飞机维修中的人为因素
飞机维修中的人为因素
飞机维修工程中的人为因素摘要:通过对人为因素的理论研究，着重从人机环境系统方面分析了飞机维修工程中出现人为差错的原因和出现维修差错的管理，提出了以人为中心的避免人为差错的思路与方案。
关键词：飞机维修工程；人为因素；人机环境系统；人为差错目录摘要： (1)1引言 (2)2人为因素理论 (2)2.1 Reas on 模式 (2)3维修差错的原因分析 (4)3.1 人-机系统 (4)3.2人-环境系统 (4)3.3人-人关系 (5)4维修差错的管理 (6)4.1目前普遍采用的技术及存在的问题 (6)4.2维修差错判断辅助程序 (6)4.3关键事件评定技术 (7)4.4危险预知训练 (8)4.5 使用安全检查单 (8)4.6工程安全健康状态管理 (8)5预防人为差错的方法 (9)5.1 树立“以人为本”的管理机制 (10)5.2树立“以可靠性为中心”的维修思想，不断提高维修管理水平105.3加强培训工作力度，提高工作者整体素质 (11)6结束语 (11)1引言过去几十年来，许多航空公司引进了装配复合材料结构、玻璃驾驶舱、高度自动化的系统、机内诊断和测试设备等新技术的飞机，飞机的可靠性和安全性有了明显的提高，维修人员使用的设备和程序也越来越复杂。
但是,航空维修有一个主要的方面没有改变，即大部分的维修工作仍然是由人来完成，其作为人所具有的能力、局限性和特性没有变化。
新材料和电子系统的使用，对航空器维修的要求增加了，机务人员必须具有更丰富的知识和技能。
老龄化飞机增多，维修工作量增加,同时老龄飞机存在的故障和缺陷经常难以发现，需要机务人员投入更多的精力。
此外，由于航空业竞争日益激烈，航空营运人为降低成本，提高飞机的利用率,要求减少维修停场时间，因此，维修人员在高度复杂的航空系统中工作经常要承受巨大的时间压力，经常要夜班工作。
这些变与不变的因素致使维修差错成为影响飞行安全的突出问题。
目前,机务维修领域的研究表明,世界上20 %〜30 % 的空中停车、50 %勺航班延误、50 %的航班取消均是由维修中的人为差错（human error ,也译作人因失误或人误）引起的，同时维修差错也是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一。
机务维修中的人为因素知识点
机务维修中的人为因素知识点机务维修中的人为因素是指在飞机维修过程中，人们的错误、疏忽、失误以及人与人之间的沟通不畅等因素所引起的问题。
这些人为因素可能导致机务维修事故、飞机故障以及设备损坏。
下面将介绍机务维修中的一些重要的人为因素知识点。
1.人类错误：机务维修中常见的人为因素之一是人类错误。
这包括技术人员的疏忽、不准确的报告、错误的安装以及忽略维修手册等。
人类错误可以导致设备损坏、故障和事故。
2.疲劳：疲劳是导致机务维修中人为因素的常见原因之一、当技术人员工作时间过长、缺乏休息或工作量过大时，他们容易犯错误。
疲劳还可能导致技术人员精神状态不佳，进而影响判断力和决策能力。
3.培训不足：技术人员的培训程度直接影响他们在机务维修中的工作表现。
培训不足可能导致技术人员不了解最新的技术发展，不熟悉新型飞机的维修要求，从而增加错误发生的可能性。
4.缺乏沟通：在机务维修中，沟通是至关重要的，因为它关系到工作的安全性和质量。
缺乏沟通容易导致信息传递不清、误解和错误的决策。
技术人员之间以及他们与管理人员之间的沟通不畅可能会导致维修错误和设备故障。
5.工作压力：技术人员在机务维修中常常面临工作压力。
维修任务的紧迫性、客户的期望以及管理层的要求都可能增加技术人员的工作压力。
工作压力会影响技术人员的专注力和决策能力，从而增加错误发生的风险。
6.人的因素：机务维修中的人为因素还包括个人的工作态度和行为。
技术人员的工作态度、注意力和责任心直接影响他们在维修过程中的表现。
技术人员的不负责任、粗心大意和不遵守规章制度等行为可能导致维修错误和事故发生。
为了减少机务维修中的人为因素，需要采取以下措施：1.加强培训：提供全面的培训，使技术人员熟悉最新的技术和维修要求。
准确和及时的培训可以提高技术人员的专业水平，降低出错的风险。
2.促进沟通：建立有效的沟通渠道，确保技术人员之间以及技术人员与管理人员之间的信息交流畅通。
鼓励技术人员提出问题、分享经验和交流意见，以提高工作的安全性和质量。
浅谈飞机维修中的人为因素
浅谈飞机维修中的人为因素飞机维修中的人为因素一直是航空业中的一个重要问题，这些因素可能会对飞行安全产生直接影响。
航空公司和维修人员一直在努力减少这些人为因素的影响，以确保飞机维修的安全和可靠性。
飞机维修中的人为因素主要包括人员的技能水平、工作环境、工作压力、沟通和协作等方面。
人员的技能水平是最为关键的因素之一。
飞机维修工作需要维修人员具备一定的专业知识和技能，只有具备丰富的实际经验和良好的专业素养，才能够胜任复杂的维修工作。
如果维修人员的技能水平不足，可能会导致维修失误，甚至引发事故。
除了技能水平，工作环境也是影响飞机维修的重要因素之一。
维修人员需要在复杂多变的环境中进行工作，而这个环境可能会受到外界因素的影响，例如天气、空气质量等。
如果工作环境不良，可能会影响维修人员的工作状态，进而影响维修质量。
良好的沟通和协作也是维修工作中不可或缺的因素。
飞机维修通常需要多个维修人员协同工作，而且他们还需要与其他部门和管理人员进行有效的沟通和协调。
如果沟通不畅，协作不力，可能会导致信息传递不准确，工作计划无法顺利执行，从而影响维修工作的效果。
针对以上的问题，航空公司和维修人员可以采取一系列措施来减少人为因素对飞机维修的影响。
对维修人员进行持续的培训和教育，提升他们的专业技能和知识水平。
提供良好的工作环境和工作条件，确保维修人员能够在良好的状态下进行工作。
合理安排工作任务，避免过大的工作压力，保障维修质量。
加强团队建设和沟通协作，培养团队意识，提高维修人员的工作效能。
飞机维修中的人为因素是一个复杂而严峻的问题，需要航空公司和维修人员共同努力来解决。
通过加强技能培训、改善工作环境、减轻工作压力、加强团队协作等措施，可以有效减少人为因素对飞机维修的影响，确保飞机的安全和可靠性。
维修人员也应不断提升自身的专业素养，保持良好的工作状态，尽职尽责地完成飞机维修工作，为航空业的安全发展做出贡献。
浅谈飞机维修中的人为因素
浅谈飞机维修中的人为因素飞机维修是一项十分重要的工作，它关乎到飞行安全，需要经验丰富的维修人员来负责。
在飞机维修中，人为因素往往成为影响工作质量和安全的重要因素。
本文将从不同角度浅谈飞机维修中的人为因素，并提出一些建议来避免人为因素对飞机维修工作带来的负面影响。
飞机维修工作需要高度的专业知识和技能。
维修人员的素质和能力是决定维修工作质量的关键因素。
一些人为因素，比如维修人员的注意力不集中、疲劳、工作压力过大等，都会影响他们的工作表现。
管理者应该对维修人员进行良好的培训和管理，确保他们具备足够的专业知识和技能，同时要注意维修人员的工作环境和心理健康，减少人为因素对维修工作的影响。
飞机维修工作需要维修人员具备严谨的工作态度和操作规范。
飞机维修是一项重要的安全工作，维修人员在操作中需要严格遵守规章制度和操作规范，确保维修工作的准确性和可靠性。
一些因为马虎、粗心大意等因素导致的错误操作，都会给飞机维修带来严重的后果。
管理者应该强调维修人员的工作态度和规范，建立健全的操作程序和质量控制体系，确保维修工作的准确性和安全性。
飞机维修工作中的人为因素还包括管理层的决策和组织管理。
管理层的决策和组织管理直接影响到飞机维修工作的质量和效率。
一些管理层因素，比如资源配置不足、人员安排不当、管理政策不合理等，都会影响维修工作的开展。
管理者应该加强对飞机维修工作的组织管理，合理配置资源和人员，制定科学的管理政策和工作流程，确保维修工作的高效进行。
飞机维修工作中的人为因素还包括维修人员之间的协作与沟通。
飞机维修是一个团队工作，需要不同专业的维修人员之间进行良好的协作和沟通，确保维修工作的顺利进行。
如果因为沟通不畅、协作不力等因素导致维修工作的失误，那将是十分严重的后果。
管理者应该重视维修团队的协作与沟通，促进团队成员之间的良好合作关系，建立有效的沟通机制和协作模式，确保维修工作的高效进行。
在飞机维修中，人为因素还包括外部环境因素的影响。
浅谈飞机维修中的人为因素
浅谈飞机维修中的人为因素飞机维修中的人为因素一直是航空业关注和重视的重要问题。
在飞机维修过程中，人为因素的影响不容忽视，它可能影响到飞机的安全性和飞行的正常进行。
本文将从人为因素的定义、分类、影响和解决措施等几个方面进行浅谈，以供相关人员参考和借鉴。
我们来谈谈人为因素的定义。
人为因素是指由人的行为和决策所导致的各种问题和失误，其主要表现为人的主观性、主观能动性以及人的认知和情绪的影响。
在飞机维修中，人为因素可能包括人员的疏忽大意、技能不足、情绪波动、沟通不畅、管理不善等问题，这些因素都可能导致飞机维修中的失误和事故。
我们来看看人为因素在飞机维修中的分类。
根据实际情况，人为因素可以分为技术性因素和非技术性因素。
技术性因素包括人员的专业技能和岗位能力，例如机械、电气、电子、航空等方面的专业知识和技能；非技术性因素包括人员的态度、情绪、行为习惯等，例如情绪波动、沟通不畅、工作压力大等问题。
这两类因素都可能对飞机维修造成影响，需要引起相关部门的高度警惕和重视。
我们来分析一下人为因素对飞机维修的影响。
人为因素可能导致维修过程中的失误和事故。
技术性因素不足导致的错误维修，非技术性因素引起的工作疏忽等情况，都可能对飞机维修的质量和安全性造成重大影响。
人为因素可能导致维修工作的延误和增加成本。
由于沟通不畅、情绪波动等问题导致维修工作的推迟和多次返工，都会影响到飞机的正常运行和维修的经济效益。
人为因素的影响不容忽视，需要引起高度重视和采取有效的措施加以解决。
我们来谈谈如何解决飞机维修中的人为因素。
相关部门应该加强对人员的培训和教育，提高他们的专业技能和岗位能力。
对维修人员进行定期的技术培训和考核，提高他们的专业水平和维修质量。
相关部门应该加强对人员的管理和监督，确保他们的工作态度和行为符合规范要求。
建立健全的管理制度和绩效考核机制，对维修人员的工作进行监督和评估，提高他们的责任感和执行力。
相关部门应该加强对人员的心理疏导和帮助，减少他们的工作压力和情绪波动。
浅谈飞机维修中的人为因素
浅谈飞机维修中的人为因素飞机维修是民航运输中非常重要的一环，而人为因素在飞机维修中也是非常重要的一个方面。
在飞机维修中，人为因素涉及到维修人员的人输入误差、行为误差、决策误差等方面。
为此，我们需要从以下几个方面来进行深入解析。
首先，人为因素在飞机维修中主要涉及维修人员相关的专业技能、经验能力以及人性因素等方面，这些因素对于减少飞机维修发生人为因素的概率非常重要。
其中，专业技能和经验能力是维修人员在面对不同问题时根据自己的职业训练和工作经验所掌握的技能和知识，他们的熟练度和正确性间接影响着维修质量的好坏。
另外，维修人员的行为误差也是一大风险因素。
例如，当机组提供的维修报告不完整时，维修人员在进行维修时可能会忽略重要信息；或者是在配件更换时，因未对输入信息仔细核对而造成配件安装错误的风险。
因此，在维修过程中，维修人员必须细心、谨慎，保持高度的注意力和对配合间的配件等细节的敏感性。
此外，决策误差也是飞机维修中一个非常重要的人为因素。
在维修过程中，维修人员需要面临很多决策问题，比如选用何种工具，使用何种方法，采用何种维修程序等等。
面对这些问题，维修人员需要运用丰富的经验和知识，加上科学的思考方法，做出正确的决策。
此外，人因因素在维修工作中也是一个不能忽视的方面，一些自然的或情绪上的因素也会对维修人员的维修质量产生影响。
例如，一个经历了重大事故的维修人员可能心理上无法承受看到某些事情容易出现漏洞。
总的来说，飞机维修中的人为因素非常重要，一旦出现意外，将对飞行安全和维修人员的安全造成威胁。
为了尽可能降低人为因素所造成的影响，飞机维修人员需要不断提高自身技能以及与厂商通力协作，进行专业的培训设备、完善严格的操作规范和程序等等，以保障空中旅行安全，真正做到故障及时排除。
浅谈飞机维修中的人为因素
浅谈飞机维修中的人为因素飞机维修是保障飞行安全的重要环节，其中涉及到的人为因素在整个维修过程中起着至关重要的作用。
人为因素不仅包括机组人员、维修人员、管理人员等参与维修活动的人员，还包括相关的规章制度、文化氛围等方面。
本文将从人为因素对飞机维修的影响、人为因素带来的风险以及如何有效管理人为因素等方面进行阐述。
一、人为因素对飞机维修的影响1. 维修人员的技术水平和经验飞机维修需要维修人员具备扎实的专业知识和丰富的实践经验，只有技术过硬的维修人员才能有效地识别飞机故障、准确判断飞机的维修需求，以及正确实施维修工作。
维修人员的技术水平和经验直接关系到飞机维修的质量和安全。
2. 管理层的决策和指导飞机维修过程中，管理层需要对维修活动进行全面有效的指导和管理，包括合理分配资源、管理维修周期、制定维修计划等。
良好的管理层决策和指导能够有效提高维修效率、降低维修风险。
3. 维修人员的状态和心理素质维修人员的状态和心理素质也直接影响着飞机维修的质量和效果。
处于疲劳状态或者心情不稳定的维修人员容易出现疏忽大意、工作不细心等情况，从而导致维修中的问题或者事故。
4. 维修文化氛围维修文化氛围是指维修单位内部的各种传统、规章制度、工作作风等。
一个积极向上、注重细节、重视安全的维修文化氛围能够有效提升维修人员的责任心和使命感，从而提高维修质量。
二、人为因素带来的风险人为因素因为其不稳定性和可控性，容易给飞机维修带来一定的风险。
具体表现在以下几个方面：1. 人为操作失误在飞机维修中，人为操作失误是一种常见的风险。
维修人员由于疏忽大意或者操作不当，误操作了飞机的某些部件，导致维修事故的发生。
2. 维修记录不完整维修记录的不完整会增加飞机维修的风险。
如果维修记录不完整，很可能会导致维修人员无法准确了解飞机的维修历史，从而影响到后续的维修工作。
3. 疲劳驾驶和劳动强度过大由于飞机维修需要维修人员长时间集中注意力，通常需要连续工作数小时甚至更长时间，这容易导致维修人员疲劳驾驶，从而增加维修风险。
浅谈飞机维修中的人为因素
浅谈飞机维修中的人为因素飞机维修是确保飞机空中安全运行的重要环节，但是在维修过程中常常会出现一些人为因素，给飞机的安全带来不利影响，严重时甚至会造成重大事故。
本文将从飞机维修的人为因素入手，从维修人员、管理者和其他人员等方面进行探讨。
一、维修人员1.维修人员缺乏经验维修人员在对飞机进行维修前需要通过相应的培训和考试获取相关证书，证明其具备一定的技能和经验。
但是，有些维修人员虽然拥有证书，但是由于缺乏实际经验，对飞机的操作和维修并不熟悉，容易出现误操作和思路不清的情况。
这就需要维修管理人员要对维修人员的经验进行认真审核和评价，对新人进行实习和培训。
2.维修人员操作不当在维修过程中，维修人员需要遵循严格的操作规程和安全操作程序，但是由于一些不可控的因素，比如时间紧迫、任务繁重等，有些维修人员可能会出现操作不当的情况。
因此，对维修人员的操作行为进行监控和记录，及时给予指导和纠正是非常必要的。
二、管理者1.管理者的培训不足管理者在对维修人员进行管理时需要有一定的技能和知识储备，但是如果管理者自身的培训不足，就很难有效地指导和监管维修人员。
因此，对管理者的素质和知识水平进行提高培训也是很有必要的。
2.管理者对维修人员的管理不严格管理者作为领导者和责任人，在维修过程中需要严格遵守管理规程和标准，对维修人员的操作进行监控和评估。
但是，一些管理者对维修人员的管理不够严格，忽略对技能和经验的评价，这样容易给维修安全带来不利影响。
需要建立有效的管理制度和流程，定期进行经验交流和研讨，增强管理者的业务素质和责任心。
三、其他人员1.乘客的因素在飞机维修中，有时候乘客也会出现一些意外情况，比如带着小孩进入机舱，或者擅自进入维修场所等。
这些行为很容易对维修人员和机器设备造成损害，因此需要加强对乘客的安全教育和监控。
2.机场工作人员机场工作人员在处理飞机停靠、检查和起降等工作中也有可能给维修安全带来不利影响，比如移动轮档、移动固定支撑架等。
民航飞机维修中的人为因素
民航飞机维修中的人为因素摘要：近年来，我国民航公司对飞机故障维修格外重视，尤其是因为人为因素导致的故障，还需加强围绕人机特征、局限性等方面开展严格培训，从实际达到民航维修人员工作要求。
人为因素是飞机维修产生故障的原因之一，公司应当将人为因素专业理论和防范措施运用到维修实践中，为乘客生命安全保驾护航。
基于此，本文围绕民航飞机维修中的人为因素进行深入探究。
关键词：民航飞机：维修：人为因素一、民航飞机维修中人为因素形成的原因（一）缺乏沟通这种现象是维修人员由于自身能力的限制，导致在与相关部门或者是责任人进行沟通过程中没有清晰描述注意事项，再加上部分维修人员不善言辞，没有养成主动倾听的好习惯，这也是成为维修人为因素形成的具体原因之一。
（二）过于自信过于自信使得维修人员在工作过程中自认为依靠自身经验完成任务，不具备良好风险防范意识。
飞机维修本身自带重复性特点，所以在日常维修时会因为自身工作疏忽导致飞机内隐藏许多安全隐患。
同时，维修人员过于自信，以至于工作疏忽常有发生，使得故障发生率持续增加。
大部分维修人员都是凭借自身技术经验推测原因，无视客观事实。
这种现象绝大部分来源于心理因素，例如疲劳、缺少工作压力等，极大增加出错可能性[1]。
二、民航维修中人为因素的控制（一）组织开展专门培训教育进行民航维修过程中，维修人员职业素养和专业技能会直接决定人为因素是否产生，也是全面保障飞机安全飞行的关键。
所以，民航维修机构必须组织维修人员集体参与培训教育，对于刚进入公司的新员工理应进行严格培训，以往培训模式都是采用集体培训，将理论与实践相结合形成的统一管理模式，其中以理论知识为主开展培训教育，尽管十分重要，但是在实际工作中经常会和专业理论脱离关系，很难保证新员工完全记忆，甚至对相关知识认知不清晰。
对于这种问题，大多数航空企业提前开展理论培训，与OJT培训模式相融合，加强维修人员训练。
OJT是结构化在职培训模式，主要是在日常工作中，通过上下级开展有意识、有组织的工作模式，并且采用学徒制将工作态度、安全技术、专业技能和理论知识等有效传授给新员工，强化训练员工处理能力。
浅谈飞机维修中的人为因素
浅谈飞机维修中的人为因素1. 引言1.1 引言飞机维修是保障航空安全的重要环节，而人为因素在飞机维修中起着至关重要的作用。
人为因素包括机组成员的技能水平、工作态度、机器设备的操作等，任何一个方面的失误都可能导致严重的飞机事故。
了解和控制人为因素对飞机维修的影响至关重要。
在本文中，我们将探讨人为因素对飞机维修的影响、飞机维修中可能出现的人为失误、如何减少人为因素引发的飞机维修事故、培训及监督的重要性以及技术设备的不断更新。
通过深入了解和研究这些内容，我们可以更好地提高飞机维修的安全性和效率，保障航空运输的顺利进行。
在不断发展的航空领域，人为因素的重要性不容忽视，我们有责任加强人力资源培训和监督，不断提升维修技术水平，以确保飞机维修工作的顺利进行。
【引言】2. 正文2.1 人为因素对飞机维修的影响人为因素是导致飞机维修事故的重要原因之一。
在飞机维修过程中，人为因素可能会对整个维修过程产生重大影响。
人为因素可能导致维修过程中的错误操作，如错误连接零部件、错误识别维修问题等，进而引发严重的事故。
人为因素可能会影响维修人员的专业水平和工作态度，导致维修质量下降，给飞机安全带来隐患。
人为因素还可能导致维修人员的疏忽大意和粗心大意，造成维修环节遗漏或失误，最终危害飞机的安全。
在飞机维修过程中，必须高度重视人为因素的影响，并采取有效措施加以防范。
需要加强对维修人员的培训和教育，提高其专业技能和意识，避免出现操作失误。
建立完善的维修管理体系，加强监督和检查，及时发现和纠正人为失误，确保飞机维修工作的安全和质量。
还可以利用技术手段，如引入智能设备和工具，提高维修效率和准确性，减少人为因素对飞机维修的影响。
人为因素对飞机维修的影响是不可忽视的。
只有加强对人为因素的管理和监控，才能有效减少飞机维修事故的发生，确保飞机的安全运行。
【正文】部分结束。
2.2 飞机维修中可能出现的人为失误1. 人员疏忽大意：在繁忙的工作环境下，维修人员可能因为疲劳或粗心大意而犯错，导致错过必要的维修步骤或忽视重要的安全规定。
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飞机维修工程中的人为因素摘要：通过对人为因素的理论研究，着重从人机环境系统方面分析了飞机维修工程中出现人为差错的原因和出现维修差错的管理，提出了以人为中心的避免人为差错的思路与方案。
关键词：飞机维修工程；人为因素；人机环境系统；人为差错目录摘要： (1)1 引言 (2)2 人为因素理论 (2)2.1 Reason模式 (2)3 维修差错的原因分析 (4)3.1 人-机系统 (4)3.2人-环境系统 (4)3.3 人-人关系 (5)4 维修差错的管理 (6)4.1 目前普遍采用的技术及存在的问题 (6)4.2 维修差错判断辅助程序 (6)4.3 关键事件评定技术 (7)4.4 危险预知训练 (8)4.5 使用安全检查单 (8)4.6 工程安全健康状态管理 (8)5 预防人为差错的方法 (9)5.1 树立“以人为本”的管理机制 (10)5.2 树立“以可靠性为中心”的维修思想，不断提高维修管理水平 (10)5.3 加强培训工作力度，提高工作者整体素质 (11)6 结束语 (11)1 引言过去几十年来,许多航空公司引进了装配复合材料结构、玻璃驾驶舱、高度自动化的系统、机内诊断和测试设备等新技术的飞机,飞机的可靠性和安全性有了明显的提高,维修人员使用的设备和程序也越来越复杂。
但是,航空维修有一个主要的方面没有改变,即大部分的维修工作仍然是由人来完成,其作为人所具有的能力、局限性和特性没有变化。
新材料和电子系统的使用,对航空器维修的要求增加了,机务人员必须具有更丰富的知识和技能。
老龄化飞机增多,维修工作量增加,同时老龄飞机存在的故障和缺陷经常难以发现,需要机务人员投入更多的精力。
此外,由于航空业竞争日益激烈,航空营运人为降低成本,提高飞机的利用率,要求减少维修停场时间,因此,维修人员在高度复杂的航空系统中工作经常要承受巨大的时间压力,经常要夜班工作。
这些变与不变的因素致使维修差错成为影响飞行安全的突出问题。
目前,机务维修领域的研究表明,世界上20 %～30 %的空中停车、50 %的航班延误、50 %的航班取消均是由维修中的人为差错(human error ,也译作人因失误或人误) 引起的,同时维修差错也是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一。
本文将从飞机维修工程方面谈谈维修人员的因素对飞行安全的影响，分析原因并探讨避免差错发生的方法和对策。
2 人为因素理论人为因素学源于美国，在西欧称为人-机工程学，20 世纪80 年代，中国学者将它发展为人-机-环境系统工程。
它把人、机、环境看作一个系统的三大要素，在深入研究这三者各自性能的基础上，从系统的总体性能出发，通过三者间的信息传递、加工和控制，形成一个相互关联的复杂系统，并且具有安全、高效、经济的综合效能。
这儿简单的介绍下Reason模式。
2.1 Reason模式航空界对人为差错的研究源于20 世纪40 年代,研究者提出各种取向的模型来解释其原因,指导事故的调查与分析。
其中Reason 的“瑞士奶酪”模型典型地以组织为取向,目前在航空界被广泛应用。
模型是序列性的,最高层的组织因素自上而下地施加影响,强调组织因素对事故及不安全行为的作用。
Reason 认为有两种形式的失效,即现行失效(active fail2ures) 和隐性失(latent failures) 。
前者会对系统造成即时负面影响,由不安全行为,即人为差错和违章所致;后者指不会对系统造成即时负面影响,具有延滞性,由组织过程中错误的决策、监察不到位及操作者准备不充分等所致。
该模型属于宏观的理论框架,并不针对某一特定的应用领域。
本文借助该框架,提出用于维修差错原因分析及维修差错分类的框架(见下图)。
维修差错原因分析及分类框架3 维修差错的原因分析本文主要从人-机-环境方面分析机务维修中人为差错产生的原因。
3.1 人-机系统人-机系统是指在生产过程中进行作业的人与作业对象结合的整体，分析由该系统造成的差错原因主要有以下几点：第1，技术水平滞后于生产的发展。
民用航空业是高科技产业，从飞机的设计、研制、试制、生产到维修越来越多地采用先进的科学技术和管理思想。
面对应用高科技的飞机，对机务维修人员专业和基础理论、知识结构、操作技能、现代化管理工具掌握和使用等要求也越来越高。
有资料统计，因维修人员素质低而造成的人为差错占较大比例。
第2，维修对象——飞机的自身因素也是人机难以达到最佳匹配诱发人为差错的关键性因素。
如航空器和航空部件在设计和制造上可维修性差或制造中的误差，不符合人的心理和生理特点或缺乏对意外情况的裕度设计。
第3，维修人员从事机型差异较大的飞机维修，增加了风险，也可能造成人%机界面失衡，诱发维修差错的发生。
3.2人-环境系统这里的环境主要指软、硬环境。
硬环境主要指维修场所等人工环境；软环境涉及较广，如社会环境、经济环境、人文环境等都是影响航空安全的环境因素，此外还有管理环境和法规环境。
人处在这些微观、宏观环境中，不可避免会受到影响和制约，影响程度的大小取决于每个人的个性特征需要、期望值、价值观以及遭遇挫折的容忍力。
首先，人与硬环境之间。
人处在充足的照明、低噪音或不受其他外来因素干扰且温度适当的环境工作时，会使人保持良好的心态，从而使人%环界面达到有机的组合，否则，人为操作差错率会自然上升。
其次，人与软环境之间。
前些年，“购机热”、“航空公司热”风行，使航空运输业运力增加过猛，市场出现供不应求，经济效益剧增。
在这种经济环境下，有些航空公司缺乏对内部环境和外部市场的正确、客观的分析，片面追求短期经济效益，只注意安全与效益的关系，人为地破坏了人与经济环境之间的有机联系，造成了人员技术水平与生产发展不相协调的局面，因此造成的飞机不正常事件频频发生。
同样，人与社会环境之间不和谐时也会诱发人为差错的发生。
另外，中国航空企业正在走向集团化经营，面对资产重组、工资改革等与职工利益相关的问题，难免在部分职工身上产生精神压力和情绪波动，而在实际工作中造成听觉、视觉、感觉错误或出现一些情绪化、不安全的行为，表现出工作不认真，精力不集中，责任心不强等，也会诱发维修差错。
第3，人与法规环境之间。
经过业内人士不懈的努力，目前已基本形成科学和较完善的航空法律体系，规范了企业和个体的行为，完成了从“要我适航”到“我要适航”的观念转变，同时产生了巨大的安全效益。
但是，同样值得注意的是由于工作人员无视规章制度、违章操作、盲目蛮干所造成的人为差错的比例也相当高。
第4，人与管理环境之间。
这里主要指维修人员与维修管理环境（包括工程、技术、生产、质量、航材、设备和信息）之间关系不匹配，以及由此可能诱发的差错。
管理上出现的差错属于隐性差错，但当与显性差错等其他不良事件结合时，就会突破安全系统的防线发生事故，此时隐性差错就转化为显性差错。
如在工程技术管理系统中，由于技术文件资料管理失控或必检项目确立等工作时机把握、原则制定上的失误或疏忽，都可能给操作人员带来误导，一旦内外因条件耦合，便可能发生不正常事件。
第5，人与管理层之间。
主要指管理者与工作人员不协调，引起工作人员在实际操作中的差错。
此类差错的主要原因来自管理层方面，它取决于管理者自身素质、领导方式、决策能力等。
在实际工作中，由于领导者不了解实际情况，主观臆断，乱用职权，给工作人员在心理上造成了伤害，产生了一些消极行为，诱发人为差错。
3.3 人-人关系在实际维修工作中，也会发生工作人员由于家庭、婚姻、挫折、精神压力、思想、情绪波动以及价值取向等原因，导致工作不专心，而发生人为差错的现象。
同样，人在一定的环境中如果有着良好的组织环境，良好的文化环境，和谐的人际关系，就会产生一种激情，心情愉快，思维敏捷，记忆力和判别力增强，全身心的投入工作中，反之，则会产生抱怨、逆反、懒散心理，滋生出现差错的可能。
4 维修差错的管理研究机务维修人为差错的最终目的就是要保障飞行安全和降低运营成本。
目前差错管理的研究集中在两个方面,即差错减少和差错包容。
前者直接介入差错源以降低其发生率,如提高维修人员的技术胜任能力、开展人的因素知识的学习和维修资源管理训练、改善工作条件、提高工作卡的可操作性等;后者强调差错发生后及时捕获,或尽可能降低其后果的严重性,如加强交叉检查和测试、严格遵循操作程序等。
4.1 目前普遍采用的技术及存在的问题对于维修差错的管理,现在普遍采用的方法有人员选拔,技术培训和复训,实行执照和适航证制度,质量监控和审计等。
尽管这些技术能够提高维修的可靠性,但是目前仍有12 %左右的飞行事故与维修差错有关。
其原因就在于这些技术仍然有一些局限性。
例如,过分强调现行失效而忽视隐性或系统失效;将重点放在操作者身上,而忽视任务情景和组织因素对维修差错的影响;过分强调已发生的事件或质量漏洞,而忽略预测和防止接下来可能发生的事件;事件发生后归因过于简单(如“粗心大意”、“态度恶劣”及“不负责任”等) ,仍然在很大程度上依赖惩罚和技术的再培训。
总之,这些技术比较零散缺乏系统计划性、突出对事件(故) 的反应性和被动分析而非前瞻性和主动性预测,同时也忽视了过去20 多年来,行为科学在理解人的错误的性质、类型和原因所取得的巨大发展。
近年来,人为差错的研究者陆续开发了一些新的差错管理技术,有些技术如能结合维修差错分类与分析框架编制的编码系统,能够增强其应用效力。
4.2 维修差错判断辅助程序维修差错判断辅助程序(Maintenance Error Decision Aid ,MEDA) 的原理来自Reason 模型,它是由波音公司联合一些航空公司及FAA 开发。
它针对的是已发生的差错,强调全面评价导致差错的所有因素,属于事后分析技术。
MEDA 包含以下3 条原则:①绝大部分维修差错都是非故意的。
以往差错的调查重在确认差错责任人,然后对其责罚或复训,而不是调查导致差错的原因,这种“责罚+ 培训”的政策会导致恶性循环,而MEDA 强调的是“责备过程而不是个人+ 制订措施控制诱发因素”的政策。
②造成差错的因素是多方面的,既涉及不安全行为的先兆,也包括不安全的直线管理和组织层面的不安全因素。
③差错是可以管理的,重视并加强组织因素和直线管理对减少不安全行为能起到积极作用。
4.3 关键事件评定技术关键事件评定技术(Critical Incident Technique ,CIT) 依据数理统计和心理学的行为抽样原理,从一个统计总体中,用分层随机抽样法,选出“在场人”和“当事人”的不安全行为的资料作为样本,判断总体的安全状况,并进而分析容易诱发不安全行为的因素。
如果针对维修中的各种不安全行为编制出检查表,就可以进行行为观测分析,在维修差错管理中采用该技术。
下表是行为观测时的不安全行为样本示例。