ICU常用评分表.docx
ICU评估量表参考版
一、Braden Scale 压疮评分表二、Richmond 躁动-镇静等级(RASS)标准 三、 CAM-ICU 意识评估四、疼痛评估量表(一)面部表情评分法（FRS ）斜线阴影标示疼痛部位 疼痛强度（视觉模拟评分法）：0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———100无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛□电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________伴随症状 □恶心□呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木 □抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________评 分 因 素1分 2分 3分 4分 评分 1.知觉感受 完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2）全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2.潮湿 持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3.活动度 限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动4.可动性 完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5.营养 非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等） 2）不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。
ICU常用各类评分
ICU 常 用 各 类 评 分Braden 压疮评分表评分范围6—23分轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分Morse 跌倒危险因素评估量表除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：Δ 在床头卡上做明显标记Δ 尽量将患者安置距离护士站较近病房Δ 告知家属应有专人陪护患者Δ 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Δ 加强对患者夜间巡视 Δ 将两侧四个床档抬起 Δ 必要时限制患者活动，适当约束住院患者导管滑脱危险度评估表洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU程序化镇痛镇静流程格拉斯哥昏迷评分(GCS)轻度昏迷：14----13分。
中度昏迷：12-----9分。
重度昏迷：8-----3分。
正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。
低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。
* 将三类得分相加，即得到GCS评分。
（最低3分，最高15分）。
选评判时的最好反应计分。
注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
言语障碍病人如何评分？言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。
如E4VDM6。
D是言语障碍(dysphasia)的缩写。
也有人用a代替评分。
如E4VaM6。
a是失语(aphasia)的缩写。
气管切开或气管插管的病人如何评分？气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。
如E4VTM6。
T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写疼痛定位评分时要注意什么？采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。
如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不必施加疼痛刺激了。
Ramsay镇静评分（Ramsay Sadation Scale）其中2～4分镇静满意, 5～6分镇静过度。
ICU常用评分量表
整个肢体肿胀及邻近部位大面积坏死
剧烈疼痛
Glasgow 昏迷评分(GCS)
睁眼
言语反应
运动反应
自行睁眼
4
回答正确
5
遵嘱动作
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
2
胡言乱语
3
刺痛躲避
4
不能睁眼
1
只能发音
2
刺痛屈曲
3
不能发音
1
刺痛过伸
2
无动作
1
• 患者处于非镇静状态
• 三者得分表示意识障碍的程度
ICU常用评分量表
PSS评分表
器官
正常
轻度
中度
重度
致死
0
1
2
3
4
消化系统
无症状或体征
轻微、短暂、自发终止的症状或体征
显著的、持续长时间的症状或体征
严重、危及生命的症状或体征
死亡
呕吐、腹泻、腹痛
频繁、剧烈呕吐、腹泻、腹痛、肠梗阻；
大出血或穿孔；
严重吞咽困难
炎症、Ⅰ度烧伤、口腔小溃疡；
重要部位Ⅰ度烧伤，受限部位Ⅱ~Ⅲ度烧伤
感觉异常
局部瘫痪不影响生命功能
全身瘫痪，或瘫痪影响生命功能
轻度视力或听力异常
视觉或听觉异常
失眠、耳聋
循环系统
偶发早搏
窦性心动过缓（成人心率40-50次/分、幼儿、儿童60-80次/分，新生儿80-90次/分）；
窦性心动过速（成人140-180次/分、儿童160-190次/分、新生儿160-200次/分）；
肾脏
轻度蛋白尿或血尿
大量蛋白尿或血尿；
ICU常用各类评分
ICU 常用各类评分Braden压疮评分表评分范围6—23分轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分页脚内容1Morse跌倒危险因素评估量表页脚内容2除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：Δ在床头卡上做明显标记Δ尽量将患者安置距离护士站较近病房Δ告知家属应有专人陪护患者Δ通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Δ加强对患者夜间巡视Δ将两侧四个床档抬起Δ必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施页脚内容3Braden 评分表页脚内容4页脚内容5住院患者导管滑脱危险度评估表页脚内容6页脚内容7页脚内容8洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：镇静和躁动评分 SASRiker页脚内容9恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU 程序化镇痛镇静流程格拉斯哥昏迷评分(GCS)页脚内容11记录方式为E___V___M___，字母中间用数字表示。
如E3V3M5=GCS11。
轻度昏迷：14----13分。
中度昏迷：12-----9分。
重度昏迷：8-----3分。
正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。
低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。
* 将三类得分相加，即得到GCS评分。
（最低3分，最高15分）。
选评判时的最好反应计分。
注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
言语障碍病人如何评分？言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。
如E4VDM6。
D是言语障碍(dysphasia)的缩写。
也有人用a代替评分。
如E4VaM6。
a是失语(aphasia)的缩写。
页脚内容12气管切开或气管插管的病人如何评分？气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。
如E4VTM6。
T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写疼痛定位评分时要注意什么？采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。
ICU常用评分系统表格
APACHE II 评分01 APACHE II 评分方法组成：(1) 急性生理评分（acute physiology score ，APS）(2) 年龄（age points）(3) 慢性健康状况（chronic health points）数据采集• 急性生理数据采自进入ICU后第一个24小时。
• 生理数据应取最差值。
急性生理评分Acute Physiology Score (APS)在没有血气分析时可以使用血清碳酸氢根替代：注意：• 器官功能不全或免疫抑制必须在发病前。
• 免疫抑制：(1)免疫治疗（免疫抑制剂，化疗，放疗，长程，大剂量激素）；(2)严重影响免疫功能疾病（如恶性淋巴瘤，白血病，AIDS）。
• 肝功能不全：(1)活检证实肝硬化；(2)门脉高压；(3) 门脉高压导致的上消化道出血；(4)肝衰竭，肝昏迷或肝性脑病病史。
• 心血管功能不全：纽约心脏协会分级IV级。
• 呼吸功能不全：(1)慢性限制性、阻塞性或血管性疾病；(2)曾发现慢性缺氧，二氧化碳潴留，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压；(3)呼吸机依赖。
• 肾功能不全：慢性透析。
APACHE II 评分=急性生理评分+年龄计分+慢性健康状况计分解释：• 最低：0•最高：71• 评分增加伴随增高的院内死亡风险。
2 计算预期死亡率死亡率（R）=医院内死亡风险急诊手术后：ln （R / （1 – R））= -3.517 +（（0.146*（APACHE II评分））+ 0.603 +（诊断类型权重）其他：ln （R / （1 – R））= -3.517 +（（0.146*（APACHE II评分））+（诊断类型权重）诊断类型权重-非手术类（Diagnostic Category – Nonoperative）诊断类型-手术类（Diagnostic Category – Operative）疾病程度评分（Sickness Score）概述疾病评分（Sickness Score）基于Apache II评分并用于转院的危重病人评价。
ICU常用评分汇总
评分项目序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050-自理能力等级等级划分标准需要照护程度2洗澡50--重度依赖总分≤40分全部需他人照护3修饰50--中度依赖总分41~60分大部分需他人照护4穿衣1050-轻度依赖总分61~99分少部分需他人照护5控制大便1050-无需依赖总分100分无需他人照护6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050-睁眼反应（E ）语言反应（V ）肢体运动（M ）4分：自然睁眼5分：回答正确6分：遵嘱动作3分：呼唤睁眼4分：回答错误5分：定位动作2分：刺痛睁眼3分：可说出单字4分：刺激回缩1分：刺激无反应2分：可发出声音3分：疼痛屈曲1分：无任何反应2分：刺激伸直1分：无任何反应3-8分：昏迷9-12分：模糊13-14分：尚清15分：清醒择期膝关节置换术髋关节、骨盆或下肢骨折、多发性创伤（1月内）静脉血栓栓塞症风险评估表其他先天或获得性易栓症脑卒中（1月内）急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）择期髋关节置换术抗心磷脂抗体阳性凝血酶原20210A或因子V Leiden阳性关节镜手术中心静脉置管蛋白C、蛋白S和/或抗凝血酶原缺陷狼疮抗凝物阳性年龄≥75（岁）VTE家族史VTE病史肝素诱导的血小板减少症年龄61-74（岁）卧床大于72小时石膏固定（1月内）恶性肿瘤（既往或现患）大手术（＞45分钟）腹腔镜手术（＞45分钟）严重的肺部疾病，含肺炎（1月内）肺功能异常（FEV1%＜50%）急性心肌梗死充血性心力衰竭（1月内）脓毒血症（1月内）小手术（＜45分钟）不明原因或反复自发流产口服避孕药或激素替代治疗因内科疾病卧床下肢水肿下肢静脉曲张炎性肠病史相关危险因素Barthle指数（BI）评定量表自理能力分级1分/项2分/项3分/项视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score ，简称VAS)具体做法 在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。
ICU考核表
15
6、医务人员应做好职业安全防护及健康管理。
未做到一年一次常见血源性感染病原学检查，扣5分；询问医护工各1位职业安全防护知识，不了解利器伤处理扣3分。查看防护用品及设施；缺1项扣2分；
10
7、重视重点部位医院感染预防与控制措施落实，如呼吸机相关肺炎，置管相关血流感染、手术部位感染及泌尿道感染等。无医院感染病例漏报及医院感染漏检，抗感染药物应用管理规范。
中心医院ICU感染管理质量评分表（100分）
检查项目
评分方法
分值
备注
标分
扣分
1、环境整洁，每日对物体表面、地面常规进行清洁，有污染时及时消毒。工作人员入室须更换工作服，戴工作帽，换鞋，外出更衣、换鞋。
环境不整洁、物表、地面不清洁各扣2分
一人次着装不符要求扣2分
10
2、严格探视制度，探视者应更衣、换鞋，戴帽子口罩，与病人接触前后要洗手。
生活垃圾中有医疗垃圾扣5分Hale Waihona Puke 记录不规范扣2分5
预防控制措施一项不落实扣2分
漏报一例扣2分
漏检一例扣2分
抗感染药物应用不合理一例扣2分
15
8、开窗通风、空气消毒方法正确，记录规范。
空气消毒方法不正确扣2分
记录不规范扣2分
10
9、各单元抹布、拖把要分开使用，用后清洁或消毒，挂起晾干放置。
一项不符扣2分
5
10、废弃物按医疗垃圾、生活垃圾分类收集，处理符合规范要求。
未执行探视制度扣2分
5
3、严格执行手卫生规范，各种检查、治疗、护理等操作前后均应认真洗手或手消毒。必要时戴手套。
现场查看2名医务人员工作过程，一人一项不符扣3分，扣完为止。
ICU 常用评分表
重症监护疼痛观察工具法（CPOT）洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：皮肤评分表（Braden）备注：13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估；≤9分每班评估。
住院患者意外脱管评分表说明：1-6分危险，7-12分高度危险，13-18非常危险。
1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。
危险因素有变动者及时评估。
2、≥7分（或Ⅰ类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。
3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。
住院患者跌倒/坠床危险因子评估表压疮评分标准评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，<9分非常危险。
13-18分病情变化时评估，再每周评估；≦12分每天评估。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≦18分应采取预防压疮的措施。
痰液粘稠度分级心电监护导联RASS镇静程度评估表GCS评分失禁皮炎分级自理能力评分静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版机体活动能力分度如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分6级水肿分度患肢肿胀分度描述性评估方法（DPIS）适用于老年和低教育患者。
脸谱法（Faces）适用于不同文化背景的患者。
特别适用于儿童以及不能用语言表达的特殊群体。
数字评估法（NRS）适用于不同年龄、不同文化背景的患者。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛轻度疼痛轻中疼痛中度痛中重疼痛严重疼痛剧烈疼痛易致跌倒药品目录药物分类序号药品名称易跌倒原因一、抗精神病药1奥氮平片产生锥体外反应、迟发型运动障儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表备注：1、14周岁以下患者使用该表2、总分≧4分为高危跌倒/坠床患者年龄相关（周岁）评分10-30 031-40 141-50 251-60 361-70 4> 70 5体重指数(BMI)体重（kg）/身高（m）2体型评分体重不足＜18.5 0体重适中18.5～22.9 1超重23.0～24.92肥胖25.0～29.9 3过度肥胖> 30 4运动能力评分能走动0运动受限（需要辅助工具）1运动严重受限（需他人协助）2轮椅3完全卧床4特殊风险种类口服避孕药：评分20-35岁1>35 岁2激素替代治疗2怀孕及产褥期3易栓症4创伤风险种类评分评分项目（仅限术前）头部创伤1胸部创伤1脊柱损伤2盆腔损伤3下肢损伤4外科干预：仅对一项合适的外科干预评分小手术<30分钟1择期大型手术2急诊大手术3胸部手术3妇科手术3泌尿外科手术3神经外科手术3骨科手术（腰部以下）4现有的高风险疾病评分溃疡性肠炎1红血球增多症2静脉曲张 3慢性心脏疾病3急性心肌梗塞4恶性肿瘤（活性）5脑血管意外6DVT病史7深静脉血栓危险因素评估:。
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重症监护疼痛观察工具法（CPOT
指标描述评分未观察到肌肉紧张自然、放松0面部表情表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩紧张1以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2
不动（并不表示不存在疼痛）无体动0
缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻
体动求关注保护性体动1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/ 猛烈摆动，不遵从
指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来烦躁不安2肌肉紧张通过被
对被动的运动不作抵抗放松0：
动的弯曲和伸展上
对被动运动做抵抗紧张和肌肉紧张 1肢来评估
对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张或僵硬 2
对呼吸机的顺应无警报发生，舒适地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0警报自动停止咳嗽但是耐受1
（气管插管患者）
2不同步；机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机
或发声（拔管后的
用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声0
叹息，呻吟叹息，呻吟1
患者）
2喊叫，吸泣喊叫，吸泣
总分 0-8 分
洼田饮水试验（ GCS评分 12 分以上适用）：
1级7（优）5秒内能顺利将 30ml 水 1 次饮下，无呛咳
2级（良）5秒内能顺利将 30ml 水分 2 次饮下，无呛咳
3级（中）大于 5秒将 30ml 水 1 次饮下，但有呛咳
4级7（可）大于 5秒将 30ml 水分 2 次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，大于 5 秒不能将 30ml 水全部咽
皮肤评分表（ Braden）
评分标准
感知：对压力 1 分（完全受限：由于意识 2 分（非常受限：对疼痛 3 分（轻微受限：对指 4 分（无损害：对指所致不舒适状水平下降或用镇静药后或有反应，但只能用呻吟或令性语言有反应，但令性语言有反应，况的反应能力体表大部分痛觉能力受限烦躁不安表示，不能用语不能总用语言表达不无感受受损）所致对疼痛刺激无反应）言表达不适或痛觉能力舒适或有 1-2 个肢体
受损） 1/2 体表面积感受疼痛或不舒适的
能力受损）
潮湿：皮肤暴露 1 分（持续潮湿：每次移动 2 分（非常潮湿：皮肤频 3 分（偶尔潮湿：皮肤 4 分（罕见潮湿：皮于潮湿中的程或翻动病人时几乎总是看繁受潮，床单至少每班更偶尔潮湿，要求额外肤通常是干的，床度到皮肤被分泌物尿液等浸换一次）更换床单大约每日一单按常规时间更湿）次）换）
活动能力：身体 1 分（卧床：被限制在床 2 分（坐椅子：步行活动 3 分（偶尔步行：白天 4 分（经常步行：室活动的程度上）严重受限，或不能步行活偶尔步行但距离非常外步行至少每日 2
动，不能耐受自身的体重段，需借助辅助设施次，室内步行至少
和/ 或必须借助椅子或轮或独立行走。
大部分每 2h—次，
椅活动）时间在床上或椅子（在白天清醒期
移动能力：改变 1 分（完全不能移动：在没 2 分（非常受限：偶尔
里）间））
能 3 分（轻微受限：尽管 4 分（不受限：可独
和控制体位的有人帮助的情况下，病人轻微改变身体或四肢的只是轻微改变身体或立进行主要的体能力完全不能改变身体或四肢位置，但不能经常改变或四肢位置，但可经常位改变，且经常随的位置）独立的改变体位）移动且独立进行）意改变）
营养：通过摄取 1 分（非常差： 1 从未吃过2 分（可能不足： 1 罕见吃 3 分（充足：大多数时 4 分（良好：1 每餐食物的方式完整一餐， 2 罕见每餐所完一餐， 2—般仅吃所供间所吃食物〉 1/2 所供均能吃完或基本吃食物〉 1/3 所供食物， 3食物的 1/2,3 蛋白质摄入食物， 2 每日所吃蛋吃完， 2 从不少吃
每天吃 2 餐或蛋白质很少仅包括每日 3 人份肉类或白质共达 4 人份， 3一餐， 3 每天通常
的食物， 4 摄取水分较少日常量， 4 偶尔吃加餐或偶尔少吃一餐，但常吃〉或 =4 人份肉
或未将汤类列入食谱作为接受较少量的流质饮食常会加餐， 4 在鼻饲类，4 不要求加餐）
日常补充， 5 禁食和 / 或一或管饲饮食）或期间能满足大
TPN
直和清流质或静脉补液 5部分营养需求）
天）
摩擦和剪切力 1 分（存在冋题： 1 需要协 3 分（不存在冋题： 1 在助才能移动病人， 2 移动病 2 分（潜在冋题： 1 很费力床上或椅子里能够独
人时皮肤予床单表面没有的移动病人会增加摩擦，立移动， 2 移动期间
完全托起会产生摩擦力， 3 2 移动病人期间，皮肤有有足够的肌力完全抬
病人坐在床上或椅子时经可能有某种程度上的滑举身体及肢体， 3 在
常出现向下滑动， 3 肌肉动去抵抗床单、椅子、约床上和椅子里的所有
痉挛、收缩或躁动不安时束带或其它装置所产生时间内都能保持良好
会产生持续存在的摩擦的阻力， 3 在床上或椅子的体位）
力）中大部分时间能保持良
好的体位，但偶尔有向下
滑动）
备注： 13-18 分病情变化时评估，再每周评估；w 12分每天评估；<9分每班评估
住院患者意外脱管评分表
导管分类导管名称I 类导管气管插管气管切开套管
脑室引流管
动脉置管
胸腔引流管
T 型管
U 类导管深静脉置管（CVC
引流管接负压引流（ VSD
造痿管
腹腔引流管
伤口引流管
盆腔引流管
宫腔引流管
川类导管导尿管
胃管胃肠减压管
意识状态嗜睡、模糊、浅昏迷
意识障碍伴躁动
精神状态焦虑、恐惧、抑郁
烦躁年龄
疼痛
沟通
其它项目
分值3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1
3
4
23 2 2 2 2 2
说明： 1-6 分危险， 7-12 分高度危险， 13-18 非常危险。
1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。
危险因素有变动者及时评估。
2>>7分（或I类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。
3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。
住院患者跌倒 / 坠床危险因子评估表
评估内容危险因子分数
跌倒 / 坠床史
意识 / 精神状态
视力障碍
活动能力活动障碍行为
排泄
年龄
体位性低血压
特殊治疗最近 1 年内有不明原因的跌倒 / 坠床史
有癫痫史
意识正常或深昏迷
偶尔或持续意识障碍
主诉头晕、眩晕、乏力、沮丧、躁动不安、虚弱感
单盲；双盲；弱视；白内障；青光眼等活动正常、
步态平稳或元全丧失活动能力
有活动功能障碍，步态不稳，需他人、辅助器协助
行为正常或卧床无法自行活动者行为异常
可自行处理或卧床完全由他人处理
如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁
75 周岁〉 N >65 周岁
N>75 周岁
有
有：手术、有创检查治疗
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
特殊用药：镇静催眠、抗未使用此类药物或卧床无法自行活动者精神病、抗癫痫、抗过敏、降血压
、降血糖、阿片类止
24 小时内使用任何一种及以上特殊药物痛药、抗
帕金森等0
1
家人或其他人陪伴特殊疾病无
患者有此类疾病但卧床无法获得者
癫痫、三度房室传导阻滞、短暂性脑缺血、脑动脉栓塞、预激
综合征、阿- 斯综合症、重度贫血等可引起一过性晕厥症状的
疾病
1
2
压疮评分标准
完全受限 1 分非常受限2分轻度受限3分未受损者4分感觉
持久潮湿 1 分非常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分潮湿
卧床不起 1 分局限于椅2分偶尔步行3分经常步行4分活动
完全不能 1 分严重受限2分轻度受限3分不受限4分移动
非常差 1 分可能不足2分适当3分良好4分营养
摩擦和剪切力已有问题 1 分有潜在冋题2分无明显问题3分
评分标准：最高 23 分， 15-18 分低危， 13-14 分中危， 10-12 分高危险，＜ 9 分非常危险
13-18 分病情变化时评估，再每周评估；三12 分每天评估。
18 分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分三18 分应采取预防压疮的措施。
痰液粘稠度分级
项目分度I 度（稀薄）U 度（中度粘痰）川度（重度粘痰）
痰液性质稀痰较 I 度粘稠明显粘稠
颜色米汤或白色泡沫状白色或黄色粘稠黄色伴血丝痰、血痰
能否咳出易咳出用力咳出不易咳出
吸痰后玻璃管内壁滞无易被冲洗大量滞留，不易冲净，吸痰管留情况常因负压过大而塌陷
补加湿化液的时间
2ml/2-3h4ml/1h4-8ml/0.5h
及量
心电监护导联
3导：5导：
负极（红）：右锁骨中点下缘；
:正极（黄）：左腋前线第 4 肋间；
接地电极（黑）：剑突下偏右。
右上（ RA）：胸骨右缘锁骨中线第 1 肋间；左上（ LA）: 胸骨左缘锁骨中线第 1 肋间；右下（ RL）: 右锁骨中线剑突水平；
左下（ LL ）: 左锁骨中线剑突水平；
胸导（ C）: 胸骨左缘第 4 肋间。