icu评估量表参考
icu评估量表参考
□ □ □ □ □ □ □ □指标一、Braden Scale 压疮评分表描述分数 未观察到肌肉紧张放松：0 分 二、 Richmond 躁动 - 镇静等级 (RASS) 标 1.面部表情 表现为皱眉，面部肌肉紧张 紧张：1 分出现以上所有表情并双眼紧闭安静，无运动（不一定表示无疼痛）痛苦貌：2 分无活动：0 分 准 三、 CAM-ICU 意识评 运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力保护性：1 分 估2.身体运动拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻 击工作人员焦躁不安：2 分被动运动时无阻力放松：0 分 四、疼痛评估量表3.四肢肌肉紧张度被动运动时有阻力紧张僵硬：1 分被动运动时阻力非常大，无法完成动作人机同步（针对气管插管）呼吸机无报警，机械通气易呼吸机报警可自动停止人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁发声（针对无气管插管）没有声音或说话时音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽（三）术后疼痛评分法注：镇痛效果观察：0-1分为优，2分为良，3分为有效，4分为无效（四）疼痛行为列表（ BPS 评分）五、格拉斯哥昏迷量表（ GCS ）非常紧张僵硬：2 分呼吸机耐受：0 分 咳嗽单可耐受：1 分 呼吸机对抗：2 分 说话语调正常：0 分叹气或呻吟：1 分哭泣或呜咽：2 分(一)面部表情评分法（FRS ）斜线阴影标示疼痛部位（二）非语言疼痛评估表（重症监护室患者疼痛评估表 COPT ）分值 描 述0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受项目 睁眼反应运动反应试 验自发言语刺激疼痛刺激疼痛刺激口令疼痛刺激疼痛刺激疼痛刺激患者反应自己睁眼大声向患者提问时患者睁眼捏患者时能睁眼捏患者时不睁眼能执行简单命令捏痛时患者拨开医生的手捏痛时患者撤出被捏的手捏痛时患者身体呈去皮质强直评 分43216543实得分4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受分值 描 述面部表情 1 放松2 部分紧张3 完全紧张4 扭曲上肢运动 1 无活动2 部分弯曲3 手指、上肢完全弯曲4 完全回缩（上肢屈曲、内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝折屈曲）疼痛刺激捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直（上肢伸直、内收内旋；腕指屈曲，下肢去皮质强直同）2通气依从性 1 完全能耐受 （插管患者） 2 呛咳，大部分时候能耐受3 对抗呼吸肌4 不能控制通气言语反应疼痛刺激言语 捏痛时患者毫无反应能正确会话，并回答医生他在哪、他是谁及年和月 15发声 1 无疼痛相关发声（非插管） 2 呻吟≤3 次/min 且每次持续≤3s3 呻吟＞3 次/min 或每次持续＞3s 4咆哮或使用“哦”、“哎呦”等抱怨疼痛强度（视觉模拟评分法）：0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———100 无痛1-3 轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6 中度疼痛（睡眠受影响）7-10 重度疼痛（严重影响睡眠）疼痛性质刀割痛酸胀痛闷胀痛撕扯痛 压榨痛 牵拉痛 烧灼痛 □针刺痛 电击痛 切割痛 暴裂痛 绞痛 □其他________________________伴随症状恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________言语言语言语言语言语错乱，定向障碍说话能被理解，但无意义发出声音但不能被理解不发声4321六、住院患者跌倒/坠床危险因子评估表坠床、跌倒的危险因子评估：总分轻型：ＧＣＳ13~15分，意识障碍小于20min;中型：ＧＣＳ9~12分，意识障碍20min~6h;重型：ＧＣＳ3~8分，昏迷大于6h七、右美宁镇静方案□1.最近一年曾有不明原因跌倒经验（1分）□2.意识障碍（1分）□3.视力障碍（1分）□4.活动障碍、肢体偏瘫（3分）□5.年龄≥65岁（1分）□6.体能虚弱（3分）□7.头晕、眩晕、体位性低血压（2分）□8.服用影响意识或活动的药物（1分）：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂□9.住院中无家人或其他人陪伴（1分）□10.静脉输液治疗（1分）目前评估得分：分备注：1、年龄≥65岁以上、临床有跌倒危险的患者入院时评估。
ICU评估量表参考版
一、Braden Scale 压疮评分表二、Richmond 躁动-镇静等级(RASS)标准 三、 CAM-ICU 意识评估四、疼痛评估量表(一)面部表情评分法（FRS ）斜线阴影标示疼痛部位 疼痛强度（视觉模拟评分法）：0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———100无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛□电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________伴随症状 □恶心□呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木 □抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________评 分 因 素1分 2分 3分 4分 评分 1.知觉感受 完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2）全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2.潮湿 持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3.活动度 限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动4.可动性 完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5.营养 非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等） 2）不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。
icu常用评分标准表格
重症监护痛苦察看工具法（CPOT）指标面部表情体动肌肉紧张 : 经过被动的曲折和伸展上肢来评估对呼吸机的适应（气管插管患者）或发声（拔管后的患者）总分 0-8 分描绘评分未察看到肌肉紧张自然、放松0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌缩短紧张1以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2不动（其实不表示不存在痛苦）无体动0迟缓、慎重的运动，触碰或抚摸痛苦部位，经过运保护性体动1动追求关注拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/ 剧烈摇动，不浮躁不安2遵照指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来对被动的运动不作抵挡放松0对被动运动做抵挡紧张和肌肉紧张1对被动运动强烈抵挡，没法将其达成特别紧张或僵直2无警报发生，舒坦地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0警报自动停止咳嗽可是耐受1不一样步；机械通气阻断，屡次报警抗衡呼吸机2用正常声调发言或不发声正常声调发言或不发声0惋惜，呻吟惋惜，呻吟1喊叫，吸泣喊叫，吸泣2洼田饮水试验（ GCS评分 12 分以上合用）：1级（优） ? 5 秒内能顺利将 30ml 水 1 次饮下，无呛咳 ?2级（良） 5 秒内能顺利将 30ml 水分 2 次饮下，无呛咳3级（中）大于 5秒将 30ml 水 1 次饮下，但有呛咳 ?4级（可）大于 5秒将 30ml 水分 2 次以上咽下，但有呛咳 ? 5级（差）屡次呛咳，大于 5 秒不可以将 30ml 水所有咽皮肤评分表（ Braden ）评分标准感知：对压力1分（完好受限：因为意2分（特别受限：对疼3分（稍微受限：对4分（无伤害：对所致不舒坦识水平降落或用冷静药痛有反响，但只好用呻指令性语言有反响，指令性语言有反状况的反响后或体表大多半痛觉能吟或浮躁不安表示，不但不可以总用语言表应，无感觉受损）能力力受限所致对痛苦刺激能用语言表达不适或达不舒坦或有 1-2 个无反响）痛觉能力受损） 1/2 体肢体感觉痛苦或不表面积舒坦的能力受损）湿润：皮肤暴1分（连续湿润：每次移2分（特别湿润：皮肤3分（有时湿润：皮4分（稀有湿润：露于湿润中动或翻动病人时几乎总屡次受潮，床单起码每肤有时湿润，要求额皮肤往常是干的程度是看到皮肤被分泌物尿班改换一次）外改换床单大概每的，床单按惯例液等浸润）日一次）时间改换）活动能力：身1分（卧床：被限制在床2分（坐椅子：步行活3分（有时步行：白4分（常常步行：体活动的程上）动严重受限，或不可以步天有时步行但距离室外步行起码每度行活动，不可以耐受自己特别段，需借助辅助日 2次，室内步行的体重和 / 或一定借助设备或独立行走。
ICU常用评分量表
整个肢体肿胀及邻近部位大面积坏死
剧烈疼痛
Glasgow 昏迷评分(GCS)
睁眼
言语反应
运动反应
自行睁眼
4
回答正确
5
遵嘱动作
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
2
胡言乱语
3
刺痛躲避
4
不能睁眼
1
只能发音
2
刺痛屈曲
3
不能发音
1
刺痛过伸
2
无动作
1
• 患者处于非镇静状态
• 三者得分表示意识障碍的程度
ICU常用评分量表
PSS评分表
器官
正常
轻度
中度
重度
致死
0
1
2
3
4
消化系统
无症状或体征
轻微、短暂、自发终止的症状或体征
显著的、持续长时间的症状或体征
严重、危及生命的症状或体征
死亡
呕吐、腹泻、腹痛
频繁、剧烈呕吐、腹泻、腹痛、肠梗阻；
大出血或穿孔；
严重吞咽困难
炎症、Ⅰ度烧伤、口腔小溃疡；
重要部位Ⅰ度烧伤，受限部位Ⅱ~Ⅲ度烧伤
感觉异常
局部瘫痪不影响生命功能
全身瘫痪，或瘫痪影响生命功能
轻度视力或听力异常
视觉或听觉异常
失眠、耳聋
循环系统
偶发早搏
窦性心动过缓（成人心率40-50次/分、幼儿、儿童60-80次/分，新生儿80-90次/分）；
窦性心动过速（成人140-180次/分、儿童160-190次/分、新生儿160-200次/分）；
肾脏
轻度蛋白尿或血尿
大量蛋白尿或血尿；
ICU科医疗质量量化考核评分表(100分)
5
出院病历7个工作日归档率未达到100%不得分
13、病案首页数据质量评分平均分≥90。
5
抽查10份以上病案首页，按满分100分计算，每低一分扣0.5分
14、按规定及时上报或提供病区工作日志及相关统计数据。
5
发生一次未能及时上报相关数据或上报数据不准确扣1分
科室： 检查日期： 检查人： 总分：
6
住院时间≥30天的患者上报率100%，每漏报1例扣1分，病历内无相关的评价分析记录，每份扣2分，扣完为止
10、非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）。
6
与上一月份相比，重返率较上一月份高的不得分，无非预期重返的得满分
11、出院病历2个工作日归档率≥95%。
按100%计算，每降低一个百分点扣0.5分，低于90%不得分
10
无自查不得分，记录内容不规范，记录的项目不齐全，每项扣2分，扣完为止，对存在问题无改进，未能体现持续改进扣2分/每项。
3、科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南,并认真执行。
5
缺规章制度、岗位职责及诊疗规范不得分，规范不完整扣1分/项次，未严格按诊疗常规执行的扣2分/例次，指南未及时更新扣2分。
ICU科医疗质量量化考核评分表（100分）
考核指标
分值
考核方法及评分标准
扣分原因
得分
1、科室有科质控小组，有工作制度与职责、 工作计划、质控目标和工作记录，各种记录本齐全，记录内容及格式符合要求。
10
每缺少一本记录本扣2分，质控小组职责分工不明确不得分,无工作制度、工作计划及年度质控目标不得分
2、科室质控小组每月开展医疗质量自查（病历质量、医疗规章制度、医疗安全）活动，自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见，能体现持续改进。
ICU评估量表参考版
ICU评估量表参考版一、Braden Scale压疮评分表Braden Scale压疮评分表是用于评估个体患压疮的风险的工具。
该评分表包括六个因素：知觉感受、潮湿、活动度、可动性、营养和摩擦/剪切力。
在这里，我们将重点介绍前四个因素。
1.知觉感受知觉感受是指个体对于压力相关的不适做出有意义反应的能力。
根据反应的能力，该因素被分为四个等级，分别是完全受限、非常受限、轻微受限和无受限。
完全受限指当接受到疼痛刺激时，个案无法做出、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）。
绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激。
非常受限指当接受到疼痛刺激时，只能以或躁动不安表示。
全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激。
轻微受限指对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身。
一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激。
无受限指对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常。
2.潮湿潮湿是指皮肤暴露在潮湿环境中的程度。
根据潮湿程度，该因素也被分为四个等级，分别是持续潮湿、非常潮湿、轻微潮湿和很少潮湿。
持续潮湿指皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的。
非常潮湿指皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次。
轻微潮湿指大约每天须更换床单两次。
很少潮湿指皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可。
3.活动度活动度是指身体活动的程度。
根据身体活动的程度，该因素被分为四个等级，分别是限制卧床、可以坐椅子、偶尔行走和时常行走。
限制卧床指活动范围限制在床上。
可以坐椅子指无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅。
偶尔行走指每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动。
时常行走指每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动。
4.可动性可动性是指能够凭自己的能力改变体位及做大幅度的体位调整的能力。
根据可动性的程度，该因素被分为四个等级，分别是非常受限、轻微受限、足够和非常好。
ICU 常用评分表
重症监护疼痛观察工具法(CＰＯT)洼田饮水试验(GCS评分１２分以上适用):皮肤评分表(Brａden)备注:１3—１８分病情变化时评估,再每周评估;≤12分每天评估;≤9分每班评估。
住院患者意外脱管评分表说明:1—6分危险,７-12分高度危险,13－18非常危险。
1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。
危险因素有变动者及时评估。
2、≥7分(或Ⅰ类导管单项)需填表并悬挂高危标识警示牌、3、虽未达到高危风险标准,但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。
住院患者跌倒/坠床危险因子评估表压疮评分标准评分标准:最高２3分,1５—1８分低危,1３－1４分中危,10—12分高危险,＜9分非常危险、1３-18分病情变化时评估,再每周评估;≦１2分每天评估、18分作为预测有压疮发生危险得诊断价值,评分≦１8分应采取预防压疮得措施。
痰液粘稠度分级心电监护导联ＲASS镇静程度评估表GCS评分失禁皮炎分级自理能力评分静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准２00６版机体活动能力分度如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群得能力来评估肌力分６级水肿Array分度患肢肿胀分度描述性评估方法(DPIＳ)适用于老年与低教育患者。
脸谱法(Faｃes)适用于不同文化背景得患者。
特别适用于儿童以及不能用语言表达得特殊群体。
数字评估法(NＲS)适用于不同年龄、不同文化背景得患者、0 1 2 3 4 ５ 6 7 89 10无痛轻度疼痛轻中疼痛中度痛中重疼痛严重疼痛剧烈疼痛儿童患者跌倒／坠床危险因子评估表备注:1、14周岁以下患者使用该表2、总分≧４分为高危跌倒/坠床患者深静脉血栓危险因素评估:。
ICU诊疗质量管理评价表
ICU诊疗质量管理评价表1. 背景为了确保重症监护病房（ICU）的诊疗质量得到有效管理和评估，我们需要建立一个综合评价体系。
通过该评价表，可以对ICU的质量管理情况进行客观评价，找出存在的问题，并制定改进措施。
2. 评价指标2.1 医疗质量2.1.1 医疗绩效指标- ICU病房的院感感染发生率- ICU患者的存活率- ICU患者的并发症发生率2.1.2 人员配置指标- ICU医护人员的合理配备情况- ICU中医护人员的护理质量2.1.3 诊疗设备指标- ICU内各类设备的完好率和正常使用率- ICU设备的安全性和可靠性2.2 管理质量2.2.1 管理制度指标- ICU相关管理制度的完善程度- ICU相关管理制度的执行情况2.2.2 文书记录指标- ICU患者病历记录的规范性和完整性- ICU患者转诊和交接记录的准确性2.2.3 问题处理指标- ICU患者意见和投诉处理情况- ICU内部问题的及时处理率3. 评分方法针对每个评价指标，可以分为以下五个等级进行评分：- 优秀（A级）- 良好（B级）- 合格（C级）- 一般（D级）- 不合格（E级）评价者根据实际情况选择对应的等级，并在相应的评价表格上填写分数。
4. 结果分析根据填写的评价分数，我们可以对ICU的诊疗质量管理情况进行分析和总结。
对于存在问题的指标，我们应该制定改进措施，确保ICU的质量得到提升。
5. 改进措施根据评价结果分析，我们可以制定以下改进措施：- 加强ICU医护人员的培训和专业知识提升- 完善ICU的管理制度和流程- 提高ICU设备的维护和管理水平- 加强ICU患者信息记录和交接工作6. 结论ICU诊疗质量管理评价表能够对ICU的质量状况进行有效的评估。
通过定期评价和改进措施的实施，我们可以不断优化ICU的诊疗质量，提高患者的治疗效果和满意度。
注：本评价表仅供参考，具体评价指标和分数可根据实际情况进行调整。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________
斜线阴影标示疼痛部位
（二）非语言疼痛评估表（重症监护室患者疼痛评估表COPT）
指标
描述
分数
1.面部表情
未观察到肌肉紧张
放松：0分
表现为皱眉，面部肌肉紧张
紧张：1分
出现以上所有表情并双眼紧闭
痛苦貌：2分
2.身体运动
安静，无运动（不一定表示无疼痛）
4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质
□刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛
□电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________
伴随症状
□恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木
2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛
3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受
4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
注：镇痛效果观察：0-1分为优，2分为良，3分为有效，4分为无效
（4）疼痛行为列表（BPS评分）
分值 描 述
面部表情 1 放松
2 部分紧张
3 完全紧张
4 扭曲
上肢运动 1 无活动
2 部分弯曲
3 手指、上肢完全弯曲
一、Braden Scale 压疮评分表
二、Richmond 躁动-镇静等级(RASS)标准三、 CAM-ICU意识评估
四、疼痛评估量表
(一)面部表情评分法（FRS）
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
2：对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)
3：若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)
轻型：ＧＣＳ13~15分，意识障碍小于20min;中型：ＧＣＳ9~12分，意识障碍20min~6h;重型：ＧＣＳ3~8分，昏迷大于6h
呼吸机无报警，机械通气易
呼吸机耐受：0分
呼吸机报警可自动停止
咳嗽单可耐受：1分
人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁
呼吸机对抗：2分
发声（针对无气管插管）
没有声音或说话时音调正常
说话语调正常：0分
叹气或呻吟
叹气或呻吟：1分
哭泣或呜咽
哭泣或呜咽：2分
（三）术后疼痛评分法
分值 描 述
0 咳嗽时无疼痛
1 咳嗽时有疼痛
□9.住院中无家人或其他人陪伴（1分）
□10.静脉输液治疗（1分）
目前评估得分：分
备注：1、年龄≥65岁以上、临床有跌倒危险的患者入院时评估。
2、病情变化或使用易致跌倒药物（镇静剂、降压药、麻醉镇痛药等）须评估。
3、≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次。
2013年美国IPAD指南
1：我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）
捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直（上肢伸直、内收内旋；腕指屈曲，下肢去皮质强直同）
2
疼痛刺激
捏痛时患者毫无反应
1
言语反应
言语
能正确会话，并回答医生他在哪、他是谁及年和月
5
言语
言语错乱，定向障碍
4
言语
说话能被理解，但无意义
3
言语
发出声音但不能被理解
2
言语
不发声
1
总分
六、住院患者跌倒/坠床危险因子评估表
坠床、跌倒的危险因子评估：
4 完全回缩
通气依从性 1 完全能耐受
（插管患者）2 呛咳，大部分时候能耐受
3 对抗呼吸肌
4 不能控制通气
发声 1 无疼痛相关发声
（非插管）2 呻吟≤3次/min且每次持续≤3s
3 呻吟＞3次/min或每次持续＞3s
4 咆哮或使用“哦”、“哎呦”等抱怨
五、格拉斯哥昏迷量表（GCS）
项 目
试 验
患者反应
评 分
实得分
睁眼反应
自发
自己睁眼
4
言语刺激
大声向患者提问时患者睁眼
3
疼痛刺激
捏患者时能睁眼
2
疼痛刺激
捏患者时不睁眼
1
运动反应
生的手
5
疼痛刺激
捏痛时患者撤出被捏的手
4
疼痛刺激
捏痛时患者身体呈去皮质强直
3
（上肢屈曲、内收内旋；下肢 伸直，内收内旋，踝折屈曲）
疼痛刺激
无活动：0分
运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力
保护性：1分
拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员
焦躁不安：2分
3.四肢肌肉紧张度
被动运动时无阻力
放松：0分
被动运动时有阻力
紧张僵硬：1分
被动运动时阻力非常大，无法完成动作
非常紧张僵硬：2分
人机同步（针对气管插管）
□1.最近一年曾有不明原因跌倒经验（1分）
□2.意识障碍（1分）
□3.视力障碍（1分）
□4.活动障碍、肢体偏瘫（3分）
□5.年龄≥65岁（1分）
□6.体能虚弱（3分）
□7.头晕、眩晕、体位性低血压（2分）
□8.服用影响意识或活动的药物（1分）：
□散瞳剂 □镇静安眠剂
□降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂