老年患者麻醉ppt课件
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老年患者的麻醉 ppt课件
肝实质的代谢药物能力也有不同程度的减少（主要影响代谢
缓慢的药物）。
12
术前评估
两条原则 1）高度警惕某些常见的与老年相关的疾病进程（心 血管疾病、糖尿病、肺部疾病、神经精神疾病等）。 2）术前整体评估患者特定和重要相关器官系统的储
备功能（判断老年患者手术成功与否的最终指标应该是患
者是否恢复至术前的行为能力和独立能力）。
阿片类镇痛药：舒芬太尼及芬太尼药效可达原来的两倍。
肌松剂：顺式阿曲库铵不受年龄影响，通过霍夫曼途径降 解。 椎管内麻醉：腰麻起效时间缩短，扩散增强；硬膜外麻醉 起效时间缩短、阻滞范围更广。
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病例
患者女性，80岁，因冠心病、左股骨颈骨折入院。既往高血 压、糖尿病以及高脂血症，常规行药物治疗； 拟行手术：椎管内麻醉下行左侧半髋关节置换术； 麻醉方法：左侧轻比重腰麻，0.25%布比卡因4.0mg； 特殊监测：有创动脉血压监测； 麻醉平面：左侧T6。 术中出现低血压,处理方法： 1、补液；2、多巴胺：10ug /(kg.min)； 3、给予去甲肾上腺素输注：0.1ug/(kg.min)； 低血压依然80-90/40-50mmHg，HR：120次/分 ECG示：II导联ST段压低0.7mV
74-94 71-91
动脉氧分压预计值=102- 1/3×年龄 例：81岁患者，动脉氧分压预计值应为75mmHg左右。
9
呼吸系统
残气量每十年增加5%-10%，肺活量降低，进而改变了通气 /血流比，导致肺泡-动脉氧分压差（PA-aDO2）的增高。
随着年龄增长，肺毛细血管床横截面积减少，将继发肺血
3）择期手术还是急诊手术。
4）手术方式。
14
15
麻醉药物代谢特点
老年麻醉药理—吸入麻醉药
老年麻醉药理—吸入麻醉药对老年患者而言，麻醉医师最关注两大问题，即麻醉诱导中的血流动力学稳定性和麻醉后复苏的问题。
因此本章节主要从循环系统和神经系统两方面阐述目前常用吸入麻醉药应用于老年患者的药理学特点。
一、异氟烷异氟烷具有镇静催眠、镇痛、肌松及顺行性遗忘作用。
其MAC为1.15%，血/气分配系数较小，肺泡内浓度很快上升并接近吸入气浓度，吸入后药物浓度在血脑间迅速达到平衡，故诱导迅速，苏醒亦快。
由于异氟烷在体内生物转化极少，几乎全部以原形从肺呼出，所以对肝肾功能无明显损害。
鉴于以上特点，异氟烷适用于老年患者，然而需注意以下药理学特点。
（一）随年龄调整药物剂量对所有吸入麻醉药而言，老年患者仅需较低的吸入浓度便可达到预定的麻醉深度，有荟萃分析显示达到1.0MAC所需要的吸入麻醉药的浓度随年龄增加而呈现一致性降低。
不仅如此，40岁以后，吸入麻醉药的MAC值每10年下降4%～5%。
有临床研究显示对于80岁的老年人，异氟烷的MAC为0.92，这主要是由于老年人药效动力学发生变化，对异氟烷的敏感性提高。
因此对老年患者来说，麻醉诱导和维持阶段异氟烷的吸入浓度应低于年轻人。
（二）对循环系统的影响与其他吸入麻醉药一样，异氟烷对心血管系统的影响较为明显，可引起血管扩张，诱发全身性低血压和心肌血流灌注减少，减少心肌氧供。
虽然异氟烷不如氟烷那样对β肾上腺素能受体有较明显的兴奋作用，但是仍可增强心肌对儿茶酚胺的敏感性，导致剂量依赖性心率增快，心肌氧耗增加。
此外，异氟烷被证实具有较强的冠状动脉扩张作用，在存在冠脉狭窄的动物模型中，异氟烷会引起心肌局部血流灌注的改变，即冠脉窃血，使缺血区心肌血供进一步减少，甚至导致局部心肌急性缺血坏死。
近年来，大量临床和基础研究提示吸入麻醉药对心脏、脑以及肾脏的缺血再灌注损害有保护作用，特别是吸入麻醉药预处理对心肌的保护作用已成为广泛而深入的研究热点。
动物研究发现在冠状动脉阻断之前给狗吸入30分钟异氟烷，停止吸入后30分钟阻断冠脉血供，与对照组相比，异氟烷预处理组心肌梗死的范围较小，提示异氟烷对心肌缺血有保护作用。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见解读ppt课件
● 脆弱心功能早期预警监测及干预
ECG (II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持）
●血压（20%，脆弱脑:基线血压以上） ●心脏前负荷：容量指标SVV,PPV,SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI
●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。
● 顾问团
刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐
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2
CSA-老年人麻醉学组 20122015
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3
总纲
老年患者术前访视与风险评估 老年患者的术中管理 老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理 老年患者急性术后疼痛管理 老年患者术后重症治疗
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4
二、老年患者的术中管理
● 脆弱肾功能
慎用胶体溶液● GDT容量管理●基线血压（缩血管药物 非禁忌）● SVI/CI维护
● 脆弱肝功能
慎用胶体溶液●GDT容量管理●缩血管药物使用维持血
压●TEG导向出凝血管理
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20
术中常见心律失常病因分析与处理
●常见心律失常：
心动过速●室性早搏●房颤等
●常见原因：
缺氧●电解质异常●二氧化碳蓄积●麻醉镇痛深度过浅 ●低血容量●急性大量失血●心肌缺血●心力衰竭等
术中输血与凝血管理
原则
●微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险 ●尽量限制异体血的输注 ●非肿瘤外科手术强烈建议自体血回收 ●输注异体血前，血红蛋白浓度测定 ●大出血时强化凝血因子补充，有条件TEG导向出凝血管理 ●强化体温维护以降低出血量和异体血输注风险
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18
基于全身氧供需平衡的血流动力学管理
ECG (II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持）
●血压（20%，脆弱脑:基线血压以上） ●心脏前负荷：容量指标SVV,PPV,SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI
●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。
● 顾问团
刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐
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2
CSA-老年人麻醉学组 20122015
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3
总纲
老年患者术前访视与风险评估 老年患者的术中管理 老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理 老年患者急性术后疼痛管理 老年患者术后重症治疗
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4
二、老年患者的术中管理
● 脆弱肾功能
慎用胶体溶液● GDT容量管理●基线血压（缩血管药物 非禁忌）● SVI/CI维护
● 脆弱肝功能
慎用胶体溶液●GDT容量管理●缩血管药物使用维持血
压●TEG导向出凝血管理
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术中常见心律失常病因分析与处理
●常见心律失常：
心动过速●室性早搏●房颤等
●常见原因：
缺氧●电解质异常●二氧化碳蓄积●麻醉镇痛深度过浅 ●低血容量●急性大量失血●心肌缺血●心力衰竭等
术中输血与凝血管理
原则
●微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险 ●尽量限制异体血的输注 ●非肿瘤外科手术强烈建议自体血回收 ●输注异体血前，血红蛋白浓度测定 ●大出血时强化凝血因子补充，有条件TEG导向出凝血管理 ●强化体温维护以降低出血量和异体血输注风险
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基于全身氧供需平衡的血流动力学管理
中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见PPT课件
30 mg，1天2次
40 mg，每天1次 5 000～7 500 IU ，1天2次
预防剂量低分子量肝素使用至术前12 h停用；术前24 h需停 用治疗剂量低分子肝素，术前4～6 h停用静脉输注的治疗剂 量普通肝素
术中管理
手术室管理
建议安排经验丰富的高年资医师或建立专门的临床小组，特别是能 很好掌握区域阻滞技术的医师实施 建议手术室温度控制在20～23 ℃之间，湿度控制在50%～60% 联合充气温毯和液体加温措施积极保温
术前评估与准备
深静脉血栓形成/栓塞预防
低分子量肝素和普通肝素预防DVT
有技术条件单位强烈建议术前常规 行下肢加压超声DVT筛查 参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血 栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共 识(2014)》
治疗量 依诺肝素 普通肝素 预防量
1 mg/kg，1天2次
1.5 mg/kg，每天1次 APTT延长1.5～2.0倍
约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关 老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术 高6～15倍 能完全恢复术前活动能力的仅占1/3
手术时机把握
早期手术治疗(如入院48 h内实施手术)除可减轻患者疼 痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后 自理能力
48h后手术
•30天全因死亡率增加41% •手术拖延时间越长，住院死亡率 越高 •肺部感染或深静脉血栓形成等并 发症的风险明显增加
手术延迟因素
危害-管理
•管理和医疗因素 •尽量避免因管理因素导致的 手术延迟 •强烈建议在髋部骨折后24～ 48 h内实施手术
术前评估与准备
急诊室处理 术前评估
1 h内完成初级评估，4 h内收入专科 病房 体征、病史、影像学 镇痛：牵引、超声引导下髂筋膜阻滞
老年麻醉病例讨论
2、該患者在術中如何維持迴圈穩定？ 3.用何種方法進行術後疼痛治療？
老年患者的生理學改變
生理改變也就是各器官的衰老和儲備動能的衰退 ，其程度多顯著的個體差異。
各器官儲備功能的多少反應器官基本功能要求和 最大功能的差值，在麻醉手術期間，對器官功能 要求增高。
（一）神經系統
1.中樞神經系統 腦實質萎縮，功能性神經元的 數量減少和功能下降，使多巴胺、去甲腎上腺素 、絡氨酸等遞質的生成普遍減少。
腎稀釋功能的降低，以及應激反應所致ADH過度 分泌或某些藥物影響水的排除，也是老年人有發 生水中毒的危險。
老年患者的風險評估
決定麻醉的手術風險的主要因素包括：年齡；生 理狀況和併發症；急診還是擇期手術；手術外科 的類型。
就老年人而言，生理狀態差和術前準備不充分的 急診手術對預後影響較大。選擇開腹還是腹腔鏡 ，因方式不同，患者死亡率的差異也很大。
一些認知和感覺障礙的老年患者，必須與其親屬 溝通、知情同意，針對患者情況作出治療決策。 預計麻醉手術風險較大時，更應於術前詳細交代 病情，強調風險。
2.術前用藥 因老年人對鎮靜、催眠及鎮痛藥物 敏感，容易導致呼吸迴圈抑制，故術前需避免使 用或減量1/3-1/2使用。
老年人迷走神經張力明顯增加，麻醉前給予阿托 品有利於麻醉實施和調整心率，但對於心臟儲備 差、心率增快、冠心病或有明顯心肌缺血的患者 避免使用
2.椎管內麻醉 椎管內麻醉對迴圈和呼吸易產生 抑制，而老年人的代償能力差，容易出現明顯的 低血壓，因此阻滯平面最好控制在胸8以下。
對體格狀況及心肺功能較好的老年人，盆腔、下 腹部、會陰及下肢施行較低位連續硬膜外麻醉， 一般認為是安全的。
老年人硬膜外間隙變窄，容積減少；椎間孔閉縮 ，局麻藥向椎旁間隙擴散減少。因而老年人對局 麻藥的需要量普遍減少。
老年患者的生理學改變
生理改變也就是各器官的衰老和儲備動能的衰退 ，其程度多顯著的個體差異。
各器官儲備功能的多少反應器官基本功能要求和 最大功能的差值，在麻醉手術期間，對器官功能 要求增高。
（一）神經系統
1.中樞神經系統 腦實質萎縮，功能性神經元的 數量減少和功能下降，使多巴胺、去甲腎上腺素 、絡氨酸等遞質的生成普遍減少。
腎稀釋功能的降低，以及應激反應所致ADH過度 分泌或某些藥物影響水的排除，也是老年人有發 生水中毒的危險。
老年患者的風險評估
決定麻醉的手術風險的主要因素包括：年齡；生 理狀況和併發症；急診還是擇期手術；手術外科 的類型。
就老年人而言，生理狀態差和術前準備不充分的 急診手術對預後影響較大。選擇開腹還是腹腔鏡 ，因方式不同，患者死亡率的差異也很大。
一些認知和感覺障礙的老年患者，必須與其親屬 溝通、知情同意，針對患者情況作出治療決策。 預計麻醉手術風險較大時，更應於術前詳細交代 病情，強調風險。
2.術前用藥 因老年人對鎮靜、催眠及鎮痛藥物 敏感，容易導致呼吸迴圈抑制，故術前需避免使 用或減量1/3-1/2使用。
老年人迷走神經張力明顯增加，麻醉前給予阿托 品有利於麻醉實施和調整心率，但對於心臟儲備 差、心率增快、冠心病或有明顯心肌缺血的患者 避免使用
2.椎管內麻醉 椎管內麻醉對迴圈和呼吸易產生 抑制，而老年人的代償能力差，容易出現明顯的 低血壓，因此阻滯平面最好控制在胸8以下。
對體格狀況及心肺功能較好的老年人，盆腔、下 腹部、會陰及下肢施行較低位連續硬膜外麻醉， 一般認為是安全的。
老年人硬膜外間隙變窄，容積減少；椎間孔閉縮 ，局麻藥向椎旁間隙擴散減少。因而老年人對局 麻藥的需要量普遍減少。
老年胸科手术麻醉—麻醉选择与术中管理案例分享
单纯全身麻醉、全身麻醉联合硬膜外阻滞、全身麻醉联合椎 旁神经阻滞是胸外科手术主要采用的麻醉方法，各有利弊， 尤其对于老年患者，可以依据病情、患者的意愿及麻醉医师 自身对某些技术的掌控水平等来选用。
麻醉选择 麻醉方法与药物选择
右美托咪定因其具有甚强的加强镇静、镇痛而对呼吸 抑制轻微的独特作用，也较多应用于老年胸外科手术 中。应避免在严重心动过缓及传导阻滞的患者中应用 ，并宜在手术前期使用。
老年胸科手术麻醉—麻醉选择与 术中管理
汇报人： 2023-11-28
contents
目录
• 麻醉选择 • 术中管理
01 麻醉选择
麻醉选择 麻醉方法与药物选择
胸外科手术的麻醉方法，从患者的安全及便于手术操作（术 侧肺萎陷）考虑，全身麻醉、气管内插管（双腔支气管导管 或支气管阻塞导管实施肺隔离）、单肺通气（OLV）仍为首 选，联合硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞。
OLV虽有利于明确病变范围 ，创造安静的手术野，减轻 手术区域肺的机械性损伤。 但肺萎陷毕竟是非生理状态 ，除了涉及潜在的低氧血症 ，还要注意防治肺萎陷-复张 所致的肺损伤解侧卧位、 OLV对呼吸功能的影响，是 实施OLV呼吸管理的生理学 基础。
胸腔镜下手术治疗可以达到与传统手术相同的治疗效 果，而胸腔镜下手术又可以避免较大的手术切口、肋 骨及胸壁肌肉的撑开甚至离断等重大的手术创伤，降 低患者围术期的并发症、发病率和死亡率。
常规胸外科手术结束后需要快速苏醒、拔管，因此， 在老年患者宜选用短效麻醉药物。右美托咪定因其具 有镇静、镇痛、呼吸抑制轻微等独特作用，在需要保 持自主呼吸下气管插管的患者中镇静更具有优势。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
CVP监测可以指导肺部手术中的液体 管理，也便于在紧急抢救时，为药物 快速起效提供给药途径。对心功能异 常患者，可用唯捷流或肺动脉漂浮导 管等方法测定心排出量，以帮助术中 血流动力学的监测，而对于肺水监测 ，PICCO监测仪的监测经验还有待积 累。
麻醉选择 麻醉方法与药物选择
右美托咪定因其具有甚强的加强镇静、镇痛而对呼吸 抑制轻微的独特作用，也较多应用于老年胸外科手术 中。应避免在严重心动过缓及传导阻滞的患者中应用 ，并宜在手术前期使用。
老年胸科手术麻醉—麻醉选择与 术中管理
汇报人： 2023-11-28
contents
目录
• 麻醉选择 • 术中管理
01 麻醉选择
麻醉选择 麻醉方法与药物选择
胸外科手术的麻醉方法，从患者的安全及便于手术操作（术 侧肺萎陷）考虑，全身麻醉、气管内插管（双腔支气管导管 或支气管阻塞导管实施肺隔离）、单肺通气（OLV）仍为首 选，联合硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞。
OLV虽有利于明确病变范围 ，创造安静的手术野，减轻 手术区域肺的机械性损伤。 但肺萎陷毕竟是非生理状态 ，除了涉及潜在的低氧血症 ，还要注意防治肺萎陷-复张 所致的肺损伤解侧卧位、 OLV对呼吸功能的影响，是 实施OLV呼吸管理的生理学 基础。
胸腔镜下手术治疗可以达到与传统手术相同的治疗效 果，而胸腔镜下手术又可以避免较大的手术切口、肋 骨及胸壁肌肉的撑开甚至离断等重大的手术创伤，降 低患者围术期的并发症、发病率和死亡率。
常规胸外科手术结束后需要快速苏醒、拔管，因此， 在老年患者宜选用短效麻醉药物。右美托咪定因其具 有镇静、镇痛、呼吸抑制轻微等独特作用，在需要保 持自主呼吸下气管插管的患者中镇静更具有优势。
THANKS FOR WATCHING
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CVP监测可以指导肺部手术中的液体 管理，也便于在紧急抢救时，为药物 快速起效提供给药途径。对心功能异 常患者，可用唯捷流或肺动脉漂浮导 管等方法测定心排出量，以帮助术中 血流动力学的监测，而对于肺水监测 ，PICCO监测仪的监测经验还有待积 累。
老年患者的麻醉医学PPT
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3 老年人手术麻醉特点
常见并发症及处理
神经系统：老年人神经系 统药代、药效动力学改变， 可致麻醉后意识和中枢神 经功能恢复时间延长，但 如术中无明显的缺血缺氧 性脑损害发生，脑功能应 能完全恢复
有研究表明，术后第一周 近25%老年病人出现空 间和语言能力受损及记忆 障碍，1/3病人有脑电图 改变，13%病人出现长 期的记忆减退和严重精神 障碍，其原因尚未完全清 楚，术后谵妄是比较值得 注意的严重并发症
8
2 老年人的药理学特点
老年人药理学特点
药代动力学：体内总水量和肌肉量减少、脂肪量 增加，使药物表观分布容积（Vd）增大，血浆清 除率（CL）降低因而使药物半衰期延长，影响药 物消除时间；血浆蛋白尤其是白蛋白含量降低， 使结合型药物减少，游离型药物增加，抵达作用 部位药物浓度增加，引起药物过量；肾功减退， 肝血流减少和酶活性降低使药物消除率降低
23
3 老年人手术麻醉特点
常见并发症及处理
循环系统主要并发症：循环抑制，充血性心衰，高血压及 心律紊乱
预防：使用较缓和麻醉药物，控制适宜的麻醉平面和及时 补充血容量
处理：心衰病人严格控制入液量，应用洋地黄增强心脏收 缩力，利尿剂减低心脏前后负荷，硝甘静滴控制血压，降 低外周血管阻力；麻醉期间高血压多因麻醉过浅及伤害性 刺激过强所致，加深麻醉或给予血管扩张药可控制；术中 心律紊乱多由于血压波动过剧造成心肌供血不足或通气不 良造成缺氧和二氧化碳蓄积或脏器牵拉等所致，应积极对 原发病因做处理，消除诱因后仍不恢复者，给予抗心律失 常药物
药效动力学：中枢神经有关受体的减少可能导致 对麻醉药物的敏感性增加
可以肯定：老年人对麻醉药物反应性增强、作用 时间延长，所以一般老年人用药应减少剂量
3 老年人手术麻醉特点
常见并发症及处理
神经系统：老年人神经系 统药代、药效动力学改变， 可致麻醉后意识和中枢神 经功能恢复时间延长，但 如术中无明显的缺血缺氧 性脑损害发生，脑功能应 能完全恢复
有研究表明，术后第一周 近25%老年病人出现空 间和语言能力受损及记忆 障碍，1/3病人有脑电图 改变，13%病人出现长 期的记忆减退和严重精神 障碍，其原因尚未完全清 楚，术后谵妄是比较值得 注意的严重并发症
8
2 老年人的药理学特点
老年人药理学特点
药代动力学：体内总水量和肌肉量减少、脂肪量 增加，使药物表观分布容积（Vd）增大，血浆清 除率（CL）降低因而使药物半衰期延长，影响药 物消除时间；血浆蛋白尤其是白蛋白含量降低， 使结合型药物减少，游离型药物增加，抵达作用 部位药物浓度增加，引起药物过量；肾功减退， 肝血流减少和酶活性降低使药物消除率降低
23
3 老年人手术麻醉特点
常见并发症及处理
循环系统主要并发症：循环抑制，充血性心衰，高血压及 心律紊乱
预防：使用较缓和麻醉药物，控制适宜的麻醉平面和及时 补充血容量
处理：心衰病人严格控制入液量，应用洋地黄增强心脏收 缩力，利尿剂减低心脏前后负荷，硝甘静滴控制血压，降 低外周血管阻力；麻醉期间高血压多因麻醉过浅及伤害性 刺激过强所致，加深麻醉或给予血管扩张药可控制；术中 心律紊乱多由于血压波动过剧造成心肌供血不足或通气不 良造成缺氧和二氧化碳蓄积或脏器牵拉等所致，应积极对 原发病因做处理，消除诱因后仍不恢复者，给予抗心律失 常药物
药效动力学：中枢神经有关受体的减少可能导致 对麻醉药物的敏感性增加
可以肯定：老年人对麻醉药物反应性增强、作用 时间延长，所以一般老年人用药应减少剂量
老年病人麻醉的进展详解
表二 老年人全身情况异常的标准
心电图：心肌缺血、梗塞、心房颤动、左束支传导阻滞、频发室性早搏，Ⅱ、Ⅲ 度房室传导阻滞，肺性P波 心胸比值：0.5以上 眼底变化（Keith-Wagener）: Ⅲ度以上 血压：160/100mmHg以上，依WHO标准为Ⅱ、Ⅲ期者 血浆胆固醇：270mg/dl以上 动脉硬化指数：5以上 呼吸功能：实测肺活量/预测肺活量×100：85%以下 一秒量/实测肺活量×100=一秒率：65%以下 屏气试验：30秒以内，长年哮喘史 动脉血O2饱和度（SaO2）：80%以下 肾：RPF 225ml/min以下；GFR 40ml/min以下；PSP 15分钟15%、2小时40%以 下；血清尿素氮 23mg/dl以上。 其他：血红蛋白9.0g/dl以下，血清蛋白总量5.0g/dl以下。 肝功能不正常，白蛋白2.9g/dl以下、有脑血管意外、糖尿病、心肌梗塞及心肾功 能衰竭史。
二、老年人的药效及药代动力学
大量研究表明，老年人对麻醉药物的摄 取和起效时间与青年人有差异，但无实 际临床意义。而药物效应增加及半衰期 延长则与麻醉密切相关。
（一）药物效应增加
老年人中枢神经和外周受体减少，各靶器官受 体部位药物浓度相应增高，使药效增强。另由 于老年人血浆白蛋白质和量的变化，使血浆内 游离型药物增多，迅速分布到靶器官而使药效 增强。临床实践发现使老人意识消失所需的硫 喷妥钠量比年轻人减少25%，地西泮入睡量减 少1/2-1/3。麻醉药的呼吸循环抑制作用亦比青 年人强，吸入麻醉药的MAC也随增龄而逐渐降 低（如表一）。
（二）缺血性心脏病
1、有心肌梗死和不稳定型心绞痛史。据报道，有心肌 梗死病史者围术期再梗死率为7.3%，尤其是6个月内 再梗死率更高。美国心脏协会提出（1996年）心梗少 于30天为高危因素，30天后根据活动耐受、心动超声 等来判断是否为高危因素。建议高危病人不宜行非急 症手术。但多数心肌梗死3个月内的急症病人，只要围 术期严密监护和及时处理心肌缺血，也能较平稳渡过 麻醉和手术关。 不稳定型心绞痛，近日内有心绞痛发作，静息心电图 ST段≥1mm或T波在各导联均倒置。此类病人危险性也 很高。非急症手术应先治疗心肌缺血再行手术。急症 手术应加强监护治疗，术中保证适当麻醉深度，减少 手术应激反应。
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◆ 仅仅从麻醉危险（A）、内科危险（M）和外科危险（S ）三种单独的危险因素考虑围手术期危险性似乎太狭隘 麻醉死亡危险比 A = 1 : 250000 内科和外科危险比 M + S = 1 : 500
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TPR（total perioperative risk）
目前较多按下列公式描述
TPR=M+S+MS+[A+(AM+AS+AMS)]
19
血浆蛋白结合率
I. 影响老年人蛋白结合率的因素 I. 白蛋白浓度低，造成麻醉药物与血浆蛋白结合量的降 低 II. 血浆蛋白质量降低，因此与药物的结合能力下降 III. 同时应用其他应用药物，影响血中蛋白与麻醉药的结 合率 IV.某些病理状况，可抑制血浆蛋白与麻醉药的结合
20
肝肾功能改变对消除半衰期（T1/2β）影 响
15
老年人的机体组成改变
I. 身体脂肪比例增加（女性更明显） II. 骨骼肌质量下降（约10%） III.细胞水分（主要是细胞内液）减少 IV.老年人血管容量减少20 ~ 30%
16
老年人药理特点--药代学
◆ 脂溶性药物分布容积增大，作用时间延长 ◆ 血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度
增加 ◆ 肝脏酶水平下降，肝血流量减少，影响药
IV. 术后硬膜外布比卡因加吗啡镇痛比硬膜外单用吗啡或静脉 吗啡镇痛的胃肠功能恢复更快。 ( Anesthesiology, 1995, 83: 757 – 65 )
MS为内科相关的外科危险，AM为麻醉相关内科危险，AS 为麻醉相关的外科危险，AMS麻醉和外科相关的内科危 险。AM即传统内科并发症出现的增加可能与麻醉技术、 特殊麻醉药、麻醉选择和麻醉操作者关系
26
麻醉相关内科并发症
I. 不注意术中低体温，即使病人未发生寒颤，常伴 术后心肌缺血发生率增加。
II. 在老年病人，低体温发生率在硬膜外+全麻技术 最显著，其次是硬膜外，最小的是单纯全麻。
III.抗利尿激素反应下降，尿浓缩能力下降
14
基础代谢率和体温调节
I. 30岁后，基础代谢率每年约降低1%。术中老年患者的体温 降低一部分与基础代谢率低有关，还与老年人自主周围血 管控制调节能力降低有关
II.体温降低导致麻醉药代谢和排泄降低，苏醒延迟；体温降 低可使儿茶酚胺浓度升高和血压上升，并诱发心律失常和 心肌缺血；术后分解代谢增加
=Q*E ◆ 常规肝生化指标不因
年龄而改变 ◆ 肝功能动态指标：半
乳糖消除、氨基吡啉 去甲基化或咖啡因清 除
12
13
老年生理学改变--肾脏
I. 年龄增长肾脏变小，70岁时肾质量减少30%；80 岁时有功能肾小球数量仅为年轻人的50%
II. 肾血流也随着年龄的增长而减少，并且影响肾小 球滤过率（GFR），每年下降1% ~ 5%，40岁后 肌酐清除率每年下降1%
8
心脏和自主神经的生理改变
心脏代偿功能下降 易发生心率失常和猝死 交感兴奋时反应能力减低
9
老年生理学改变--呼吸系统
10
老年生理学改变--肝脏
◆ 合成蛋白质能力下降 ◆ 血浆蛋白减少 ◆ 白蛋白和球蛋白比值降低 ◆ 血清胆碱酯酶活性降低
11
老年生理学改变--肝脏
◆ 老年人肝功能监测： ◆ 肝清除率Cl（hep）
物代谢 ◆ 肾脏排泄功能下降，药物作用时间延长。
17
老年人药理特点--药效学
◆ 对兴奋性药物不敏感 ◆ 对抑制性药物不敏感 ◆ 对全麻药物敏感 ◆ 全麻药物药效增强
18
老年人药代和药效学与青、中年人的差别
I. 机体组成成分的变化 I. 血浆蛋白结合率 II. 机体的脂肪和肌肉组成
II. 生理功能改变 I. 药物的代谢和清除能力 II. 对药物的敏感性改变
III. 浅低温病人较常温病人发生室性心动过速机会更 经常。
27
麻醉相关外科并发症
I. 术后感染与应用 propofol有关。( NEJM, 1995; 333: 147 - 54 )
II. 术中低温与结肠和直肠外科病人感染有关( NEJM, 1996; 334: 1209 - 15)
III. 硬膜外阻滞行下肢血管外科手术，病人需再移植、取栓和 截肢的机会较全麻少。(Anesthesiology, 1993; 79: 3 13)
4
老年生理学改变--中枢/周围神经系统
◆ 大脑皮层和丘脑容积随年龄增长而减少， 形成非病理性脑积水
◆ 皮层突触数目改变？ ◆ 多巴胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素和5-羟
色胺等神经递质发生显著的区域性减少 ◆ 脊髓神经元丢失和反应性的神经胶质增生
5
老年生理学改变--心血管系统
1、心脏病、心肌纤维化、心肌肥厚、CO、SV、射血分数均减 少，心脏代偿功能随年龄增长下降 2、心房、肺血管充盈增加，导致肺充血 3、心室舒张功能减退 4、动脉硬化，SVR升高，血压升高 5、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 6、动脉硬化，尤其主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能 减退 7、窦房结功能减退，心率不齐几率增加，易发生房颤 8、副交感张力增加，交感兴奋时反应减弱
世界人口现状
1
15
12
9
6
3
0 20 30 40 50 60 70 80
ASA 1,2 ASA 3 ASA 4
年龄、ASA分级和外科术后并发症的关 系
2பைடு நூலகம்
老年人定义
◆ 纪年年龄 我国老年人标准60岁 WHO老年人年龄划分标
准
75-85高龄
◆ 生理年龄
65-75老 年患者
85-100超高龄
3
◆ 生理学改变 ◆ 药理学改变 ◆ 麻醉前评估和准备 ◆ 麻醉管理
22
术前评估
◆ ASA分级 ◆ 重视患者一般状况：衰老程度、营养状况、
精神状态 ◆ 病史询问：侧重心肺功能代偿情况，如生
活自理、运动量等。结合MET。 ◆ 简易方法判断心肺代偿功能，如屏气试验
23
体能评估
不同活动程度估计能量需要MET（Metabolic Equivalent）
24
麻醉和麻醉相关并发症
21
中枢神经系统改变对麻醉药物药效的影 响
◆ 吸入麻醉药MAC值与病人年龄增加呈线性关系，老年病 人局麻药、镇痛药、巴比妥类和其它静脉麻醉药需要量亦 降低。
◆ 老年病人达到同样镇静水平，地西泮的血浆浓度显著低于 青年成人；老年人达到等效EEG 抑制，芬太尼需要量显著 降低，巴比妥类药物需要量较40-50岁人降低30%。
25
TPR（total perioperative risk）
目前较多按下列公式描述
TPR=M+S+MS+[A+(AM+AS+AMS)]
19
血浆蛋白结合率
I. 影响老年人蛋白结合率的因素 I. 白蛋白浓度低，造成麻醉药物与血浆蛋白结合量的降 低 II. 血浆蛋白质量降低，因此与药物的结合能力下降 III. 同时应用其他应用药物，影响血中蛋白与麻醉药的结 合率 IV.某些病理状况，可抑制血浆蛋白与麻醉药的结合
20
肝肾功能改变对消除半衰期（T1/2β）影 响
15
老年人的机体组成改变
I. 身体脂肪比例增加（女性更明显） II. 骨骼肌质量下降（约10%） III.细胞水分（主要是细胞内液）减少 IV.老年人血管容量减少20 ~ 30%
16
老年人药理特点--药代学
◆ 脂溶性药物分布容积增大，作用时间延长 ◆ 血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度
增加 ◆ 肝脏酶水平下降，肝血流量减少，影响药
IV. 术后硬膜外布比卡因加吗啡镇痛比硬膜外单用吗啡或静脉 吗啡镇痛的胃肠功能恢复更快。 ( Anesthesiology, 1995, 83: 757 – 65 )
MS为内科相关的外科危险，AM为麻醉相关内科危险，AS 为麻醉相关的外科危险，AMS麻醉和外科相关的内科危 险。AM即传统内科并发症出现的增加可能与麻醉技术、 特殊麻醉药、麻醉选择和麻醉操作者关系
26
麻醉相关内科并发症
I. 不注意术中低体温，即使病人未发生寒颤，常伴 术后心肌缺血发生率增加。
II. 在老年病人，低体温发生率在硬膜外+全麻技术 最显著，其次是硬膜外，最小的是单纯全麻。
III.抗利尿激素反应下降，尿浓缩能力下降
14
基础代谢率和体温调节
I. 30岁后，基础代谢率每年约降低1%。术中老年患者的体温 降低一部分与基础代谢率低有关，还与老年人自主周围血 管控制调节能力降低有关
II.体温降低导致麻醉药代谢和排泄降低，苏醒延迟；体温降 低可使儿茶酚胺浓度升高和血压上升，并诱发心律失常和 心肌缺血；术后分解代谢增加
=Q*E ◆ 常规肝生化指标不因
年龄而改变 ◆ 肝功能动态指标：半
乳糖消除、氨基吡啉 去甲基化或咖啡因清 除
12
13
老年生理学改变--肾脏
I. 年龄增长肾脏变小，70岁时肾质量减少30%；80 岁时有功能肾小球数量仅为年轻人的50%
II. 肾血流也随着年龄的增长而减少，并且影响肾小 球滤过率（GFR），每年下降1% ~ 5%，40岁后 肌酐清除率每年下降1%
8
心脏和自主神经的生理改变
心脏代偿功能下降 易发生心率失常和猝死 交感兴奋时反应能力减低
9
老年生理学改变--呼吸系统
10
老年生理学改变--肝脏
◆ 合成蛋白质能力下降 ◆ 血浆蛋白减少 ◆ 白蛋白和球蛋白比值降低 ◆ 血清胆碱酯酶活性降低
11
老年生理学改变--肝脏
◆ 老年人肝功能监测： ◆ 肝清除率Cl（hep）
物代谢 ◆ 肾脏排泄功能下降，药物作用时间延长。
17
老年人药理特点--药效学
◆ 对兴奋性药物不敏感 ◆ 对抑制性药物不敏感 ◆ 对全麻药物敏感 ◆ 全麻药物药效增强
18
老年人药代和药效学与青、中年人的差别
I. 机体组成成分的变化 I. 血浆蛋白结合率 II. 机体的脂肪和肌肉组成
II. 生理功能改变 I. 药物的代谢和清除能力 II. 对药物的敏感性改变
III. 浅低温病人较常温病人发生室性心动过速机会更 经常。
27
麻醉相关外科并发症
I. 术后感染与应用 propofol有关。( NEJM, 1995; 333: 147 - 54 )
II. 术中低温与结肠和直肠外科病人感染有关( NEJM, 1996; 334: 1209 - 15)
III. 硬膜外阻滞行下肢血管外科手术，病人需再移植、取栓和 截肢的机会较全麻少。(Anesthesiology, 1993; 79: 3 13)
4
老年生理学改变--中枢/周围神经系统
◆ 大脑皮层和丘脑容积随年龄增长而减少， 形成非病理性脑积水
◆ 皮层突触数目改变？ ◆ 多巴胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素和5-羟
色胺等神经递质发生显著的区域性减少 ◆ 脊髓神经元丢失和反应性的神经胶质增生
5
老年生理学改变--心血管系统
1、心脏病、心肌纤维化、心肌肥厚、CO、SV、射血分数均减 少，心脏代偿功能随年龄增长下降 2、心房、肺血管充盈增加，导致肺充血 3、心室舒张功能减退 4、动脉硬化，SVR升高，血压升高 5、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 6、动脉硬化，尤其主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能 减退 7、窦房结功能减退，心率不齐几率增加，易发生房颤 8、副交感张力增加，交感兴奋时反应减弱
世界人口现状
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0 20 30 40 50 60 70 80
ASA 1,2 ASA 3 ASA 4
年龄、ASA分级和外科术后并发症的关 系
2பைடு நூலகம்
老年人定义
◆ 纪年年龄 我国老年人标准60岁 WHO老年人年龄划分标
准
75-85高龄
◆ 生理年龄
65-75老 年患者
85-100超高龄
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◆ 生理学改变 ◆ 药理学改变 ◆ 麻醉前评估和准备 ◆ 麻醉管理
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术前评估
◆ ASA分级 ◆ 重视患者一般状况：衰老程度、营养状况、
精神状态 ◆ 病史询问：侧重心肺功能代偿情况，如生
活自理、运动量等。结合MET。 ◆ 简易方法判断心肺代偿功能，如屏气试验
23
体能评估
不同活动程度估计能量需要MET（Metabolic Equivalent）
24
麻醉和麻醉相关并发症
21
中枢神经系统改变对麻醉药物药效的影 响
◆ 吸入麻醉药MAC值与病人年龄增加呈线性关系，老年病 人局麻药、镇痛药、巴比妥类和其它静脉麻醉药需要量亦 降低。
◆ 老年病人达到同样镇静水平，地西泮的血浆浓度显著低于 青年成人；老年人达到等效EEG 抑制，芬太尼需要量显著 降低，巴比妥类药物需要量较40-50岁人降低30%。