手段, 对提高肝癌整体的治疗水平以及延长患者生命具有重要的临床价值。
21世纪外科仍将在肝癌的治疗中占重要地位, 但介入治疗肝癌的方法也将会大有作为。
肝癌介入治疗包括血管内介入和非血管性介入治疗。
血管内介入治疗目前主要为肝动脉灌注化疗（HAIC）、肝动脉栓塞（TAE）和经肝动脉栓塞化疗术 (TACE)、肝动脉栓塞结合内放射治疗。
非血管性介入治疗主要指经皮局部消融治疗和经皮放射性核素碘125粒子植入治疗。
一、血管内介入治疗血管内介入治疗主要基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即95%-99%的肝癌血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70%-75%来自门静脉，肝动脉血供仅占20%-25%。
采用Seldinger 方法，经皮穿刺股动脉途径插管（或对有条件的病人采用经皮穿刺桡动脉途径插管），将导管置于腹腔干或肝总动脉行DSA造影。
通过分析造影表现，明确肿瘤部位、大小、数目以及供血动脉。
原发性肝癌的介入治疗
原发性肝癌的介入治疗原发性肝癌是一种常见且具有高度致死性的肿瘤，在全球范围内造成了巨大的健康负担。
随着医疗技术的不断发展，介入治疗作为一种重要的治疗选择，在原发性肝癌的管理中扮演着日益重要的角色。
介入治疗通过直接干预肿瘤或其血供，以靶向肿瘤并实现肿瘤消融或抑制的效果。
它具有微创性、局部性和个体化治疗的优势，为患者提供了一种有效的治疗手段。
本文旨在科普原发性肝癌的介入治疗方法，向大众普及，以提高人们对于这一领域的认识和了解。
1 原发性肝癌概述原发性肝癌是一种来源于肝组织的恶性肿瘤，通常起源于肝细胞或胆管细胞。
它是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升。
诊断原发性肝癌通常通过体格检查、血液检测、影像学和组织活检等综合手段来确定。
了解原发性肝癌的基本概念和特点对于介入治疗的理解和应用至关重要。
1.1 原发性肝癌的原因和风险因素①慢性肝炎感染：乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）是最主要的肝癌致病病毒。
长期慢性肝炎感染增加了肝癌的风险。
其他病毒，如丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）和艾滋病病毒（HIV）也与肝癌发生相关。
②肝硬化：肝硬化是肝组织慢性损伤和纤维化的结果，常见的原因包括长期酗酒、乙肝病毒或丙肝病毒感染、非酒精性脂肪性肝病等。
肝硬化患者患肝癌的风险明显增加。
③酒精滥用：长期、大量饮酒会导致肝脏损伤和肝细胞变性，增加肝癌的风险。
④脂肪肝：非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性脂肪性肝病（AFLD）与肝癌的发生有关。
脂肪肝患者有较高的患肝癌的风险。
⑤遗传因素：家族中有肝癌病史的个体患肝癌的风险较高。
一些基因变异也与肝癌的发生有关。
⑥烟草使用：吸烟与肝癌的发生存在关联，尤其是与慢性肝炎病毒感染同时存在时，风险更高。
1.2 原发性肝癌的症状①腹部不适或疼痛：肝脏位于腹部右上方，肿瘤的增大可以导致腹部的不适或疼痛感。
②腹胀或腹水：肝癌可导致肝脏功能减弱和门脉高压，使得体内的液体在腹腔中积聚，导致腹胀或腹水的症状。
医院介入科原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术治疗诊疗常规
医院介入科原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术治疗诊疗常规原发性肝癌（主要指肝细胞癌，HCC）严重危害人民健康，其发病率局国内恶性肿瘤第三位。
我国是乙肝和肝癌大国，约1.2亿人感染乙型肝炎病毒，乙型肝炎表面抗原阳性，其中约3000万人为慢性乙型肝炎。
肝癌患者人数占全球患者总数的40%~45%，绝大多数具有病毒性肝炎和肝硬化的背景，每年近50万人死于慢性乙型肝炎引发的肝脏损害和肝癌。
由于肝癌发病隐匿，患者就诊时大多已属中晚期，手术切除率很低（约28%左右），术后复发率较高，故大部分需非手术治疗。
由于介入治疗创伤小。
适应症宽、疗效好（国家“九五”科技攻关技术专题）“肝癌综合性介入治疗技术的应用研究”，显示880例不能手术切除的中晚期肝癌患者1、3、5、年生存率分别达到74.1%、43.5%、21.2%），目前对于不能手术切除肝癌和手术后复发肝癌吗，首选TACE（肝动脉化疗栓塞）为主的综合介入治疗。
一、肝动脉化疗（HAI）的适应症和禁忌症（一）适应症1.不能手术切除或手术后残留或复发的原发性肝癌；2.肝癌术后预防性肝动脉灌注化疗；3.行TACE治疗时，未能超选择性插管者。
（二）禁忌症1.肝肾功能严重障碍；2.大量腹水；3.全身情况衰竭；4.严重骨髓抑制；5.凝血功能严重障碍，难以纠正。
二、肝动脉化疗栓塞（TACE）的适应症与禁忌症（一）适应症1.不能手术切除的原发性肝癌；2.外科手术失败或者切除后复发者；3.肝肿瘤切除术前应用；4.无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%；5.肝肿瘤破裂出血及动静脉瘘；6.不愿手术的小肝癌；7.肝癌移植术后复发者。
（二）禁忌症1.肝功能严重障碍，属Child C级。
2.肾功能及凝血功能严重障碍，且无法纠正。
3.门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者。
4.感染，如肝脓肿。
5.全身已发广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期。
6.全身情况衰竭者。
原发性肝癌诊疗规范之介入治疗讲解材料
提高肝癌诊疗水平的建议和展望
建议
加强肝癌的早期筛查和诊断，提高医生的诊疗水平，加强多学科协作，为患者提供综合 治疗。
展望
随着医学科技的进步，肝癌诊疗将更加精准和个性化，患者的生存率和生活质量将得到 进一步提高。同时，社会和政府应共同努力，加强公共卫生宣传和教育，降低肝癌的发
病率和死亡率。
THANK YOU
发病机制
肝癌的发生是多种因素共同作用的结果，涉及基因突变、细胞增 殖和凋亡失衡、免疫逃逸等多种机制。
肝癌的症状和诊断
症状
肝癌早期症状不明显，随着病情发展可能出现肝区疼痛、食欲不振、乏力、消瘦、黄疸等症状。
诊断
肝癌的诊断依赖于影像学检查、血液肿瘤标志物检测和病理学诊断。常用的影像学检查方法包括超声、CT和MRI 等，血液肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）可用于辅助诊断。病理学诊断是确诊肝癌的金标准，可通过穿刺活检或 手术切除获取组织样本。
பைடு நூலகம் 术前准备
诊断评估
对患者的病情进行全面的评估，包括肝功能、肿瘤 大小、位置以及是否有转移等。
制定治疗方案
根据评估结果，制定个性化的介入治疗方案。
签署知情同意书
向患者及家属详细介绍介入治疗的操作过程、风险 和预期效果，并签署知情同意书。
手术过程
01
02
03
04
建立血管通路
在患者腹股沟区进行局部麻醉 ，并穿刺股动脉，置入导管鞘 。
肝动脉造影
将导管插入肝动脉，注入造影 剂，以明确肿瘤的供血动脉和 血管走行。
栓塞治疗
根据造影结果，选择合适的栓 塞剂，将肿瘤供血动脉栓塞， 阻断肿瘤血供。
药物治疗
在栓塞后，将化疗药物或免疫 药物注入肿瘤供血动脉，以提 高局部药物浓度，增强治疗效 果。
肝癌的介入治疗
肝癌的介入治疗
肝癌是指原发性肝癌，由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率在恶性肿瘤中居第二名。
介入疗法是目前对无法手术切除肝癌患者的最有效、最广泛使用的一种治疗方法。
目前综合介入治疗观念的提出和整体治疗的进一步提高，已成为肝癌主要的非手术治疗模式。
介入性治疗
1.血管性介入治疗：选择性肝动脉化疗栓塞（TACE）、经导管动脉化疗灌注术（TAI）、经导管介入性温热治疗。
2.非血管介入性治疗：经皮无水乙醇注射、局部热消融治疗、经皮微波固化治疗、氩氦冷冻治疗、经皮放射性粒子植入等。
3.综合介入治疗：多种介入治疗方法的联合、与生物及基因治疗的联合。
HCC诊疗指南发布及解读会-介入治疗部分
BCLC B期HCC：存在较大的异质性，需要细分TACE的精准目标人群 已有多个中期HCC亚分期标准，用于筛选TACE治疗最佳目标人群
主要作者 年份
Bolondi 2012
Ha 2014
Yamakado 2014
Kudo 2015
Lee 2016
Hiraoka 2016
亚分期
B1: CP 5-7, up-to-7标准内, ECOG PS 0； B2: CP 5-6, up-to-7标准外, ECOG PS 0； B3: CP 7, up-to-7标准外, ECOG PS 0； B4: CP 8-9, ECOG PS 0-1.
Ⅲa期
· TACE ·系统治疗 索拉菲尼 仑伐替尼 FOLFOX4 二线：瑞格非尼 ·手术切除 ·放疗
Ⅲb期
· 系统治疗 索拉菲尼 仑伐替尼 FOLFOX4 二线：瑞格非尼 · TACE ·放疗
TACE治疗是不可切除中晚期肝癌治疗的重要手段
Ⅳ期
·对症支持 ·舒缓疗护 肝移植（ UCSF）
中期细分
TACE公认为BCLC B期肝癌患者的标准治疗方案
2012年
EASL-EORTC临床实践指南： 肝细胞癌管理
基于临床数据，cTACE在2012年被认为是中期 HCC治疗的金标准，而获最高等级推荐(1A)
2018年
BCLC分期及治疗路线图
1. EASL; European Organisation for Research and Treatment of Cancer. Eur J Cancer. 2012;48(5):599–641. 2. Forner A，et al. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 2018; 391: 1301-14.
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Stage D PST >2, Child–Pugh C
早早期 (0)
单个肿瘤 <2cm 原位癌
早期(A)
单发病灶or 3 个结节
<3cm, PST 0
中期 (B)
多发结节r,
PST 0
晚期 (C)
门静脉浸润,
N1, M1, PST 1–2
终末期 (D)
单个肿瘤 门静脉压力/胆红素
升高
正常
3 个结节 ≤3cm
.
12
TAI
• 选择性肝动脉灌注（TAI）治疗是通过导管 以等于或小于静脉给药的剂量动脉内灌注 药物。这样可使靶细胞局部药物浓度提高 和延长药物与病变接触时间，并且减少全 身的药物总剂量，达到提高疗效和减少副 作用的目的。常用的主要是化疗药物，化 疗药物的疗效与肿瘤所在部位药物的有效 血浓度及药物与肿瘤接触的时间呈正相关 关系。另外也可以灌注中药制剂、CIK细胞 过继性免疫治疗。
• 介入栓塞（TAE）治疗的理论依据 –正常肝组织血供的70%-75%来自门静 脉，肝动脉血供仅占25%-30%，肝癌 血供的95%-99%来自肝动脉。栓塞肝 动脉的肿瘤支可阻断瘤体血供，肿瘤 坏死，对肝组织影响小。
–栓塞剂可制成各种载药剂型，具有化 学治疗、放射治疗等作用，除了阻断 血供外还能直接杀伤肿瘤细胞。
能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗
.
7
中国肝癌患者治疗现状
介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段 TACE是最主要的介入治疗方式
N=2058
放射治疗
1.6%
消融治疗 系统药物 手术治疗
10.79% 10.69%
50.38%
TACE 91.44%
介入治疗 应用比例（%）
61.9%
. * 数据来源于2008—2009年的中国肝癌特征和治疗分析调8研
中晚期原发性肝癌的治疗
付慧英
.
1
原发性肝癌
• 背景 • HCC之介入治疗 • HCC之靶向治疗 • HCC治疗展望
.
2
原发性肝癌
• 背景
• HCC之介入治疗 • HCC之靶向治疗 • HCC治疗展望
.
3
肝癌
Stage 0 PST 0, Child–Pugh A
Stage A–C PST 0–2, Child–Pugh A–B
·TACE
·TACE+消融
·手术切除
·手术切除
·放疗
·肝移植
·+局部消融
·放疗
·分子靶向治疗
•肝移植
. ·分子靶向治疗
·系统化疗
5
·系统化疗
JSH指南
JSH指南推荐Child Pugh A/B级、有血 管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目＞4个或 最大直径＞3cm可给予TACE/TAI治疗
APASL指南
APASL指南推荐Child Pugh A/B级、肿
.
13
TAE
选择性肝动脉栓塞（TAE）是通过导管将栓塞 剂选择性注入肿瘤血管和肿瘤供血动脉， 阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管床，从而抑 制肿瘤生长。这相当于把肿瘤“饿死”。
.
14
TACE
肝癌介入治疗是指经股动脉插管将抗癌药物 或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化 疗.它是目前非开腹手术治疗肝癌的首选方 法，其疗效已得到肯定。
治疗策略
TACE治疗中期HCC获益的循证依据
• 荟萃分析显示TACE治疗总体显示生存获益（1978-2002） • 中期HCC患者的中位生存期延长至20月
试验
患者人数
随机效应模型的优势比(95%置信区间)
Lin et al, 1998
63Βιβλιοθήκη GETCH, 199596
Bruix et al, 1998
80
Pelletier et al, 1998
73
Lo et al, 2002
79
Llovet et al, 2002
112
总计
503
p=0.017
异质性 p=0.14
0.01
0.1
0.5 1 2
10
100
有利于治疗组
有利于对照组
中期HCC患者的自然中位生存时间预计在16月左右，
而化疗栓塞术使患者的中位生存时间延长到.20月。
.
11
• 局部动脉灌注化疗（TAI）的优点
–局部肿瘤组织药物浓度明显提高， 全身循环药物浓度明显降低，具有明 显的组织靶向性。
–全身不良反应明显降低，但局部脏 器不良反应相对较重。
–化疗剂量可以大大提高。 –疗效明显提高
➢TAI时，肝脏药物浓度是全身的100-400倍， 肿瘤组织与正常组织的药物浓度比达2-20∶1
伴发疾病
无
有
手术
肝移植 治愈性治疗
消融
TACE
索拉非尼
姑息治疗 .
全身治疗 4
全身状况
PS 0~2
肝功能
Child-Pugh A/B
肝外转移
无
有
血管侵犯
无
有
肿瘤数目
1个
2~3个
≥4个
肿瘤大小
< 5cm
≥5m ≤3cm
＞3cm
HCC Child-Pugh C
PS 3~4
治疗选择
·手术切除
·TACE
·TACE
瘤数目＞3个或最大直径＞5cm有血管侵
犯者可采取TACE治疗
.
不可手术切除
6
C期 53.9
D期 2.6
A期 15.3 B期 27.1
按照BCLC分期方法分期， 我国大部分肝癌患者为中晚 期
仅有20%的患者在诊断时可 行根治性手术切除。大部分 需要非手术治疗
非手术治疗能使相当一部分 患者的生活质量改善，生存 期延长
选择性肝动脉化疗栓塞（TACE）就是经导管 既给化疗药物，又给栓塞剂。通过两种途 径消灭肿瘤。
.
15
数字减影血管造影机 严格掌握临床适应证 规范化和个体化
.
16
• 介入放射学 以影像诊断学为基础,并在影像设备的导向下 ,利用经皮穿刺和导管技术等,对一些疾病进行非外科手术 治疗或者以取得组织学、细菌学、生理和生化材料，以明 确病变性质。
.
10
• 肿瘤化疗的疗效与抗癌药在肿瘤内的浓度以及药物与肿瘤的 • 接触时间成正比，动脉灌注后，药物在组织内的峰浓度比值比静 • 脉给药提高40％～200％，药物浓度增加l倍，杀伤痛细胞的能 • 力可增加10～25倒1’21。另外，TACE减少了抗痛药与血浆蛋白 • 的结合率，其伞身的副作用明显降低。TACE还利用肿瘤动脉的 • 特殊性(廓清系统缺如)，将抗癌药大剂量、高浓度混悬灌沣于 • 肿瘤组织，IiP,I在阻断肝癌血供的同时使抗癌约滞留其中缓慢释 • 放，从而发挥栓塞和化疗的双重作用，有效地杀伤残留肿瘤细胞。
19. Llovet JM, et al. Hepatology 2003;37:4299－442.
20. Llovet J et al, Lancet 2003; 362: 1907–17.
10. Llovet JM et al. J Hepatol 2008;48:S20-S37.
肝癌介入治疗的理论基础