icu评分表
ICU-护理常用评分表
重症监护疼痛观察工具法（CPOT）洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：皮肤评分表（Braden）备注：13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估；≤9分每班评估。
住院患者意外脱管评分表说明：1-6分危险，7-12分高度危险，13-18非常危险。
1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。
危险因素有变动者及时评估。
2、≥7分（或Ⅰ类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。
3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。
住院患者跌倒/坠床危险因子评估表压疮评分标准评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，<9分非常危险。
13-18分病情变化时评估，再每周评估；≦12分每天评估。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≦18分应采取预防压疮的措施。
痰液粘稠度分级心电监护导联RASS镇静程度评估表GCS评分失禁皮炎分级自理能力评分静脉炎分级标准机体活动能力分度如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分6级水肿分度患肢肿胀分度描述性评估方法（DPIS）适用于老年和低教育患者。
脸谱法（Faces）适用于不同文化背景的患者。
特别适用于儿童以及不能用语言表达的特殊群体。
数字评估法（NRS）适用于不同年龄、不同文化背景的患者。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛轻度疼痛轻中疼痛中度痛中重疼痛严重疼痛剧烈疼痛儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表1、14周岁以下患者使用该表2、总分≧4分为高危跌倒/坠床患者深静脉血栓危险因素评估:。
ICU评估量表参考版
一、Braden Scale 压疮评分表二、Richmond 躁动-镇静等级(RASS)标准 三、 CAM-ICU 意识评估四、疼痛评估量表(一)面部表情评分法（FRS ）斜线阴影标示疼痛部位 疼痛强度（视觉模拟评分法）：0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———100无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛□电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________伴随症状 □恶心□呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木 □抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________评 分 因 素1分 2分 3分 4分 评分 1.知觉感受 完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2）全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2.潮湿 持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3.活动度 限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动4.可动性 完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5.营养 非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等） 2）不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。
icu常用评分标准表格
重症监护痛苦察看工具法（CPOT）指标面部表情体动肌肉紧张 : 经过被动的曲折和伸展上肢来评估对呼吸机的适应（气管插管患者）或发声（拔管后的患者）总分 0-8 分描绘评分未察看到肌肉紧张自然、放松0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌缩短紧张1以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2不动（其实不表示不存在痛苦）无体动0迟缓、慎重的运动，触碰或抚摸痛苦部位，经过运保护性体动1动追求关注拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/ 剧烈摇动，不浮躁不安2遵照指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来对被动的运动不作抵挡放松0对被动运动做抵挡紧张和肌肉紧张1对被动运动强烈抵挡，没法将其达成特别紧张或僵直2无警报发生，舒坦地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0警报自动停止咳嗽可是耐受1不一样步；机械通气阻断，屡次报警抗衡呼吸机2用正常声调发言或不发声正常声调发言或不发声0惋惜，呻吟惋惜，呻吟1喊叫，吸泣喊叫，吸泣2洼田饮水试验（ GCS评分 12 分以上合用）：1级（优） ? 5 秒内能顺利将 30ml 水 1 次饮下，无呛咳 ?2级（良） 5 秒内能顺利将 30ml 水分 2 次饮下，无呛咳3级（中）大于 5秒将 30ml 水 1 次饮下，但有呛咳 ?4级（可）大于 5秒将 30ml 水分 2 次以上咽下，但有呛咳 ? 5级（差）屡次呛咳，大于 5 秒不可以将 30ml 水所有咽皮肤评分表（ Braden ）评分标准感知：对压力1分（完好受限：因为意2分（特别受限：对疼3分（稍微受限：对4分（无伤害：对所致不舒坦识水平降落或用冷静药痛有反响，但只好用呻指令性语言有反响，指令性语言有反状况的反响后或体表大多半痛觉能吟或浮躁不安表示，不但不可以总用语言表应，无感觉受损）能力力受限所致对痛苦刺激能用语言表达不适或达不舒坦或有 1-2 个无反响）痛觉能力受损） 1/2 体肢体感觉痛苦或不表面积舒坦的能力受损）湿润：皮肤暴1分（连续湿润：每次移2分（特别湿润：皮肤3分（有时湿润：皮4分（稀有湿润：露于湿润中动或翻动病人时几乎总屡次受潮，床单起码每肤有时湿润，要求额皮肤往常是干的程度是看到皮肤被分泌物尿班改换一次）外改换床单大概每的，床单按惯例液等浸润）日一次）时间改换）活动能力：身1分（卧床：被限制在床2分（坐椅子：步行活3分（有时步行：白4分（常常步行：体活动的程上）动严重受限，或不可以步天有时步行但距离室外步行起码每度行活动，不可以耐受自己特别段，需借助辅助日 2次，室内步行的体重和 / 或一定借助设备或独立行走。
ICU常用评分量表
整个肢体肿胀及邻近部位大面积坏死
剧烈疼痛
Glasgow 昏迷评分(GCS)
睁眼
言语反应
运动反应
自行睁眼
4
回答正确
5
遵嘱动作
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
2
胡言乱语
3
刺痛躲避
4
不能睁眼
1
只能发音
2
刺痛屈曲
3
不能发音
1
刺痛过伸
2
无动作
1
• 患者处于非镇静状态
• 三者得分表示意识障碍的程度
ICU常用评分量表
PSS评分表
器官
正常
轻度
中度
重度
致死
0
1
2
3
4
消化系统
无症状或体征
轻微、短暂、自发终止的症状或体征
显著的、持续长时间的症状或体征
严重、危及生命的症状或体征
死亡
呕吐、腹泻、腹痛
频繁、剧烈呕吐、腹泻、腹痛、肠梗阻；
大出血或穿孔；
严重吞咽困难
炎症、Ⅰ度烧伤、口腔小溃疡；
重要部位Ⅰ度烧伤，受限部位Ⅱ~Ⅲ度烧伤
感觉异常
局部瘫痪不影响生命功能
全身瘫痪，或瘫痪影响生命功能
轻度视力或听力异常
视觉或听觉异常
失眠、耳聋
循环系统
偶发早搏
窦性心动过缓（成人心率40-50次/分、幼儿、儿童60-80次/分，新生儿80-90次/分）；
窦性心动过速（成人140-180次/分、儿童160-190次/分、新生儿160-200次/分）；
肾脏
轻度蛋白尿或血尿
大量蛋白尿或血尿；
ICU常用各类评分
ICU 常用各类评分Braden压疮评分表评分范围6—23分轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分页脚内容1Morse跌倒危险因素评估量表页脚内容2除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：Δ在床头卡上做明显标记Δ尽量将患者安置距离护士站较近病房Δ告知家属应有专人陪护患者Δ通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Δ加强对患者夜间巡视Δ将两侧四个床档抬起Δ必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施页脚内容3Braden 评分表页脚内容4页脚内容5住院患者导管滑脱危险度评估表页脚内容6页脚内容7页脚内容8洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：镇静和躁动评分 SASRiker页脚内容9恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU 程序化镇痛镇静流程格拉斯哥昏迷评分(GCS)页脚内容11记录方式为E___V___M___，字母中间用数字表示。
如E3V3M5=GCS11。
轻度昏迷：14----13分。
中度昏迷：12-----9分。
重度昏迷：8-----3分。
正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。
低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。
* 将三类得分相加，即得到GCS评分。
（最低3分，最高15分）。
选评判时的最好反应计分。
注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
言语障碍病人如何评分？言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。
如E4VDM6。
D是言语障碍(dysphasia)的缩写。
也有人用a代替评分。
如E4VaM6。
a是失语(aphasia)的缩写。
页脚内容12气管切开或气管插管的病人如何评分？气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。
如E4VTM6。
T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写疼痛定位评分时要注意什么？采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。
ICU常用评估工具
谢谢聆听
1B：在过去的 24 小时内，患者的意识状态是否有
任何波动？表现为镇静量表（如 RASS ）、GCS 、 或既往谵妄评估得分的波动
CAM-ICU评估
特征2：注意缺损 2A或2B的得分小于8分为阳性 2A：ASE字母法：记录得分（如果没有测试，标NT） 阳性 阴性 得分（共
跟病人说，“我要给你读10个字母，任何时候当你听 10分 ）：
2．描述性疼痛的程度分级法 （Verbal rating scale，VRS）
0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰， 可 伴植物神经紊乱或被动体位。
描述
放松 面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛 无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
4 呼吸机的顺 应性 1 2 3 4
完全弯曲（手指伸展）
肢体处于一种紧张状态permanently retracted 耐受良好 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗 没法继续使用呼吸机
• 谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型 • 活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反 应敏捷为主 • 活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应 迟钝和精神萎靡
最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC） （A，2012IPAD指南）
监护室患者意识模糊评估法
CPOT评分
• CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)， 敏感度为75．4％，特异度为64％。 • ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效 表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU 后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并 处理。 • 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 • CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工 具。
重症ICU患者SOFA详细评分表
0
20~32
1
33~101
2
102~204
3
＞204
4
心血管系统
药物剂量（ug/kg·min）
Map≥70mmHg
0
Map＜70 mmHg
1
多巴胺≤5或多巴酚丁胺任何剂量
2
多巴胺＞5或去甲肾上腺素≤0.1
3
多巴胺＞15或去甲肾上腺素＞0.1
4
中枢神经系统
格拉斯哥昏迷评分
15
0
13~14
1
10~12
2
6~9
3
＜6
4
肾脏功能
肌酐umolቤተ መጻሕፍቲ ባይዱL
＜110
0
110~170
1
171~299
2
300~440或者尿量＜500ml/d
3
＞440或者尿量＜200ml/d
4
SOFA评分：
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重症患者SOFA评分表
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
转入时间：
转入科室：
转入诊断：
转归：
器官系统
指标
实测结果
得分
呼吸系统（氧合指数）
≥400
0
＜400
1
＜300
2
＜200+机械通气（无创/有创）
3
＜100+机械通气（无创/有创）
4
凝血系统（血小板计数）
≥150
＜150
1
＜100
2
＜50
3
＜20
4
肝脏
胆红素umol/L
ICU常用评分系统表格
APACHE II 评分01 APACHE II 评分方法组成：(1) 急性生理评分（acute physiology score ，APS）(2) 年龄（age points）(3) 慢性健康状况（chronic health points）数据采集• 急性生理数据采自进入ICU后第一个24小时。
• 生理数据应取最差值。
急性生理评分Acute Physiology Score (APS)在没有血气分析时可以使用血清碳酸氢根替代：注意：• 器官功能不全或免疫抑制必须在发病前。
• 免疫抑制：(1)免疫治疗（免疫抑制剂，化疗，放疗，长程，大剂量激素）；(2)严重影响免疫功能疾病（如恶性淋巴瘤，白血病，AIDS）。
• 肝功能不全：(1)活检证实肝硬化；(2)门脉高压；(3) 门脉高压导致的上消化道出血；(4)肝衰竭，肝昏迷或肝性脑病病史。
• 心血管功能不全：纽约心脏协会分级IV级。
• 呼吸功能不全：(1)慢性限制性、阻塞性或血管性疾病；(2)曾发现慢性缺氧，二氧化碳潴留，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压；(3)呼吸机依赖。
• 肾功能不全：慢性透析。
APACHE II 评分=急性生理评分+年龄计分+慢性健康状况计分解释：• 最低：0•最高：71• 评分增加伴随增高的院内死亡风险。
2 计算预期死亡率死亡率（R）=医院内死亡风险急诊手术后：ln （R / （1 – R））= -3.517 +（（0.146*（APACHE II评分））+ 0.603 +（诊断类型权重）其他：ln （R / （1 – R））= -3.517 +（（0.146*（APACHE II评分））+（诊断类型权重）诊断类型权重-非手术类（Diagnostic Category – Nonoperative）诊断类型-手术类（Diagnostic Category – Operative）疾病程度评分（Sickness Score）概述疾病评分（Sickness Score）基于Apache II评分并用于转院的危重病人评价。
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中度疼痛
（入眠浅）
4--6
安静平卧时有疼痛，影响睡眠
4分：间歇疼痛
5分：持续疼痛
6分：疼痛较重
重度疼痛
（睡眠严重受扰）
7--10
辗转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受
7分：疼痛较重，翻转不安，无法入睡
8分：持续疼痛难忍，全身大汗
9分：剧烈疼痛无法忍受
10分：最疼痛，生不如死
焦躁不安：2分
3.四肢肌肉紧张度
被动运动时无阻力
放松：0分
被动运动时有阻力
紧张僵硬：1分
被动运动时阻力非常大，无法完成动作
非常紧张僵硬：2分
4.a人机同步（针对气管插管）
呼吸机无报警，机械通气易
呼吸机耐受：0分
呼吸机报警可自动停止
咳嗽单可耐受：1分
人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁
呼吸机对抗：2分
指标
描述
分数
1.面部表情
未观察到肌肉紧张
放松：0分
表现为皱眉，面部肌肉紧张
紧张：1分
出现以上所有表情并双眼紧闭
痛苦貌：2分
2.身体运动
安静，无运动（不一定表示无疼痛位，通过活动吸引注意力
保护性：1分
拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员
4.b发声（针对无气管插管）
没有声音或说话时音调正常
说话语调正常：0分
叹气或呻吟
叹气或呻吟：1分
哭泣或呜咽
哭泣或呜咽：2分
重症疼痛观察工具（CPOT）
疼痛分级数字评估法（NRS）
疼痛等级
评分
临床表现
无痛
0
无痛
轻度疼痛
（不影响睡眠）
1--3
安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛
1分：翻身时疼痛
2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛