常用护理评估工具 (1)

常用护理评估工具量表
骆晓敏
护理评估
护理评估是指护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法，心理测量等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种护理评估方法.
评估工具
工具，汉语词语，原指工作时所需用的器具，后引申为为达到、完成或促进某一事物的手段。它的好处可以是机械性（有形的），也可以是智能性的（无形的）。大部分工具都是简单机械。
板凝聚药 □ 抗癌药 □含以上药物多剂并用 □其他
各
1
G排泄
□尿频 □便秘 □ 起夜 □大小便失禁 □入卫生间障碍 □入卫生间时间长 □其他
各 1
评估方法
A-E有一项符合一项，符合者即得分； F-G每符合一项得一分。
评价结果、评分频率
0-7分——有发生坠床的可能-每周1次 8-16分——容易发生跌倒坠床—每周2次 17以上——分经常会发生坠床—每日1次
导管分类（风险程度）-高风险导管
胸腔闭式引流管
脑室引流管鼻肠营养管
气管插管
气管切开套管
导管分类（风险程度）-中风险导管
三腔二囊管腹腔引流管
造瘘管
深静脉置管
导管分类（风险程度）-低风险导管
导尿管
胃管
吸氧管
输液管
患者管道滑脱危险因素评估表江苏省中医院住院病人导管滑脱危险因素评估表
5
4
3
2
1
管道类别
排出性管道 ——指通过专用性管道引流出液体、气体等。如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。常作为治疗、判断预后的有效指标。
常见管道的分类（作用）
监测性管道—— 指放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。
如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。
综合性管道—— 具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。
在摩擦力和剪切力—2分
坠床风险因素评估量表
坠床
坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。
评估内容
1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等； 2、不稳定的步态或不平衡的坐姿； 3、有伤害自己或他人的可能； 4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输
Braden压疮风险评估量表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限非常受限轻度受限
未受损
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿很少潮湿
活动力
限制卧床可以坐椅子偶尔步行经常行走
移动力营养
完全不能移动
非常差
严重受限可能不足
轻度受限充足
未受限非常好
摩擦力和剪切力
有问题
有潜在问题无明显问题 ------
填表说明
凡有导管者，清醒者总分≧12分或意识有改变的患者总分≧4分，即填此表；
高危患者每日评估一次；总分≧7分、﹤12分者每周评估二次；患者管道数量发生变化时，随时进行评估；当患者病情发生变化时随时进行评估。
【结果判断】该表总分23分，分数越低，发生压疮的风险越高。总分≤12分，为压疮发生高度危险；13～14分为中度危险；15～16分为轻度危险；年龄≥70岁者分值提升为15～17分为轻度危险。
Braden量表的适用人群
卧床病人、截瘫患者。大小便失禁患者、营养不良患者坐轮椅患者，手术患者病重、病危患者、意识不清患者长期卧床的消瘦患者
3
D精神功能障碍
□意识混乱 □判断意识障碍 □痴呆 □抑郁状态 □梦游状态 □行动不稳 □
判断力、理解力、注意力低下 □其他
4
E活动状态
□使用轮椅、手杖、步行器 □附属品：点滴类、胃管、心电导联线 □移动时
陪护 □姿势异常 □卧床不起 □其他
3
F药剂
□麻醉药 □镇静药 □镇痛药 □降血糖药 □降压、利尿药□缓泻药 □抗血小
填表说明
1、所有患者入院评估时必须检查皮肤，入院2小时内由责任护士使用 Braden评分表进行初次评分，如分值≤16分即使用此表。
2、测评频次：分值在15~16分者，每周评分1次；分值在13~14分者，每3天评分1次；分值≤12分及已有压疮发生者，每日评分1次；病情变化迅速的病人，及时调整评分频次。
4、首次评分≧17分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。
导管滑脱危险因素评估量表
常见管道的分类（作用）
供给性管道——指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。
如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。
报告伤口护理组和护理
部
举例
1.感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分 2.潮湿：留置导尿管，但有时出汗—3分 3.活动能力：活动受限：卧床—1分 4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分 5.营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜
护理评估工具
有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等
护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等无形的：各类评估量表---危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷评分
(GCS ）、压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分、管道滑脱等
评估量表
无形的：量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。
量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。
Braden压疮风险因素评估量表
Braden压疮风险评估：
Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。
注意事项
1、高危性坠床（评分≧17分）入院或转入24小时内由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。
2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。
3、评估≧17分，列为护理问题——高危性伤害坠床，做好健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做好交接班。
液管等的可能； 5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物； 6、患者有无肢体的运动、感觉障碍； 7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。
坠床危险因素评估表
A年龄
□ 70岁以上，90岁以下
2
B既往史
□ 发生过跌倒 □ 失神、痉挛、昏迷 □发生过坠床
2
C身体功能障碍
□ 视力障碍 □听力障碍 □麻痹 □感觉障碍 □肌力低下 □骨、关节异常 □ 特进步行 □其他
I类导管
Ⅱ类导管
Ⅲ类导管
气管插管/气管套管、脑室引流管、胸腔闭式引流管、T 管、动脉置管
深静脉导管/PICC、腹腔双套管、造瘘管、伤口引流管、引流管接负压引流
尿管、胃管、氧气管
意识状态
重度烦躁
中度烦躁
轻度烦躁
其他
清醒但不合作呃逆/呛咳
护理措施
导管固定告知病人/家属导管的重要性及导管活脱的后果使用约束带悬挂指示牌使用镇静药
压疮危险患者预防措施建议
预防措施防压疮标识
轻度危险 15~16
需要
中度危险 13~14
需要
高度危险≤ 需要
已有压疮需要
翻身频度
1
1
1
1
全身和局部减压装置
酌情
需要
需要
需要
Braden 告知患者或
家属
上报每周告知报告护士长 Nhomakorabea3
告知
报告护士长和主治医生
每日
告知并签名
报告伤口护理组
每日
告知并签名

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常用护理评估工具 - 生活自理能力评估

对于沐浴/卫生自理缺陷患者
①家属协助沐浴/卫生 ②将所有洗澡用具放置在患者易取 ③卫生间提供安全措施，教会使用呼救铃
07 生活自理能力——部分自理护理措施
对于穿着/修饰自理缺陷患者
①给予鼓励，提供帮助。 ②指导患者穿衣动作、分步骤训练，以促进穿衣
的独立性。 ③鼓励穿较宽松的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。
07 生活自理能力——部分自理护理措施
对于如厕自理缺陷患者
①协助如厕 ②使用便盆或床旁坐便器。
07 生活自理能力——部分自理护理措施
对于活动/上下楼梯自理缺陷患者
①在患者活动耐力范围内给予主动或被动功能锻炼 ②乘坐电梯或协助上下楼梯
常用护理评估工具
Common nursing assessment tools
需（1人）帮助（10分）
能坐，需（2人）帮助（5分）完全依赖别人（0分）
活动
独立步行（15分）
需1人帮助步行（10分）
在轮椅上独立行动（5分）
不能走（0分）
上楼梯自理（10分）
需帮助（5分）
不能（0分）
等级
完全自理（100分），基本自理（61-99分），部分自理（41-60分），完全不能自理（≤40分）
07 生活自理能力——完全不能自理护理措施
①卧床期间协助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理。
②在患者活动耐力范围内，给予主动或被动功能锻炼。
07 生活自理能力——部分自理护理措施
对于进食自理缺陷患者
①尽可能鼓励自行进食，必要时提供帮助 ②选择适当的用具和体位
07 生活自理能力——部分自理护理措施
穿衣
自理（10分）
需要帮助（5分）
依赖（0分）

护理质量评价工具 (2)

护理质量评价工具
护理质量评价工具是用来评估和测量护理质量的工具。

以
下是一些常用的护理质量评价工具：
1. 护理记录评估：评估护理记录的完整性、准确性和及时性，包括病历、护理计划、护理操作记录等。

2. 客观评价工具：如量表、问卷调查等，用于评估护理质
量的客观指标，如疼痛评分、生活质量评估等。

3. 结果评价工具：用于评估护理工作的预期结果，如病人
康复情况、护理干预效果等。

4. 护理质量评估指标体系：包括结构指标、过程指标和结
果指标，用于评价护理服务的组织结构、执行过程和结果。

5. 护士满意度调查：用于评估护士对工作环境、工作条件
和护理质量的满意度。

6. 病人满意度调查：评估病人对护理服务质量和护理人员
的满意度。

7. Peer Review（同行评审）：由同行护士对护理质量进行评估和反馈，提供改进意见和建议。

8. 护理质量报表：汇总和分析护理质量相关的数据和指标，用于评估和监测护理质量。

以上只是一些常用的护理质量评价工具，选择合适的评价
工具需要根据具体的评价目的和评价内容进行确定。

PAT的应用和护理

PAT的应用和护理PAT（Patient Assessment Tool）是一种常用的临床评估工具，也是护理工作中的重要工具之一、它帮助护士对患者进行全面系统的评估，以了解患者的健康状况，制定有效的护理计划和干预措施。

本文将介绍PAT的应用和护理。

首先，PAT的应用主要包括以下几个方面。

1.信息收集：PAT通过系统化的问询和观察，收集患者的基本信息、主诉、病史、生活习惯、体格检查结果等。

这些信息有助于护士了解患者的疾病状态、身体功能和生理状况，为下一步的护理干预做好准备。

2.危险评估：PAT可以评估患者的危险因素和风险，如跌倒风险评估、皮肤损害风险评估等。

护士可以根据评估结果采取相应措施，减少患者的伤害风险，保障患者的安全。

3.功能评估：PAT还可以评估患者的日常生活活动能力，包括进食、排便、行走、洗漱等方面的功能。

通过评估结果，护士可以制定个性化的康复计划，帮助患者提高功能恢复。

4.疼痛评估：PAT对疼痛评估尤为重要。

护士通过疼痛问询、疼痛程度评分等方式，了解患者的疼痛感受和影响，针对性地采取相应的缓解措施，提高患者的舒适度。

其次，PAT在护理中的应用有以下几个方面。

1.制定护理计划：通过PAT的综合评估结果，护士可以了解患者的整体健康状况和特点，有针对性地制定护理计划。

护理计划应包括具体的护理目标、实施措施和评估方法，以确保患者得到有效的护理。

2.监测疗效：PAT可以帮助护士评估患者的护理效果和疾病进展情况。

通过定期或有需要时的PAT评估，护士可以对患者的健康状况进行监测，及时调整护理方案和干预措施，提高护理效果。

3.提供教育指导：护士可以根据PAT的评估结果，向患者和家属提供相关的健康教育和指导。

比如，根据患者的疾病特点和饮食习惯，护士可以向患者解释合理的饮食安排和营养搭配，帮助患者提高健康意识和自我管理能力。

4.交流沟通：在进行PAT评估的过程中，护士需要与患者进行充分的交流和沟通。

护士可以借助PAT的方式，引导患者主动表达自身的情感和需求，增强患者的参与感和满意度。

分级护理的评估工具

分级护理的评估工具
分级护理是一种针对患者的病情严重程度和护理需求程度进行分类的护理方法。

为了有效地进行分级护理，评估工具是必不可少的。

评估工具可以帮助护理人员对患者的状况进行全面的评估，以确定所需的护理级别和护理措施。

下面是一些常用的分级护理评估工具：
1. ABCDE评分系统：该评分系统以“Airway”（气道）、“Breathing”（呼吸）、“Circulation”（循环）、“Disability”（神经功能）和“Exposure”（暴露）为评估指标，用于评估患者的急诊病情和护理需求。

2. Braden评分系统：该评分系统用于评估患者的压疮风险。

它包括评估患者的感觉知觉、湿度、活动能力、压力分布、营养状况和摩擦力/剪切力，以确定患者的风险等级，并采取相应的护理措施。

3. Barthel指数：该指数用于评估患者的日常生活能力和自理能力。

通过评估患者在进食、洗漱、穿衣、如厕、行走和上下楼梯等方面的能力，确定其自理能力的级别，并提供相应的护理服务。

4. Norton评分系统：该评分系统用于评估患者的跌倒风险。

通过评估患者的感觉知觉、活动能力、认知能力、摄入能力和控制排便能力，确定患者的跌倒风险等级，并采取相应的护理措施。

以上仅是一些常用的分级护理评估工具，实际应用中还有其他评估工具可供选择。

护理人员应根据患者的特定情况和需求选择合适的评估工具，并根据评估结果提供相应的护理服务。

评估工具的有效使用可以提高护理质量，确保患者得到适当的护理。

常用护理评估工具 - 产科VTE风险评估

05
产科VTE风险评估
05 产科VTE风险评估
05 产科VTE风险评估
目的∶及时评估VTE的高风险产妇，采取相应的干预措施，避免血栓栓塞症的发生。
第一步
按表1 临床判定法，判定为高风险
产科VTE风险评估量表1
适用于所有孕产妇
05 产科VTE风险评估量表1 适用于所有孕产妇
按表1 临床判定法，判定为高风险。
VTE风险因素评估
高风险因素
存在任意1项者应开始或继续预防
直至产后6周
患者情况妊娠前使用抗凝药易栓症与手术无关的既往VTE史有诱因的VTE复发≥2次
活动性自身免疫或炎性察病、合并症
（如癌症、肾病综合征、心力衰竭、镰状细胞病和1型糖尿病合并肾病）
卵巢过度刺激综台征（早孕期）严重妊场剧吐或需要静脉科液的脱水
1
3
多胎妊娠
1
1
本次妊娠并发子痫前期
1
1
妊娠期制动
1
1
目前有系统性感染
1
1
孕期糖尿病
1
1
2
风险因素=3分者从孕28周开始预防
风险因素≥4分者从进行评估开始预防
05 产科VTE风险评估量表3 适用于产褥期妇女
风险因素产时中转剖宫产（1级亲属）择期剖宫产产程≥24h 器械助产产后出血＞1000ml，或需要输血死产与剖宫产相关的子宫切除术
预防要求
应开始或继续预防直至产后6周
从孕28周开始预防
从进行评估开始预防
预防直至出院
预防7天
预防更长时间
05 产科VTE风险评估时机
l 新入院或转科2小时内完成首次风险评估
l 发生病情变化时

护理常用评估量表

Braden评分
Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23 分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
Braden评估表
项目
1
2
3
4
感觉：对压力相关不适的感受能力
完全受限
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
*定向：只对人物、时间、地点的辨别
得分 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
使用说明
➢Glasgow昏迷评定量表从睁眼、语言、运动三个方面进行评分，三者得分相加表示意识障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。 ➢最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。 ➢通常在8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3-5分有潜在死亡的危险。
➢ 0级：无疼痛。
➢ 1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。
➢ 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。
➢ 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。
➢ 4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。
Te➢xt
5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或
1
Tt 4
被动体位。
疼痛治疗的原则
1、重视患者的教育和心理指导 2、寻找病因，减轻痛苦 3、加强评估 4、个体化镇痛

国际护士节的护理质量评估工具

国际护士节的护理质量评估工具国际护士节是每年的5月12日，旨在纪念护士们为病人健康所做出的巨大贡献。

作为医疗服务的重要组成部分，护理质量评估工具在提高医护质量、保障患者安全方面起着至关重要的作用。

1. 护理质量评估的重要性护理质量评估是指通过科学的方法对护理过程进行评价，以确保患者得到高质量的护理。

护理质量评估工具能够帮助护士了解自己的表现，发现问题并及时改进，提升服务质量。

同时，通过评估，还能为医院管理者提供数据支持，制定更科学的护理政策和流程。

2. 护理质量评估的指标护理质量评估工具的指标种类繁多，主要包括患者满意度、护理措施执行情况、护理记录的完整性、护理计划的执行情况等。

这些指标涵盖了护理全过程的各个环节，从而全面评估护理工作的质量和效果。

3. 常用的护理质量评估工具（1）患者满意度调查表：通过对患者进行问卷调查，获取他们对护理服务的评价，了解患者对护理质量的看法，为提高服务质量提供依据。

（2）护理记录审核：对护理记录的完整性、准确性进行审核，检查是否存在漏记、错记等问题，及时发现并纠正错误。

（3）护理流程评估：对护理流程进行评估，检查护理措施的执行情况，是否符合规范要求，及时发现问题并进行改进。

4. 护理质量评估工具的应用效果护理质量评估工具的应用可以提升护理质量，提高患者满意度，减少医疗事故的发生，保障患者安全。

通过不断完善评估工具，丰富评估指标，可以进一步提高评估的准确性和全面性，为提升护理质量不断努力。

综上所述，国际护士节是一个向护士们致敬的日子，也是一个反思护理工作的好时机。

护理质量评估工具的应用对于提高护理质量、保障患者安全至关重要，需要不断完善和推广，为患者提供更优质的护理服务。

祝所有护士节日快乐！。

ICU常用的评估工具(疼痛、镇静、谵妄)

镇静评估工具
镇静水平评估
评估患者镇静水平，可以帮助医护人员更好地了解患者的意识状态，并根据情况调整镇静剂的用量。
时间敏感性
镇静评估工具应该快速、简单易用，以便医护人员能够及时了解患者的镇静水平，并做出相应的调整。
客观评估
镇静评估工具应该能够客观地评估患者的镇静水平，减少主观判断的影响。
镇静评估的目标
1 1. 定义
2 2. 分类
谵妄是一种急性的、全球性的脑功能障碍，表现为意识水平下降、认知障碍和精神活动改变。
谵妄可分为高活动性和低活动性，前者表现为躁动不安、兴奋，后者表现为嗜睡、迟钝。
3 3. 病因
4 4. 危害
谵妄的病因多种多样，包括感染、药物、电解质紊乱等。
谵妄可导致患者认知功能下降、跌倒、感染风险增加等，严重影响患者预后。
镇静评估的目标是评估患者镇静程度，确保患者镇静的程度恰到好处，既能达到治疗目的，又能避免过度镇静带来的风险。过度镇静会增加患者的并发症风险，例如呼吸抑制、感染和延迟康复。
镇静评估可以帮助医护人员及时调整镇静药物的剂量和类型，保证患者在治疗过程中处于安全的镇静状态。
里士满镇静-兴奋量表 (RASS)
更简便的评估流程
nu-DESC 简化了评估流程，使临床医生更容易快速识别和评估谵妄。
更有效的信息记录
nu-DESC 标准化的信息记录格式，有助于临床医生及时追踪患者谵妄的变化趋势。
评估工具的选择与应用
患者状况
评估工具的选择应基于患者的具体情况，例如意识水平、年龄、病程等。对于意识清醒的患者，可以使用VAS或NRS等自我评估量表。对于昏迷或无法表达的患者，则需要使用行为评估量表，如CPOT或疼痛行为量表。