常用护理评估工具量表 PPT

填表说明
1、所有患者入院评估时必须检查皮肤，入院2小时内由责任护士使用 Braden评分表进行初次评分，如分值≤16分即使用此表。
2、测评频次： 分值在15~16分者， 每周评分1次； 分值在13~14分者， 每3天评分1次； 分值≤12分及已有压疮发生者， 每日评分1次； 病情变化迅速的病人，及时调整评分频次。
报告伤口护 理组和护理
部
举例
1.感知： 浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分 2.潮湿： 留置导尿管，但有时出汗—3分 3.活动能力：活动受限：卧床—1分 4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分 5.营养摄入： 胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分 摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜
液管等的可能； 5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物； 6、患者有无肢体的运动、感觉障碍； 7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。
坠床危险因素评估表
A年龄
□ 70岁以上，90岁以下
2
B既往史 □ 发生过跌倒 □ 失神、痉挛、昏迷 □发生过坠床
2
C身体功能 障碍
□ 视力障碍 □听力障碍 □麻痹 □感觉障碍 □肌力低下 □骨、关节异常 □ 特进步行 □其他
【结果判断】 该表总分23分，分数越低，发生压疮的风险越高。总分≤12分，为压疮发生高 度危险；13～14分为中度危险；15～16分为轻度危险；年龄≥70岁者分值提升 为15～17分为轻度危险。
Braden量表的适用人群
卧床病人、截瘫患者。 大小便失禁患者、营养不良患者 坐轮椅患者，手术患者 病重、病危患者、意识不清患者 长期卧床的消瘦患者
4、首次评分≧17分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导 护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。
导管滑脱危险因素评估量表
常见管道的分类（作用）
供给性管道——指通过管道将氧气、能量、水分或药液源 源不断补充到体内。
如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。 在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。
注意事项
1、高危性坠床（评分≧17分）入院或转入24小时内由责任护士评估记 录一次；以后常规每周评估记录一次。
2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。
3、评估≧17分，列为护理问题——高危性伤害坠床，做好健康教育， 交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做 好交接班。
在摩擦力和剪切力—2分
坠床风险因素评估量表
坠床
坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常 见的安全问题，与环境、疾病、药物等因 素有关。
评估内容
1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等； 2、不稳定的步态或不平衡的坐姿； 3、有伤害自己或他人的可能； 4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输
Braden压疮风险评估量表
项目
1分
2分
3分Βιβλιοθήκη 4分感觉完全受限 非常受限 轻度受限
未受损
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿 很少潮湿
活动力
限制卧床 可以坐椅子 偶尔步行 经常行走
移动力 营养
完全不能移 动
非常差
严重受限 可能不足
轻度受限 充足
未受限 非常好
摩擦力和剪切 力
有问题 有潜在问题 无明显问题 ------
常用护理评估 工具量表
护理评估
护理评估是指护士通过自己的感官和借助 机械、物理手段或辅助工具和传统的生物 医学检查方法，心理测量等技术对病人进 行细致观察与交流以及系统检查，找出机 体正常或异常征象，以及心理、社会、家 庭、文化环境精神等整体状况的一种护理 评估方法.
评估工具
工具，汉语词语，原指工作时所需用的器 具，后引申为为达到、完成或促进某一事 物的手段。它的好处可以是机械性（有形 的），也可以是智能性的（无形的）。大 部分工具都是简单机械。
量表设计就是设计被访问者的主观特性的 度量标准。
Braden压疮风险因素评估量表
Braden压疮风险评估：
Braden量表是由美国的Braden博士于1987 年制订 ，由美国健康保健政策机构 （AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐 使用的一种预测压疮（PU）危险的工具， 已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德 语等多种语言，广泛应用于世界各个国家 医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因 素评估表（PURAS）。
护理评估工具
有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊 锤等
护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅） 等
无形的：各类评估量表---危重病人的NEWS、 格拉斯哥昏迷评分(GCS ）、压疮评分、疼 痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风 险评分、管道滑脱等
评估量表
无形的：量表是一种测量工具，它试图确 定主观的、有时是抽象的概念的定量化测 量的程序，对事物的特性变量可以用不同 的规则分配数字，因此形成了不同测量水 平的测量量表，又称为测量尺度。
压疮危险患者预防措施建议
预防措施 防压疮标识
轻度危险 15~16
需要
中度危险 13~14
需要
高度危险≤ 需要
已有压疮 需要
翻身频度
1
1
1
1
全身和局部 减压装置
酌情
需要
需要
需要
Braden 告知患者或
家属
上报
每周 告知 报告护士长
3
告知
报告护士长 和主治医生
每日
告知并签名
报告伤口护 理组
每日
告知并签名
3
D精神功能 障碍
□意识混乱 □判断意识障碍 □痴呆 □抑郁状态 □梦游状态 □行动不稳 □ 判断力、理解力、注意力低下 □其他
4
□使用轮椅、手杖、步行器 □附属品：点滴类、胃管、心电导联线 □移动时
E活动状态 陪护 □姿势异常 □卧床不起 □其他
3
F药剂
□麻醉药 □镇静药 □镇痛药 □降血糖药 □降压、利尿药□缓泻药 □抗血小
板凝聚药 □ 抗癌药 □含以上药物多剂并用 □其他
各1
G排泄
□尿频 □便秘 □ 起夜 □大小便失禁 □入卫生间障碍 □入卫生间时间长
□其他
各1
评估方法
A-E有一项符合一项，符合者即得分； F-G每符合一项得一分。
评价结果、评分频率
0-7分——有发生坠床的可能-每周1次 8-16分——容易发生跌倒坠床—每周2次 17以上——分经常会发生坠床—每日1次