ICU常用各类评分
ICU常用评分系统
镇静、躁动评分(SAS)
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
3-4分为镇静适度，1-2分为镇静过度，5-7分为镇静不足疼痛分级数字评估法（NRS）
面部表情量表法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达。
压疮危险因素Braden评分
12分以下高度危险，9分以下极度危险极易发生压疮。
格拉斯哥昏迷评分(GCS)
GCS积分=A+B+C；总分3～15分，15分表示正常，﹤7分浅昏迷，﹤3分深昏迷
注：GCS评分时应注意有无存在以下因素：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等。
患者因气管插管或切开不能说话时，按能否配合指令动作评分：能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。
选择评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。
急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）
APACHE Ⅱ主要用于预测危重病人的病情严重程度和预后，由A项、B项及C项三部分组成。
A项：急性生理学评分（APS），由临床常用的生命体征、血常规、血生化和血气指标和GCS评分构成；B项：年龄评分；C项：慢性健康评分。
总分值为0～71分；分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。
无轻微痛间歇疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈痛。
ICU常用各类评分
ICU 常用各类评分Braden压疮评分表评分范围6—23分轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分Morse跌倒危险因素评估量表除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：Δ在床头卡上做明显标记Δ尽量将患者安置距离护士站较近病房Δ告知家属应有专人陪护患者Δ通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Δ加强对患者夜间巡视Δ将两侧四个床档抬起Δ必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施Braden 评分表住院患者导管滑脱危险度评估表洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：Riker镇静和躁动评分 SAS恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU程序化镇痛镇静流程格拉斯哥昏迷评分(GCS)记录方式为E___V___M___，字母中间用数字表示。
如E3V3M5=GCS11。
轻度昏迷：14----13分。
中度昏迷：12-----9分。
重度昏迷：8-----3分。
正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。
低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。
* 将三类得分相加，即得到GCS评分。
（最低3分，最高15分）。
选评判时的最好反应计分。
注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
言语障碍病人如何评分？言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。
如E4VDM6。
D是言语障碍(dysphasia)的缩写。
也有人用a代替评分。
如E4VaM6。
a是失语(aphasia)的缩写。
气管切开或气管插管的病人如何评分？气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。
如E4VTM6。
T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写疼痛定位评分时要注意什么？采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。
ICU 常用评分表
重症监护疼痛观察工具法（CPOT)洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）:皮肤评分表(Braden）备注：13—18分病情变化时评估,再每周评估；≤12分每天评估;≤9分每班评估。
住院患者意外脱管评分表说明:1-6分危险，7—12分高度危险，13-18非常危险。
1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。
危险因素有变动者及时评估。
2、≥7分（或Ⅰ类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌.3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施.住院患者跌倒/坠床危险因子评估表压疮评分标准评分标准：最高23分，15—18分低危，13—14分中危，10-12分高危险，〈9分非常危险.13-18分病情变化时评估,再每周评估；≦12分每天评估。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≦18分应采取预防压疮的措施.痰液粘稠度分级心电监护导联RASS镇静程度评估表GCS评分失禁皮炎分级自理能力评分静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版机体活动能力分度如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分6级水肿分度患肢肿胀分度描述性评估方法（DPIS）适用于老年和低教育患者。
脸谱法(Faces）适用于不同文化背景的患者。
特别适用于儿童以及不能用语言表达的特殊群体。
数字评估法（NRS）适用于不同年龄、不同文化背景的患者.0 1 23 4 5 6 7 8 9 10无痛轻度疼痛轻中疼痛中度痛中重疼痛严重疼痛剧烈疼痛儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表备注：1、14周岁以下患者使用该表2、总分≧4分为高危跌倒/坠床患者深静脉血栓危险因素评估：。
ICU常用评分系统
ICU的评分系统重症患者病情危重，时间紧迫，需要医生早期发现、早期识别，尽快采取干预措施，以免延误病情。
ICU的评分系统可以给临床提供量化、公平的指标，用以评价疾病严重程度。
ICU常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如RANSON，RAMSAY等。
一、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)急性生理与慢性健康评分：此评分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。
APACHE II因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。
作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。
APACHE II由A项、B项及C项三部分组成。
A项：急性生理学评分，共12项。
B项：即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。
C项：即慢性健康评分。
APACHE可动态评价医疗措施的效果，评估病情，预测预后。
二、TISS治疗干预评价系统（therapeutic intervention scoring system）是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。
每日同一时间由一名观察者收集资料，确认是否为前24小时内完成的治疗措施，总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当，不得重复记分，对同一目的进行的多项干预，记录最高分。
三、MODS评分（multiple organ dysfunction score）多脏器功能障碍评分Marshall于1995年提出，Richard 2001年改良。
其参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确。
但其只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态，对其它影响预后的因素没有考虑。
ICU常用各类评分
ICU 常用各类评分Braden压疮评分表评分范围6—23分轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分页脚内容1Morse跌倒危险因素评估量表页脚内容2除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：Δ在床头卡上做明显标记Δ尽量将患者安置距离护士站较近病房Δ告知家属应有专人陪护患者Δ通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Δ加强对患者夜间巡视Δ将两侧四个床档抬起Δ必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施页脚内容3Braden 评分表页脚内容4页脚内容5住院患者导管滑脱危险度评估表页脚内容6页脚内容7页脚内容8洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：镇静和躁动评分 SASRiker页脚内容9恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU 程序化镇痛镇静流程格拉斯哥昏迷评分(GCS)页脚内容11记录方式为E___V___M___，字母中间用数字表示。
如E3V3M5=GCS11。
轻度昏迷：14----13分。
中度昏迷：12-----9分。
重度昏迷：8-----3分。
正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。
低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。
* 将三类得分相加，即得到GCS评分。
（最低3分，最高15分）。
选评判时的最好反应计分。
注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
言语障碍病人如何评分？言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。
如E4VDM6。
D是言语障碍(dysphasia)的缩写。
也有人用a代替评分。
如E4VaM6。
a是失语(aphasia)的缩写。
页脚内容12气管切开或气管插管的病人如何评分？气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。
如E4VTM6。
T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写疼痛定位评分时要注意什么？采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。
ICU常用评分
9、并血取肌分酐值：高同者时。记录最高值和最低值后分别评分， »注意：肌酐过低也有分 (SCr < 0.6 mg/dL 或 53
μmol/L 时为 2 分) »急x 性2，肾而功非能将衰肌竭酐时数，值应x根2据后肌再进酐行先评行分评分后将分值 »急性肾功能衰竭 的定义为：每日尿量< 410 ml，每
• 治疗干预评价系统（TISS） • 。。。
特定器官功能障碍评分
• Ranson评分 • Ramsay评分
多脏器功能障碍病情评分
• 我国王今达教授等提出的多脏器功能障碍综合 征（MODS）诊断标准、临床分型及其严重程 度评价系统
• 全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA） • 器官功能障碍逻辑性评价系统（LODS） • 。。。
ICU常用评分
引言
• 单纯以“轻、中、重”评价疾病严重程度 的方法太粗糙，不能准确反映疾病严重程 度及迅速变化，即使针对同一患者，不同 医生、护士的判断结果也有很大出入。
• 为了科学有效地进行危重症的临床和科研 工作，必须有衡量危重患者病情严重程度 的、并在不同国家和医院普遍可以接受的 标准，即危重症严重程度或预后评价系统。
0~A至128~D
0-71分
Kanus等1991年提 出
APACHE Ⅲ评分
APACHE Ⅲ患者 死亡危险性预计公 式
APACHE Ⅳ 2005年出现 评分软件
APACHE Ⅱ
• 因为简便可靠，设计合理，预测准确，免 费，目前使用最普遍。
• APACHE 的英文全称为 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，中文译为 急性生 理与慢性健康评分 。
ICU常用评估工具
谢谢聆听
1B：在过去的 24 小时内，患者的意识状态是否有
任何波动？表现为镇静量表（如 RASS ）、GCS 、 或既往谵妄评估得分的波动
CAM-ICU评估
特征2：注意缺损 2A或2B的得分小于8分为阳性 2A：ASE字母法：记录得分（如果没有测试，标NT） 阳性 阴性 得分（共
跟病人说，“我要给你读10个字母，任何时候当你听 10分 ）：
2．描述性疼痛的程度分级法 （Verbal rating scale，VRS）
0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰， 可 伴植物神经紊乱或被动体位。
描述
放松 面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛 无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
4 呼吸机的顺 应性 1 2 3 4
完全弯曲（手指伸展）
肢体处于一种紧张状态permanently retracted 耐受良好 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗 没法继续使用呼吸机
• 谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型 • 活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反 应敏捷为主 • 活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应 迟钝和精神萎靡
最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC） （A，2012IPAD指南）
监护室患者意识模糊评估法
CPOT评分
• CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)， 敏感度为75．4％，特异度为64％。 • ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效 表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU 后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并 处理。 • 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 • CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工 具。
(整理)ICU常用评分系统.
ICU的评分系统重症患者病情危重，时间紧迫，需要医生早期发现、早期识别，尽快采取干预措施，以免延误病情。
ICU的评分系统可以给临床提供量化、公平的指标，用以评价疾病严重程度。
ICU常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如RANSON，RAMSAY等。
一、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)急性生理与慢性健康评分：此评分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。
APACHE II因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。
作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。
APACHE II由A项、B项及C项三部分组成。
A项：急性生理学评分，共12项。
B项：即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。
C项：即慢性健康评分。
APACHE可动态评价医疗措施的效果，评估病情，预测预后。
二、TISS治疗干预评价系统（therapeutic intervention scoring system）是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。
每日同一时间由一名观察者收集资料，确认是否为前24小时内完成的治疗措施，总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当，不得重复记分，对同一目的进行的多项干预，记录最高分。
三、MODS评分（multiple organ dysfunction score）多脏器功能障碍评分Marshall于1995年提出，Richard 2001年改良。
其参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确。
但其只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态，对其它影响预后的因素没有考虑。
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ICU 常用各类评分
一.Braden压疮评分
注：评分范围6-24分，轻度危险：15-18分；中度危险13-14分；高度危险：10-12分；极度危险≦9分。
二.Morse跌倒危险因素评估量表
高危险防止跌倒措施：
除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：
1.在床头卡上做明显标记
2. 尽量将患者安置距离护士站较近病房。
3.告知家属应有专人陪护患者。
4. 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗。
5. 加强对患者夜间巡视。
6.将两侧四个床档抬起。
7.必要时限制患者活动，适当约束。
三.SAS镇静和躁动评分
注：恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟Ramsay镇静评分
2 病人配合，有定向力、安静
3 病人对指令有反应
4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷
5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝
6 深睡状态，无任何反应
注：其中2～4分镇静满意,，5～6分镇静过度。
四.疼痛评分
1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。
让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛
描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）
0级：无疼痛
I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。
III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。
2.面部表情量表法：它由6个卡通脸谱组成，从微笑(代表不疼)到最后痛苦地哭泣(代表无法忍受的疼痛)，依次评分为0、2、4、6、8、10。
面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）
指标描述分数
面部表情未观察到肌肉紧张放松：0分表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌：2分
身体运动安静，无运动（不一定表示无痛疼）无活动：0分运动慢而小心，触碰或按摩痛疼部位，通过活动吸引注意力保护性：1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻
击工作人员
焦躁不安2分
四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力放松：0分
被动运动时有阻力紧张僵硬：1分
被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬：2分
4a.人机同步（针对有气管插管的病人）呼吸机无报警，机械通气易呼吸机耐受：0分呼吸机报警可自动停止咳嗽时可耐受：1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁呼吸机对抗：2分
4b.发声（针对无气管插管的病人）没有声音或说话时音调正常说话语调正常：0分叹息或呻吟叹息或呻吟：1分哭泣或呜咽哭泣或呜咽：2分
六.格拉斯哥（GCS）昏迷评分法
睁眼E 语言V 语言M
自动睁眼 4 正常交谈 5 按吩咐动作 6
语言呼唤睁眼 3 言语含糊错乱 4 对疼痛刺激定位反应 5
疼痛刺激睁眼 2 只能说出(不适当)单词 3 对疼痛刺激屈曲反应 4
无睁眼 1 只能发音 2 异常屈曲(去皮层状态) 3
无发音 1 异常伸展(去脑状态) 2
气管插管或切开无法言语T 无反应 1
注：13-14分：轻度脑损伤；9-12分：中度昏迷；≤8分：严重脑损伤。
正常人的GCS评分是满分15
分，GCS 评分越低的患者昏迷程度越重。
低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。
将三类得分相加，即得到GCS 评分。
（最低3分，最高15分）。
注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
七．Autar 评分
注:无危险：<6分；低风险：7-10分：中风险：11-14分；高风险：>15分。
体质指数=体重/身高。
预防措施：低风险：基本措施；中风险：基本措施+物理措施； 高风险：基本措施+物理措施+药物措施。
基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟酒、多饮水保持
大便畅通。
可能的情况下早期肢体活动、下床活动、穿弹力袜。
物理措施：间歇充气加压装置（空气压力治疗仪；动静脉泵治疗仪）药物措施：低分子肝素皮下注射、氯吡格雷口服、华法林口服。