产前产时护理观察记录单
产科护理记录单(1)
子宫底先露：□固定 □半定 □浮宫缩：□无□规律□不规律胎位胎膜：□破 □未破宫口： cm 胎心： 次/分羊水性质;□正常 □异常骨盆：□正常 □不正常分娩时间胎位不正：□有 □无婴儿性别：□男 □女分娩方式会阴侧切：□有 □无婴儿体重： 克产后出血会阴撕裂：□有 □无胎盘完整：□是 □否阿氏评分宫颈撕裂：□有 □无手取胎盘：□是 □否妊娠并发症胎儿窘迫：□有 □无产后刮宫：□是 □否日期 时间签名出院指导：第 页既往史：□无 □有 原因： 家族史：□无 □有住院史：□无 □有 原因：手术史：□无 □有 名称：产前检查住院原因： 责任护士：病情观察及记录排泄：小便：□正常 □尿频 □尿急 □尿储留 □尿失禁 □留置导尿管大便：□正常 □便秘 □腹泻 □失禁食欲：□正常 □减低 □增加过敏史：食物：□无 □有 药物：□无 □有自理能力：1.自理 2.部分依赖 3.完全依赖进食： 穿衣： 沐浴： 如厕： 床上活动：入院方式：□步行 □搀扶 □轮椅 □平车费用付出：□公费医疗 □自费 □医保 □保险预产期： 周/孕/产次：孕前体重： Kg 入院体重： Kg 身高： cm 分娩知识：□完全了解 □部分了解 □不了解睡眠情况：□正常 □小时/天 □入睡难 □失眠精神状态：□正常 □焦虑 □恐惧 □痛苦沟通能力：□正常 □言语含糊 □沟通障碍质量记录名称： 青海红十字医院产科护理记录单（一）质量记录编号：QHY/ZJ-YL- （第2版 第0次修改）入院日期： 年 月 日 时间：入院来自：□门诊 □急诊 □家属护送文化程度：□文盲□小学□初中□高中□大专以上联系人姓名： 电话：生命体征：体温 ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： mmHg。
-产科护理记录单(二)书写要求
产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。
阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。
24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。
剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。
24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。
2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。
并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。
二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。
3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。
如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。
4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。
如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。
5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。
正常分娩产程观察护理常规
正常分娩产程观察护理常规正常分娩————第一产程1、助产士相对固定,一对一陪伴。
全面掌握孕妇病情，了解化验、检查结果。
2、做好心理护理，指导孕妇采用非药物性镇痛(如按摩、呼吸镇痛法、导乐球等)及药物性镇痛方法来减轻阵痛.3、饮食指导: 补充液体和能量，指导孕妇进食高热量易消化饮食.4、休息与活动：临产后，应鼓励孕妇在室内活动；破膜后胎头未入盆，应卧床休息，抬高臀部，预防脐带脱垂。
5、观察生命体征，每2小时测脉搏、呼吸、血压一次，胎膜早破者每4小时测体温一次,如有异常，应增加检查次数并予以相应处理。
6、密切观察产程,观察胎膜是否破裂，潜伏期应1—2小时听胎心1次，活跃期每15-30分钟听胎心1次，每次听诊1分钟。
潜伏期每4小时阴道（或超声)检查一次，活跃期每2小时阴道（或超声）检查一次，经产妇或宫缩强者间隔时间可相应缩短。
每1~2小时监测宫缩并记录。
7、胎膜破裂后立即听胎心,观察并记录羊水的性质、颜色、量和破膜时间.行胎心监护20分钟并粘贴与胎心粘贴单。
8、每2小时督促孕妇排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及先露部下降.排尿困难者给予诱导排尿,必要时导尿.9、静滴缩宫素者按照《静滴缩宫素使用规范》进行观察、护理。
10、疑有感染者，做好隔离防护。
正常分娩-———第二产程1、初产妇宫口开全，经产妇宫口开大4cm且宫缩规律有力时，将产妇送入分娩室,做好接产准备工作.2、准备接生及抢救新生儿的物品和药物。
3、医护人员应陪伴在旁，给予安慰和支持,指导孕妇屏气用力，5-10分钟听一次胎心或持续胎心监护并记录；持续心电监护,观察血压、脉搏、氧饱和等，同时观察产程进展，如有异常及时请示医生。
4、按要求行会阴清洁消毒。
5、接产过程中注意保护会阴，根据情况适时行会阴切开.6、应用容器法、称重法准确记录出血量。
7、婴儿出生后，立即清除口鼻腔内粘液和羊水,保持呼吸道通畅。
擦干新生儿身上的羊水及血迹，注意保暖.8、晚断脐，断脐后用0.5%的碘伏消毒并包扎脐带。
产科护理记录单书写要求
产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。
阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。
24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。
剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。
24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。
2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。
并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。
二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。
3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。
如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。
4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。
如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。
5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。
产房护理文件书写记录
一项不合格扣5分
4、病情稳定由助产士亲自送回病房，并与产科病房进行交接，双方签名。
未亲自交接扣10分
10分
五、交接记录单
1、眉栏填写齐全，无漏项。ห้องสมุดไป่ตู้
一项不合格扣2分
2、产妇进产房时交接项目填写齐全，特殊情况有交接有提示。
一项不合格扣2分
未签名扣5分
4、操作护士签名准确。
未签名扣2分
3、胎心、血压、宫缩记录准确。有处理措施记录。
一项不合格扣2分
4、产程曲线有异常有处理措施。
有异常无处理扣5分
5、宫口开全及胎儿娩出有记录。
一项不合格扣2分
6、签名清晰规范。
未签名或代签名扣2分
30分
三、分娩记录
1、上下眉栏填写正确，有接生者、巡回者签名。
有漏项、无签名一处扣2分
2、分娩记录内容填写齐全，无缺项。
一项不合格扣2分
4、正常产妇0.5-1小时记录一次，异常情况随时记录，要求精确至分娩。
一项不合格扣2分
5、特殊情况及时记录。
特殊情况未记录扣2分
6、签名清晰规范
未签名或代签名扣2分
20分
二、产程曲线图
1、眉栏填写规范齐全
一项不合格扣2分
2、产程曲线描述正确，连续描述宫颈扩张与先露下降情况。
一项不合格扣2分
产房护理文件书写考核标准
检查日期：检查人员：得分：
分值
内容及质量标准
扣分标准
扣分原因
备注
20分
一、产程观察记录
1、眉栏填写齐全
一项不符合扣1分
2、检查内容填写齐全，包括血压、胎心、肛查、阴查情况、先露高度、宫颈扩张情况、羊水情况、宫缩情况、膀胱充盈情况，饮食睡眠情况。
医院产科护理记录单模板
g
产妇精神状态可，未诉伤口疼痛，伤口敷料干燥固定好，子宫收缩好，阴道流血少，保留尿管通畅，引出淡黄色尿液。
黄光琼
5-7
08:30
III级
产妇一般情况好，遵医嘱停II级护理，禁饮食改为III级护理，全流质饮食，嘱输完液拔出尿管。
王邦静
5-10
09:00
产妇一般情况好，遵医嘱于09:00给予办理出院手续，嘱其禁盆浴，性生活1月，产后42天妇科门诊复查，已作出院宣教。
诊断：年月日
日期
时间
护理级别
生命体征
意
识
胎
动
次/分
胎心音
次/分
宫缩
饮食
产后宫底
阴道流血
入量
出量
疾病观察护理措施
签名
体温
℃
脉
搏
次/分
呼
吸
次/分
血
压
mmhg
SPO2
%
1.无
2.不规则
3.规则
1.禁食
2.流食
3.半流食
4.高蛋白
宫底脐下（）指
质：
1.软
2.硬
量
ml
色：
1.鲜红
2.暗红
实
入
ml
途径
尿
量
ml
大便
付万芳
III级
患者未在病房，未测到胎心。
黄光琼
III级
孕妇未在病房，未测得胎心音。王邦静来自5-5III级
孕妇夜间未在病房，晨时未返回，未测得胎心。
王邦静
III级
孕妇未在病房，未测得胎心音。
花顺菊
III级
遵医嘱拟于明日上午在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术前禁饮食、术区清洁备皮、术前留置导尿、术前给予生理盐水250ml+头孢曲松2g静滴，已作术前宣教。
助产护理病历
产 科 入 院 记 录门诊号住院号姓名 入院日期 年 月 日 时 分年龄： 孕次： 产次： 末次月经： 年 月 日 预产期： 年 月 日 产前检查： 有 无 何处： 次数：主诉： 此次妊娠特殊情况：既往生产史： 流产 次 早产 次 足月产 次 末次生产（或流产） 年 月异常分娩史：既往史（包括药敏史）： 家族史：T ： ℃ P ： /分 R ： /分 BP ： / mmHg 一般情况：步态 身高 体重 皮肤： 淋巴结：头： 眼： 耳： 鼻： 咽喉： 颈： 甲状腺： 胸： 乳房： 乳头：凸、平、凹 心： 肺： 肝： 脾：腱反射： 脊柱： 四肢： 水肿： 产科检查：宫底高度 腹围 cm 羊水 宫缩： 无 有 不规则 胎位： 胎心： 胎先露：未入盆、已入盆 估计胎儿大小： g 阴道检查或肛门检查：外阴 阴道与穹窿宫颈：软 硬 消失 开大 cm ； 胎膜未破 已破 先露位置及方位 分娩前高危评分骨盆测量：髂前上棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 出口横径 骶耻内径 耻骨弓 其他： 诊断：自然人工已未助产士/医师年月日产程观察记录表姓名门诊号产 程 图姓名： 年龄： 胎次： 产次： 孕次： 孕产号： 住院号：产程小时 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21-5 -4 -3-2 -1 0 宫口扩张（公分）0————0（红色）先露高低╳————╳（蓝色）血 压胎 心 宫 缩 处医师： 接产者： 巡回：分 娩 记 录姓名 门诊号住院号胎膜破裂时间： 年 月 日 □上午 □下午 时 分 破裂 羊水：色 量子宫颈口开全时间： 年 月 日 □上午 □下午 时 分 婴儿出生于： 年 月 日 □上午 □下午 时 分 产出方位胎盘产出于： 年 月 日 □上午 □下午 时 分 分娩出方式 生产时限：第一产程 小时 分、 第二产程 小时 分、 第三产程 小时 分 总产程 小时 分分娩方式：自然娩出 胎头吸引 产钳（低位、中位） 臀位牵引 剖宫产 胎盘：完整、不完整、长 cm 、宽 cm 、厚 cm 、重量 g 娩出胎盘时失血量： 产后一小时失血量：生产时所用药物： 剂量 给予时间 生产时所用麻醉剂： 剂量 给予时间早期自然 人工自然娩出 子面手 术 产 母面会阴破裂：Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度阴道破裂宫颈破裂缝合会阴切开（正中、侧切）阴部阻滞麻醉局麻新生儿状况：性别Apgar评分1min 分5min 分10min 分体重g 死胎浸润胎产后一小时产妇情况：血压/ mmHg 脉搏次/分宫底高度宫缩情况异常分娩指征：生后诊断：处理：接生者：新生儿记录产伤或畸形：体重：身长：肩周径：胸周径：枕额周径：枕下前囟周径：双顶间径：枕下前囟间径：枕额径：枕颏径：检查者：第四产程观察记录、产后日志住院号：姓名年龄入院日期产后日志。
妇产科护理记录
于21:30按医嘱予5%GS 100ml+硫酸镁4g静脉滴注30分钟滴完，已告知孕妇及家属药物作用及相关注意事项，均表示知情同意。
输液前测生命体征正常，膝反射存在。
硫酸镁静滴完毕，测膝反射存在。
予低流量吸氧2小时，已向孕妇及家属作相关知识宣教及相关注意事项，均表示知情同意。
于10:00分送入手术室，在静脉全麻下行刮宫术，术毕回房，遵医嘱予缩宫、抗炎等对症治疗。
患者已办好出院手续，已作出指导。
遵医嘱予清洁灌肠一次，已向患者及其家属作相关知识宣教，均表示理解。
顺产护理记录送入产房。
01;05 于01:00分经阴道顺娩出一活男婴，断脐后即予母婴皮肤裸体接触30分钟。
01:35 母婴皮肤接触结束。
02:05协助早吸吮。
02:35 写一班03:05 产妇顺产安返爱婴区，母婴同室，按需哺乳及纯母乳喂养，已向产妇行母乳喂养知识、技巧指导，产后未解小便，已向产妇及家属行防跌倒、饮食、活动等宣教并观察产后出血量。
03:20 产妇已掌握母乳喂养知识技巧。
时间已解小便，量多，顺畅。
顺产护理记录按医嘱予米非司酮片25mg口服，已作药物作用相关知识宣教，患者及家属已知晓并表示理解。
按医嘱予米索前列醇0.6mg口服，注意腹痛及阴道流血情况。
于13：20分经阴道排出一完整孕囊，遵医嘱给予收缩子宫、抗炎等对症治疗，注意子宫收缩及阴道流血情况。
遵医嘱予0.9% NS 500ml +庆大 16万单位膀胱冲洗，已向患者及其家属作相关知识宣教，均表示理解。
剖宫产护理记录因“疤痕子宫”手术指征需行剖宫产术，作术前健康教育，表示理解。
予备皮、更衣；留置尿管接床边尿袋，作防脱管宣教，孕妇及家属表示理解；肌注安定10mg,阿托品0.5mg皮下注射；核对手术资料，即送手术室行剖宫产术。
于08:47分在腰硬联合麻下取出一活女婴，断脐即予母婴亲亲脸，拉拉手。
术毕转入爱婴区母婴同室，行术后健康宣教，一级护理，暂禁食。
予心电监护3小时，续补液。
行母婴半裸皮肤接触30分钟并助早吸吮。