常用护理评估工具 (1)

常用护理评估工具量表
骆晓敏
护理评估
护理评估是指护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或辅助工具 和传统的生物医学检查方法，心理测量等技术对病人进行细致观察与 交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家 庭、文化环境精神等整体状况的一种护理评估方法.
评估工具
工具，汉语词语，原指工作时所需用的器具，后引申为为达到、完成 或促进某一事物的手段。它的好处可以是机械性（有形的），也可以 是智能性的（无形的）。大部分工具都是简单机械。
板凝聚药 □ 抗癌药 □含以上药物多剂并用 □其他
各
1
G排泄
□尿频 □便秘 □ 起夜 □大小便失禁 □入卫生间障碍 □入卫生间时间长 □其他
各 1
评估方法
A-E有一项符合一项，符合者即得分； F-G每符合一项得一分。
评价结果、评分频率
0-7分——有发生坠床的可能-每周1次 8-16分——容易发生跌倒坠床—每周2次 17以上——分经常会发生坠床—每日1次
导管分类（风险程度）-高风险导管
胸腔闭式引流管
脑室引流管 鼻肠营养管
气管插管
气管切开套管
导管分类（风险程度）-中风险导管
三腔二囊管 腹腔引流管
造瘘管
深静脉置管
导管分类（风险程度）-低风险导管
导尿管
胃管
吸氧管
输液管
患者管道滑脱危险因素评估表江苏省中医院住院病人导管滑脱危险因素评估表
5
4
3
2
1
管道类别
排出性管道 ——指通过专用性管道引流出液体、气体等。 如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。 常作为治疗、判断预后的有效指标。
常见管道的分类（作用）
监测性管道—— 指放置在体内的观察哨和监护站，不少 供给性或排出性管道也兼有此作用。
如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。
综合性管道—— 具有供给性、排出性、监测性的功能， 在特定的情况下发挥特定的功能。
在摩擦力和剪切力—2分
坠床风险因素评估量表
坠床
坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾 病、药物等因素有关。
评估内容
1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等； 2、不稳定的步态或不平衡的坐姿； 3、有伤害自己或他人的可能； 4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输
Braden压疮风险评估量表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限 非常受限 轻度受限
未受损
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿 很少潮湿
活动力
限制卧床 可以坐椅子 偶尔步行 经常行走
移动力 营养
完全不能移 动
非常差
严重受限 可能不足
轻度受限 充足
未受限 非常好
摩擦力和剪切 力
有问题
有潜在问题 无明显问题 ------
填表说明
凡有导管者，清醒者总分≧12分或意识有改变的患者总分≧4分，即 填此表；
高危患者每日评估一次；总分≧7分、﹤12分者每周评估二次； 患者管道数量发生变化时，随时进行评估； 当患者病情发生变化时随时进行评估。
【结果判断】 该表总分23分，分数越低，发生压疮的风险越高。总分≤12分，为压疮发生高 度危险；13～14分为中度危险；15～16分为轻度危险；年龄≥70岁者分值提升 为15～17分为轻度危险。
Braden量表的适用人群
卧床病人、截瘫患者。 大小便失禁患者、营养不良患者 坐轮椅患者，手术患者 病重、病危患者、意识不清患者 长期卧床的消瘦患者
3
D精神功 能障碍
□意识混乱 □判断意识障碍 □痴呆 □抑郁状态 □梦游状态 □行动不稳 □
判断力、理解力、注意力低下 □其他
4
E活动状 态
□使用轮椅、手杖、步行器 □附属品：点滴类、胃管、心电导联线 □移动时
陪护 □姿势异常 □卧床不起 □其他
3
F药剂
□麻醉药 □镇静药 □镇痛药 □降血糖药 □降压、利尿药□缓泻药 □抗血小
填表说明
1、所有患者入院评估时必须检查皮肤，入院2小时内由责任护士使用 Braden评分表进行初次评分，如分值≤16分即使用此表。
2、测评频次： 分值在15~16分者， 每周评分1次； 分值在13~14分者， 每3天评分1次； 分值≤12分及已有压疮发生者， 每日评分1次； 病情变化迅速的病人，及时调整评分频次。
4、首次评分≧17分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导 护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。
导管滑脱危险因素评估量表
常见管道的分类（作用）
供给性管道——指通过管道将氧气、能量、水分或药液源 源不断补充到体内。
如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。 在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。
报告伤口护 理组和护理
部
举例
1.感知： 浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分 2.潮湿： 留置导尿管，但有时出汗—3分 3.活动能力：活动受限：卧床—1分 4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分 5.营养摄入： 胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分 摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜
护理评估工具
有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等
护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等 无形的：各类评估量表---危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷评分
(GCS ）、压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险 评分、管道滑脱等
评估量表
无形的：量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概 念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数 字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。
量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。
Braden压疮风险因素评估量表
Braden压疮风险评估：
Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康保健 政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压 疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等 多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压 疮危险因素评估表（PURAS）。
注意事项
1、高危性坠床（评分≧17分）入院或转入24小时内由责任护士评估记 录一次；以后常规每周评估记录一次。
2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。
3、评估≧17分，列为护理问题——高危性伤害坠床，做好健康教育， 交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做 好交接班。
液管等的可能； 5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物； 6、患者有无肢体的运动、感觉障碍； 7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。
坠床危险因素评估表
A年龄
□ 70岁以上，90岁以下
2
B既往史
□ 发生过跌倒 □ 失神、痉挛、昏迷 □发生过坠床
2
C身体功 能障碍
□ 视力障碍 □听力障碍 □麻痹 □感觉障碍 □肌力低下 □骨、关节异常 □ 特进步行 □其他
I类导管
Ⅱ类导管
Ⅲ类导管
气管插管/气管套 管、脑室引流管、 胸腔闭式引流管、T 管、动脉置管
深静脉导管/PICC、腹 腔双套管、造瘘管、伤 口引流管、引流管接负 压引流
尿管、胃 管、氧气 管
意识状态
重度 烦躁
中度 烦躁
轻度烦躁
其他
清醒但不合作 呃逆/呛咳
护理措施
导管固定 告知病人/家属导管的重要性及导管活脱的后果 使用约束带 悬挂指示牌 使用镇静药
压疮危险患者预防措施建议
预防措施 防压疮标识
轻度危险 15~16
需要
中度危险 13~14
需要
高度危险≤ 需要
已有压疮 需要
翻身频度
1
1
1
1
全身和局部 减压装置
酌情
需要
需要
需要
Braden 告知患者或
家属
上报每周 告知 报告护士长 Nhomakorabea3
告知
报告护士长 和主治医生
每日
告知并签名
报告伤口护 理组
每日
告知并签名