护理风险评估及常用评估量表应用
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护理风险评估量表课件
03 总结词
全面、客观
04
详细描述
评估量表的应用对象应全面覆盖 护理工作中可能存在的风险因素 ，包括患者自身因素、环境因素 、设备因素、护理操作因素等。 同时，评估结果应客观反映患者 的实际情况和风险水平。
实施效果评价
总结词
科学、合理
总结词
及时、准确
详细描述
实施效果评价应采用科学的方法和指标，如患者 满意度、不良事件发生率、护理质量等。通过对 比实施前后数据，分析评估量表对提高护理质量 和降低风险的作用。
评估量表的分类
按用途分类
可分为住院病人风险评估 量表、手术病人风险评估 量表、特殊疾病风险评估 量表等。
按评估内容分类
可分为病情风险评估量表 、跌倒风险评估量表、压 疮风险评估量表等。
按评估方法分类
可分为单维度评估量表、 多维度评估量表、综合性 评估量表等。
02
评估量表的制定与实施
制定原则与步骤
跌倒风险评估量表
跌倒风险评估量表用于评估患者发生 跌倒的风险，包括年龄、意识状态、 肢体活动能力、药物使用等多个因素 。
评估结果可以为护理人员提供针对性 的预防措施，如加强巡视、增加扶手 等，以降低患者跌倒的风险。
导管滑脱风险评估量表
导管滑脱风险评估量表用于评估患者导管滑脱的风险，包括导管类型、置管时间 、固定方式等多个因素。
护理风险评估量表课 件
xx年xx月xx日
• 护理风险评估量表概述 • 评估量表的制定与实施 • 常用护理风险评估量表介绍 • 评估量表的应用与效果评价 • 护理风险评估量表的未来发展
目录
01
护理风险评估量表概述
定义与目的
定义
护理风险评估量表是一种用于评 估病人护理过程中可能出现的风 险的工具。
各类护理评估表的应用
Norton压疮危险评估
护理措施：
3.一旦出现高危病人的皮肤破溃立即报告护士长进行正确创面处理，积极治疗并加强过 程管理，班班交接并严格记录，必要时护理会诊。 4.其他：评分≦25分者，需填写压疮上报表
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
05 导管滑脱危险评估
导管滑脱危险评估
目的
避免导管滑脱，降低科室不良事件发生率。
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
01
02
日常生活活动能力
评估（Barthel法）
03
血管分级评估
跌倒评估量表
06
05
04
疼痛护理评估
导管滑脱危险评估
压疮危险评估 （Norton）
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
01 日常生活活动能力评估 （Barthel法）
日常生活活动能力评估
目的
对确定患者能否独立及独力的程度、判 定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效 果、安排返家或就业都十分重要。
Morse跌倒评估量表
跌倒（Falls）：是指突发、不自主、非故意
的体位变，倒在地上或更低的平面
按照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分
类ICD-10》对“跌倒” 的分类： 跌倒包括：
坠床
1）从一个平面至另一个平面的跌落
2）同一平面的跌倒
跌倒不包括：被别人加害或者故意自害
13
Morse跌倒评估量表
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
06疼 痛 护 理 评 估 记 录 表
疼痛护理评估记录表
目的
识别有疼痛伤病员，采取干预措施，降 低或缓解疼痛。
疼痛护理评估记录表
睡眠情况：
1.有影响 “有” 2.无影响“无”
医院护理常用评估量表的使用
2013 年 4 月 10 日修订 19
20
21
22
23
24
25
26
压疮评估表（Braden评分表）
感觉
摩擦力或剪切力
压疮评估项目
潮湿 活动方式
营养
活动能力
27
28
29
30
31
32
自理能力评估表（Barthel评定量表）
上下楼梯 平地行走
进食
洗澡 修饰
床椅转移
自理能力评估表
36
评估结果
满分100分。 总分≦40分，重度依赖，全部需他人照顾， 建议一级护理； 总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾， 建议二级护理； 总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合患者病情， 建议三级护理。
37
评估时机 1..结合患者的活动，在自然状态下评估，根据患者的耐受情况，
一次或分时段进行评估。 2.患者入院时进行首次评估，＜60分时，每日评估1次，每日9点
前完成。 3.病情发生变化时，动态评估。
38
39
实施要求
1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的 诊疗计划，为患者提供护理服务。 2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士
40
附录A（规范性附录）--Barthel指数评定量表
根据西丽人民医院防跌倒小组工作手册，结合科室实际情况制定本科室 需关注的防跌倒高危因素，具体如下：
1.功血合并中、重度贫血者或有头晕现象。 2.稽留流产患者排胎当日 3.产后出血患者 4.多胎、羊水过多的孕妇 5.口服安定、降血压药、肌注杜冷丁者 6.术后切口疼痛患者上、下床或术后患者首次下床 预防护理措施： 1.责任护士在收治患者入院，实施护理评估时需关注患者有无跌倒高危因素。 2.具有跌倒高危风险的患者应对照跌倒护理单的评估项目，评估患者的评分， 并将评分结果记录在护理记录单上。 3.跌倒评分不低于 45 分的患者需启用“防跌倒护理单”，并选择相应的护理措 施，佩戴手腕带进行识别，并在床头悬挂“防跌倒”提示。 4.每班需进行风险评估的患者需在每日 9 点之前完成，如跌倒评估总分发生变 化，需记录在护理记录单上，并将患者列入交接班重点，班班交接。 5.做好患者及其家属的跌倒相关知识的宣教，不低于 45 分的患者需签署“病 人住院安全告知单”。 6.关注并维持病室环境安全，包括保持地面干爽、保持行人通道畅通、正确选 择家具及保持良好的功能。 7.术后或拔出尿管后首次自解小便需呼叫护士后在床旁进行，下床活动需遵循 三个“半分钟”原则。 8.口服镇静催眠药物应告知患者患者上床准备休息时再服用，肌注杜冷丁后需 留床休息，并加上床栏。
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压疮评估表（Braden评分表）
感觉
摩擦力或剪切力
压疮评估项目
潮湿 活动方式
营养
活动能力
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自理能力评估表（Barthel评定量表）
上下楼梯 平地行走
进食
洗澡 修饰
床椅转移
自理能力评估表
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评估结果
满分100分。 总分≦40分，重度依赖，全部需他人照顾， 建议一级护理； 总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾， 建议二级护理； 总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合患者病情， 建议三级护理。
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评估时机 1..结合患者的活动，在自然状态下评估，根据患者的耐受情况，
一次或分时段进行评估。 2.患者入院时进行首次评估，＜60分时，每日评估1次，每日9点
前完成。 3.病情发生变化时，动态评估。
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实施要求
1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的 诊疗计划，为患者提供护理服务。 2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士
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附录A（规范性附录）--Barthel指数评定量表
根据西丽人民医院防跌倒小组工作手册，结合科室实际情况制定本科室 需关注的防跌倒高危因素，具体如下：
1.功血合并中、重度贫血者或有头晕现象。 2.稽留流产患者排胎当日 3.产后出血患者 4.多胎、羊水过多的孕妇 5.口服安定、降血压药、肌注杜冷丁者 6.术后切口疼痛患者上、下床或术后患者首次下床 预防护理措施： 1.责任护士在收治患者入院，实施护理评估时需关注患者有无跌倒高危因素。 2.具有跌倒高危风险的患者应对照跌倒护理单的评估项目，评估患者的评分， 并将评分结果记录在护理记录单上。 3.跌倒评分不低于 45 分的患者需启用“防跌倒护理单”，并选择相应的护理措 施，佩戴手腕带进行识别，并在床头悬挂“防跌倒”提示。 4.每班需进行风险评估的患者需在每日 9 点之前完成，如跌倒评估总分发生变 化，需记录在护理记录单上，并将患者列入交接班重点，班班交接。 5.做好患者及其家属的跌倒相关知识的宣教，不低于 45 分的患者需签署“病 人住院安全告知单”。 6.关注并维持病室环境安全，包括保持地面干爽、保持行人通道畅通、正确选 择家具及保持良好的功能。 7.术后或拔出尿管后首次自解小便需呼叫护士后在床旁进行，下床活动需遵循 三个“半分钟”原则。 8.口服镇静催眠药物应告知患者患者上床准备休息时再服用，肌注杜冷丁后需 留床休息，并加上床栏。
各种评估量表的使用
24h小时内意识恶化并昏迷＞6h
参考文献：外科学 第7版
Glasgow昏迷分级和记分法
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应
计分
正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作
6
呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位
5
刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避
4
不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3
计分 言语反应 计分
4 回答正确 5
3 回答错乱 4
2 语句不清 3
1 只能发音 2
无反应
1
运动反应 按吩咐动作 刺痛能定位 刺痛时能逃避 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 无反应
计分 6 5 4 3 2 1
疼痛分级标准
Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同 面部表情的图画评分法来评估：
级别临床表现频繁呛咳难以全部喝完主要用于脑卒中后吞咽困难及康复治疗吞咽功能的评定级别临床表现频繁呛咳难以全部喝完给予鼻饲管进食时半卧位有人帮助半流质安静进食小口慢进食日常生活能力评定评估内计分标准1510进食可独立进食需部分帮助需极大帮助洗澡独立完成需要帮助修饰独立完成需要帮助穿衣可独立完成需部分帮助需极大帮助控制大便可控制大便偶尔失控完全失控控制小便可控制小便偶尔失控完全失控入厕可独立完成需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人床椅转移可独立完成需要部分帮助需极大帮助完全依赖他人平地行走可独立完成需部分帮助需极大帮助完全依赖他人上下楼梯可独立完成需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人日常生活能力评定填表说明评估内容计分标准进食可独立进食不仅是软饭可由他人端需部分帮助别人夹好菜患者自己吃需极大帮助洗澡独立完成无需帮助监护自己完成擦洗需要帮助修饰包括刷牙洗脸梳头等独立完成包括看护着挤好牙膏准备好水需要帮助穿衣可独立完成需部分帮助需别人帮助系扣拉链等但病人能独立披上外套需极大帮助由他人完成控制大便可控制大便偶尔失控或需他人提偶尔1次周完全失控或昏控制小便可控制小便偶尔失控或需他人提偶尔
参考文献：外科学 第7版
Glasgow昏迷分级和记分法
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应
计分
正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作
6
呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位
5
刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避
4
不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3
计分 言语反应 计分
4 回答正确 5
3 回答错乱 4
2 语句不清 3
1 只能发音 2
无反应
1
运动反应 按吩咐动作 刺痛能定位 刺痛时能逃避 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 无反应
计分 6 5 4 3 2 1
疼痛分级标准
Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同 面部表情的图画评分法来评估：
级别临床表现频繁呛咳难以全部喝完主要用于脑卒中后吞咽困难及康复治疗吞咽功能的评定级别临床表现频繁呛咳难以全部喝完给予鼻饲管进食时半卧位有人帮助半流质安静进食小口慢进食日常生活能力评定评估内计分标准1510进食可独立进食需部分帮助需极大帮助洗澡独立完成需要帮助修饰独立完成需要帮助穿衣可独立完成需部分帮助需极大帮助控制大便可控制大便偶尔失控完全失控控制小便可控制小便偶尔失控完全失控入厕可独立完成需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人床椅转移可独立完成需要部分帮助需极大帮助完全依赖他人平地行走可独立完成需部分帮助需极大帮助完全依赖他人上下楼梯可独立完成需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人日常生活能力评定填表说明评估内容计分标准进食可独立进食不仅是软饭可由他人端需部分帮助别人夹好菜患者自己吃需极大帮助洗澡独立完成无需帮助监护自己完成擦洗需要帮助修饰包括刷牙洗脸梳头等独立完成包括看护着挤好牙膏准备好水需要帮助穿衣可独立完成需部分帮助需别人帮助系扣拉链等但病人能独立披上外套需极大帮助由他人完成控制大便可控制大便偶尔失控或需他人提偶尔1次周完全失控或昏控制小便可控制小便偶尔失控或需他人提偶尔
护理评估量表的应用
目的:找出护理对象存在的健康问题
护理评估的主要内容
◆四史：现病史、既往史、遗传史、过敏史 ◆五方面：饮食、休息与睡眠、排泄、自理 情况、嗜好及保健措施 ◆六心理、社会：精神状态、对疾病的认 识、心理状态、性格与交往能力、家庭关 系、经济状况 ◆七体检：生命体征 身高 体重 一般状况 脊柱 、 四肢 头、颈、胸腹 神经系统
Braden压疮评估记录表
说明：评分﹤12分上报护理部，每日评估，13-16 分每周评估，病情变化时立即评估。 压疮护理措施： A、变化体位（翻身） B、保护受压部位皮肤 C、加强营养 D、加强宣教与指导 E、使用压疮预防/治疗新材料 F、保持床单元平整、干燥 G、局部换药
感知能力
• 感知能力：机体对压力所引起的不适感的反应能力 1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2 非常受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不 适感感觉障碍。 3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言 表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部 位对疼痛或不适感感觉障碍。 4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
量表是一种测量工具，它试图确定主观 的、有时是抽象的概念的定量化测量的程 序，对事物的特性变量可以用不同的规则 分配数字，因此形成了不同测量水平的测 量量表，又称为测量尺度。 量表设计就是设计被访问者的主观特性 的度量标准。 量表要求：患者入院时评估、手术前后 评估(围手术期评估）、住院期间每日的评 估，出院前评估等。
目的
1.识别压疮的高危人群，预防和减少住院病 人压疮发生。 2.防止住院病人院外带入的压疮扩大。 3.积极治疗压疮。 4.使病人与家属知情，并能认识到压疮发生 的危险因素, 并配合采取积极的预防和治疗 措施。
护理风险评估
• 因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。 • 无论由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。 • 若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其跌
倒。
Morse评估量表
• 1.2 多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上 不同系统的疾病诊断）评15分，只有一项评0分。
Braden评估量表
• 1.2 潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 • 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每
当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。——1 分 • 十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每 班换一次。 ——2分 • 偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单。 ——3分 • 很少潮湿：皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 ——4 分
Braden评估量表
• 1.3 活动：躯体活动的能力 • 卧床不起：限制在床上。——1分 • 局限于椅上：活动行动能力严重受限或没有行走能力。 ——2
分 • 偶可步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。
每天大部分时间在床上或椅子上度过。 ——3分 • 经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h
行走一次。 ——4分
Braden评估量表
• 1.4 移动：控制躯体位置的能力。 • 完全不能：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的
位置变动。——1分
• 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成 经常的或显著的躯体位置变动。 ——2分
• 轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅 度不大。 ——3分
3、压力性损伤评估
• 3.1 评估时机 • 入院后2小时内完成评估 • 3.2 再次评估：
倒。
Morse评估量表
• 1.2 多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上 不同系统的疾病诊断）评15分，只有一项评0分。
Braden评估量表
• 1.2 潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 • 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每
当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。——1 分 • 十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每 班换一次。 ——2分 • 偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单。 ——3分 • 很少潮湿：皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 ——4 分
Braden评估量表
• 1.3 活动：躯体活动的能力 • 卧床不起：限制在床上。——1分 • 局限于椅上：活动行动能力严重受限或没有行走能力。 ——2
分 • 偶可步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。
每天大部分时间在床上或椅子上度过。 ——3分 • 经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h
行走一次。 ——4分
Braden评估量表
• 1.4 移动：控制躯体位置的能力。 • 完全不能：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的
位置变动。——1分
• 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成 经常的或显著的躯体位置变动。 ——2分
• 轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅 度不大。 ——3分
3、压力性损伤评估
• 3.1 评估时机 • 入院后2小时内完成评估 • 3.2 再次评估：
护理风险评估量表课件
背景
随着医疗技术的不断发展，护理风险评估越来越受到重视。通过对患者进行全 面的风险评估，可以及时发现潜在的风险因素，采取相应的预防措施，减少不 良事件的发生。
风险评估的重要性
识别患者潜在的风险因素
提高患者满意度
通过风险评估，可以及时发现患者潜在的 风险因素，如跌倒、压疮、感染等，从而 采取针对性的预防措施。
减少医疗差错
通过准确评估患者的风险等级，医护人员可以更加针对性地采取 措施，降低医疗差错的发生率。
提高患者满意度
通过及时发现并解决潜在的护理风险，可以减少患者的不满和投诉 ，提高患者满意度。
提升医护人员的专业素养
护理风险评估量表的使用需要医护人员具备相应的专业知识和技能 ，使用量表可以促进医护人员专业水平的提升。
提高应用范围和效果
拓展应用领域
将护理风险评估量表应用 于不同科室、不同病情的 患者，提高应用的广泛性 。
开展培训和教育
对医护人员进行量表使用 和数据分析的培训和教育 ，提高应用的普及度和效 果。
持续改进和优化
根据实践反馈及时调整和 完善量表，提高量表的有 效性和实用性。
07
总结
护理风险评估量表的重要性和应用价值
目的
旨在识别病人可能面临的风险， 为医护人员提供依据，采取适当 的预防措施，以减少不良事件的 发生，提高护理质量。
评估流程和步骤
评估病人状况
根据病人的具体情况，评估其 身体状况、心理状态、社会支 持等。
制定预防措施的 护理环境、加强皮肤护理等。
收集病人信息
临床护理中的风险因素包括但不限于：跌倒、压疮、导管脱 落、误吸等。通过使用护理风险评估量表，护士可以更加客 观地评估患者的风险程度，从而制定更加全面的护理计划。
随着医疗技术的不断发展，护理风险评估越来越受到重视。通过对患者进行全 面的风险评估，可以及时发现潜在的风险因素，采取相应的预防措施，减少不 良事件的发生。
风险评估的重要性
识别患者潜在的风险因素
提高患者满意度
通过风险评估，可以及时发现患者潜在的 风险因素，如跌倒、压疮、感染等，从而 采取针对性的预防措施。
减少医疗差错
通过准确评估患者的风险等级，医护人员可以更加针对性地采取 措施，降低医疗差错的发生率。
提高患者满意度
通过及时发现并解决潜在的护理风险，可以减少患者的不满和投诉 ，提高患者满意度。
提升医护人员的专业素养
护理风险评估量表的使用需要医护人员具备相应的专业知识和技能 ，使用量表可以促进医护人员专业水平的提升。
提高应用范围和效果
拓展应用领域
将护理风险评估量表应用 于不同科室、不同病情的 患者，提高应用的广泛性 。
开展培训和教育
对医护人员进行量表使用 和数据分析的培训和教育 ，提高应用的普及度和效 果。
持续改进和优化
根据实践反馈及时调整和 完善量表，提高量表的有 效性和实用性。
07
总结
护理风险评估量表的重要性和应用价值
目的
旨在识别病人可能面临的风险， 为医护人员提供依据，采取适当 的预防措施，以减少不良事件的 发生，提高护理质量。
评估流程和步骤
评估病人状况
根据病人的具体情况，评估其 身体状况、心理状态、社会支 持等。
制定预防措施的 护理环境、加强皮肤护理等。
收集病人信息
临床护理中的风险因素包括但不限于：跌倒、压疮、导管脱 落、误吸等。通过使用护理风险评估量表，护士可以更加客 观地评估患者的风险程度，从而制定更加全面的护理计划。
临床护理评价量表及应用
05
临床护理评价量表的实 际应用案例
案例一：疼痛评估量表的应用
01
02
03
04
疼痛评估量表种类
包括视觉模拟评分法(VAS)、 数字评分法(NRS)、面部表情
评分法(FPS-R)等。
应用场景
广泛应用于术后疼痛、癌痛等 慢性疼痛的评估。
实施步骤
患者根据自身疼痛感受选择相 应评分，医护人员根据评分结 果采取相应的疼痛缓解措施。
效果评价
通过定期评估患者疼痛程度， 及时调整治疗方案，有效提高
患者生活质量。
案例二：压疮风险评估量表的应用
压疮风险评估量表种类
常用的有Braden量表、Norton量表 等。
应用场景
适用于长期卧床、坐轮椅等无法自主 活动的患者。
实施步骤
医护人员根据量表内容对患者进行评 估，确定压疮风险等级，并采取相应 的预防措施。
护理质量监控
护理质量指标监控
通过定期收集和分析护理质量指 标数据，及时发现护理工作中存 在的问题和不足，为改进护理工
作提供依据。
不良事件监控
建立不良事件报告制度，对护理 过程中发生的不良事件进行监控 和分析，总结经验教训，防止类
似事件再次发生。
护理质量持续改进
根据护理质量监控结果，制定针 对性的改进措施，并持续跟踪改 进效果，实现护理质量的持续改
的生活质量和健康状况。
量表的选择与使用
选择原则
根据评价目的、患者特点和实际情况选择合适的评价量表，确保评价结果的科 学性和准确性。
使用方法
在使用评价量表时，应遵循量表的标准化操作流程，确保评价的客观性和一致 性。同时，要注意保护患者隐私和信息安全，确保评价结果的保密性。
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护理风险评估—评估工具
有形的：血压计、体温计、监护仪、叩诊锤等
无形的：各类评估量表 如：压疮风险评估量表、跌倒/坠床风险 评估量表、生活自理能力评分表、疼痛评估量表、GCS评 分表、管道脱落风险评估表等
护理风险评估—评估量表
•压疮Braden评分量表 •跌倒/坠床风险评估及护理措施表 •日常生活能力评定量表 •疼痛评定量表 •格拉斯哥昏迷评分量表 •新生儿评分表
什么是护理风险管理？ 是对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，
有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、 护理人员、医院的危害及经济损失。
护理人员应及时识别护理风险，采取有效措施，降低
护理风险管理基本流程
风
风
风
险
险
险
识
评
处
别
估
理
护理风险评估—风险识别
护理评估是护理风险评估的第一步，通过入院护理评估，找 出护理风险所在，然后再进行针对性的风险评估，风险识别与评估 的成果直接影响着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险 管理决策。全面、精确、符合临床实际的风险识别与评估成果，可 以协助护理人员全面、清楚地认识所面临的各种风险，并依据风险 的特性和严重程度采取相应的护理风险管理措施。
• 2分 可能不足： 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1⁄2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量， 或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。
• 3分 摄入适当： 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉
护理评估量表—压疮Braden评分量表
摩擦和剪切力
•1分 已成为问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全 抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下 重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦
• 2分 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过 程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施。 在床上或椅子或椅子上可保持相好的位置，偶尔会滑落下来。
色，常局限于骨突处。
• II期：真皮层部分缺失
为完整或破溃的血泡。
部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可
• III期：全皮肤层缺损
痂、皮下隧道。
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结
• IV期：组织全层缺损
和皮下隧道。
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常用结痂
• 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损—深度未知 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐
护理评估量表—压疮Braden评分量表
患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只 能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走， 有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1/3量。大小便失禁，每日更换 床单3次。
潮湿：
1分 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动 患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
痂和（或）痂皮。伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。
护理评估量表—压疮Braden评分量表
• 评定项目和标准 该表有6个认为是压疮发生最主要的危险因素构成，即 从病人的感觉、移动、活动能力3个因素和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤 潮湿、营养状况、摩擦和剪切力）6个方面进行评估。除摩擦和剪切力一项 评分为1-3分外，其余5个条目均为1-4分，总6-23分，总分越低，则表示发
3分 摄入适当： 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食 物通常会吃掉，或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。
4分 摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间估量表—压疮Braden评分量表
护理风险评估及评估量表应用
安岳县中医医院外二科 叶艳华
内容提要
•护理风险评估、护理风险管理概念 •护理风险管理基本流程 •常用护理风险评估量表的应用
1.压疮Braden评分量表 2.跌倒/坠床风险评估及护理措施表 3.日常生活能力评定量表 4.疼痛评定量表 5.格拉斯哥昏迷评分量表 6.新生儿评分表
1分 重度不足： 从来不能吃完一餐饭，很少摄入所给食物量的1⁄3.每天能摄入2份或以下的蛋白量(肉或者 乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和⁄或清流摄入或静脉输入大于5天（每份蛋白质为25 克）
2分 可能不足： 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1⁄2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶 尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。
留置针翼柄固定处造成的皮肤破溃属于压疮吗？
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• 压疮分期（国际分级方法 ）
• 可疑深度组织损伤期—深度未知 由于压力和（或）剪切力造成皮下组织受
损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。
• I期：指压不变白的红肿 皮肤完整、发红与周围皮肤界限清楚，指压皮肤不退
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案例
患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛 有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每 日进食1/3量。大小便失禁，每日更换床单3次。
护理评估量表—压疮Braden评分量表
患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应， 只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能 行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1/3量。大小便失禁， 每日更换床单3次。
•2分 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过 程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施。在 床上或椅子或椅子上可保持相好的位置，偶尔会滑落下来。
•3分 无明显问题： 能独立在床上或椅子移动，并且有足够的肌 肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的姿
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•3分 偶尔步行：白天在帮助或需要帮助的情况下偶尔可以走一段 路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。
•4分 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少2小 时行走1次。
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移动能力 改变/控制躯体位置的能力
•1分 完全受限：在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的 位置变动。
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患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能 呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖 尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1/3量。大小便失禁，每日更换床单3次。
移动能力：
1分 完全受限：在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
• 患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有 反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐 4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1/3 量。大小便失禁，每日更换床单3次。
• 摩擦和剪切力： • 1分 已成为问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全
抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助 下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦
•2分 非常潮湿:皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换 一次。
•3分 偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单。
•4分 很少潮湿：通常皮肤是干的，只需常规更换床单。
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活动能力 躯体活动能力
•1分 卧床不起：限制在床上
•2分 局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。需协助才 能坐上轮椅。
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•压疮概念 压疮又称压力性溃疡，俗称褥疮，是指不同程度的压
力或剪切力造成皮肤及局部组织的缺血、缺氧而形成的坏 死和溃疡。
也就是说，在没有压力或剪切力的情况下所造成的皮 肤损害，不应该属于压疮的范畴。如：胶布过敏所致的皮 肤水泡，皮痒所致的抓伤，严重的循环障碍所致的非受压 部位出现的水泡等。
•2分 严重受限： 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经 常的或显者的躯体位置变动。
•3分 轻度受限: 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅 度不大。
•4分 不受限
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•
食量）
营养 平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮
• 1分 重度不足： 从来不能吃完一餐饭，很少摄入所给食物量的 1⁄3.每天能摄入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品），很少摄入液 体，没有摄入流质饮食。或者禁食和⁄或清流摄入或静脉输入大于5 天（每份蛋白质为25克）
护理风险评估
目的 风险评估是风险管理的第一步，护理工作中风
险无处不在，护理人员在工作中只有意识到风险的存 在，准确地作出风险评估，并根据风险评估的结果做 好环节控制，才能有效地防范风险的发生。
护理风险评估
什么是护理风险？ 指在护理过程中那些可能会给病人安全造成威胁，或者可
能会给医院带来额外资源消耗的事件。
2分 严重受限： 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显 者的躯体位置变动。
3分 轻度受限: 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
4分 不受限
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患者男性，85岁，诊断脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟 表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 吸疾病，食欲差，每日进食1/3量。大小便失禁，每日更换床单3次。 营养：
3分 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到二个肢体对疼痛的或不适感 感觉障碍。 4分 没有改变