模板支撑系统自检表
木模板工程验评表
项目名称：
栋号：
楼层：
施工班组：
班组长：
序号
工序分解
管控节点
验收内容
检查结果
检查人
1
配模
现场配模
1、模板配模、安装与排版图一致，配模尺寸准确。
2
定位筋
定位筋焊制质量
定位筋采用梯子筋或“工”形筋
水泥内支撑条摆放
支撑条设置在板缝和螺杆处
3
支模架搭设
间距
间距不大于1.2米
扫地杆扫地杆设置Βιβλιοθήκη 离地不大于200mm质量员签字
班组长签字
注：1、若在不同楼层重复出现问题，项目部对其班组进行相应处罚；
2、清理工作由分项负责人确认清理情况，未清理干净的报实际清理用工数从班组中扣除。
布料机设置处
布料机身位置立杆加密
自由端
自由端高度不大于500mm，顶托螺杆伸出长度不大于250mm
剪刀撑
剪刀撑设置间距满足专项方案
4
剪力墙模板安装加固
剪力墙定位
底部加固、封浆处理
模板拼缝
小板设置位置、拼缝处压浆处理
螺杆眼设置
螺杆离端部距离、间距
剪力墙加固
端部加固、斜撑加固
5
梁板模板安装加固
粱底
粱底采用扣件固定，间距不大于2米
侧板
梁模拼装完成后，检查梁底标高、梁侧模方正度进行整体加固
墙粱交界处、梁粱交界处
粱侧板伸入墙体长度、粱粱交界处立板固定
平板拼缝
小板设置位置、拼缝处防止漏浆处理
平板平整度
用靠尺检查
挂模施工
用型钢加固、固定点采用钢筋焊制
6
楼梯模板安装加固
楼梯踏步板加工
模板支撑检查验收记录表
模板支撑检查验收记录表工程名称：XXX组团25-28号楼、商业及地下车库施工单位：XXX（集团）有限公司序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 有专项安全施工组织设计并经上级审批 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
参加验收人员：项目经理、技术负责人、施工员、安全员、搭设班组负责人监理单位意见：监理签字重庆市建设工程施工安全管理总站监制以下是XXX组团25-28号楼、商业及地下车库的模板工程检查验收记录表，施工单位为重庆晋阳建设工程（集团）有限公司。
序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 经上级审批的专项安全施工组织设计 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质是否与经审核审批的专项方案相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
模具移模自检表
所有集流板和喷嘴是否采用P20材料制造。
28
在模板装配之前,所有线路是否无短路现象。
29
所有电线是否正确联接、绝缘。
30
在模板装上夹紧后,所有线路是否用万用表再次检查。
成型部分、分型面、排气槽
√
23
大型滑块（重量超过30KG）导向T形槽,是否用可拆卸的压板。
√
24
滑块用弹簧限位,若弹簧内置,弹簧孔是否全出在后模上或滑块上；若弹簧外置,弹簧固定螺栓是否两头带丝,以便滑块拆卸简单。并加防护套。
√
25
滑块的滑动距离是否大于抽芯距2-3mm,斜顶类似。
√
26
滑块下面是否都有耐磨板（滑块宽度超过80mm）,耐磨板材料T8A,淬火至HRC50-55,耐磨板比大面高出0.5mm,耐磨板应加油槽。且不开通。
√
6
进出油嘴、进出气嘴是否同冷却水嘴,并在IN、OUT前空一个字符加G（气）、O（油）。
√
7
模具安装方向上的上下侧开设水嘴,必须开导流槽或下方有支撑柱加以保护。
√
8
伸出模架顶底板范围的油嘴或水嘴下方是否有支撑柱加以保护。
√
9
模架上各模板是否有基准角符号,大写英文DATUM,字高8MM,位置在离边10mm处,字迹清晰、美观、整齐、间距均匀。
√
18
斜顶、滑块抽芯成型部分若有筋位、柱等难脱模的结构,是否加反顶机构。
√
19
大的滑块不能设在模具安装方向的上方,若不能避免,是否加大弹簧或增加数量并加大抽芯距离。
√
20
21
滑块的滑动配合长度大于滑块方向长度的1.5倍,滑块完成抽芯动作后,保留在滑槽内的长度是否小于滑槽长度的2/3。
模板支撑系统自检-表
符合要求
3
立柱稳定
立柱底部的垫板材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高
满足要求
符合要求
按施工组织要求，立杆纵横间距1000m,距离楼板200mm设置纵横向扫地杆，平面设剪刀撑连接牢固。
可调托座调节高度控制在200mm以内，采用100*50木方，18厚胶合板；
局部梁高800mm时，纵向立杆间距800mm，横向立杆间距700mm。
搭设规范
符合要求
立杆、横杆接长杆件接头应错开500㎜，不得设在同一跨间内。木杆接长按设计要求
搭设规范
符合要求
4
木杆连接及扣件
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件回定其紧固力矩为4～6。5N。m，钢管支撑接长，应采用对接,不准绑接
满足要求
符合要求
5
作业环境
2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
模板支撑系统自检表
模板工程名称：施工部位：
施工单位：支撑材料:飞监安:11-表三
序号
检查项目
检查要求
检点记录
结果
1
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ施工方案
方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整
资料完整
符合要求
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐蚀、拆裂、枯节的木材:如采用钢管,管子外径不小于Φ48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
安全可靠
符合要求
结论意见：
支撑系统满足承载力及稳定性要求。
方案编制人:年月日
支撑架高度
2。9m
搭设班组级负责人
娄进忠
模板工程自检自查表
模板工程自检自查表自检自查表是在进行模板工程施工过程中，为了确保工程质量、安全可靠性和合规性而进行的一项重要工作。
通过使用自检自查表，施工人员可以对施工过程进行全面、系统的检查，及时发现和纠正问题，以确保工程质量符合要求。
本文将根据模板工程特点，结合实际示例，编写一个模板工程自检自查表。
1. 模板工程基本信息记录- 工程名称：________________- 工程编号：________________- 施工单位：________________- 自检自查日期：________________2. 模板制作过程检查- 模板材料质量是否符合要求？- 模板加工加固是否符合设计要求？- 模板安装是否牢固可靠？- 模板尺寸是否准确、相互吻合？3. 模板使用过程检查- 模板拆除前是否进行了自检？- 模板间距是否合理、均匀？- 模板支撑是否稳定、牢固？- 模板表面是否存在破损、变形、渗漏等问题？4. 安全检查- 模板脚手架是否安全可靠？- 模板的搭设和拆除是否符合安全规范？- 模板使用过程中是否存在安全隐患？5. 质量问题记录- 记录发现的质量问题及其处理情况。
- 问题描述：________________- 处理措施：________________- 负责人：__________________- 备注：_________________6. 自检自查结论- 综合上述检查结果，对模板工程的质量进行评估。
- 是否符合设计要求：________________- 存在的问题及处理情况：________________- 其他建议或意见：_________________通过以上自检自查表的使用，可以帮助施工人员全面、有序地检查和纠正模板工程过程中出现的问题，确保施工质量和安全可靠性。
同时，记录质量问题和处理情况，为工程质量评估和改进提供依据。
建议施工单位在模板工程施工过程中积极采用自检自查表，并根据实际情况对其进行适当的调整和优化，以提升施工质量和效率。
模板工程自检自查表
模板工程自检自查表一、项目概况项目名称：项目负责人：自检自查人员：自检自查日期：二、自检自查内容1. 设计阶段自检自查1.1 设计文件是否齐全、准确无误？1.2 设计文件是否符合相关规范和标准要求？1.3 设计文件中的数据是否一致、完整？1.4 设计文件是否包含必要的安全措施和风险评估？2. 施工阶段自检自查2.1 施工计划是否合理、可行？2.2 施工过程中是否按照设计文件进行？2.3 施工材料是否符合质量要求，是否经过检测和验收？2.4 施工人员是否持证上岗，是否按照相关规定进行操作？2.5 施工过程中是否保证现场卫生和安全？3. 现场安全自检自查3.1 现场是否设置了合适的安全警示标志？3.2 施工现场是否通风良好，避免有害气体积聚？3.3 施工现场是否存在易燃、易爆物品，是否得到妥善处理？3.4 施工现场是否存在坑洞、障碍物，是否进行了标识和防护？4. 质量验收自检自查4.1 施工完成后的项目是否经过质量验收？4.2 是否按照验收标准进行验收？4.3 验收结果是否符合要求，是否有不合格项？4.4 不合格项是否进行整改，并经过复验合格？三、自检自查结果根据上述自检自查内容，结合实际情况，将自检自查结果进行记录和总结，并提出改进建议和措施。
四、自检自查责任追究对于自检自查中发现存在的问题和缺陷，要明确责任追究的责任人，并进行相应的整改和处理。
五、附件在自检自查表中，可以附加相关的证明文件、图片等，以便更好地展现自检自查结果。
六、总结通过自检自查，可以及时发现和解决工程质量和安全问题，确保项目的顺利进行。
同时，也为之后的验收和交接提供了有力的支持。
希望所有项目成员都能以高度的责任心和专业素养，认真填写并执行自检自查表，确保工程质量和施工安全的有效保障。
注意：本检查表仅用于内部自检自查，不作为任何法律凭证。
自检工程检查记录表
工程名称
武汉碧桂园三期
检查日期
年月日
检查项目
模板及模板支撑
检查楼层
检查部位
高程
检查内容：
1、支撑系统是否符合《模板专项施工方案》及规范要求；
2、梁柱模板轴线、标高偏移是否符合图纸及规范要求；
3、梁的截面尺寸和板的厚度是否符合图纸及规范要求；
4、模板的拼缝和平整度是否符合规范要求；
5、预留孔洞、翻边的位置偏差是否符合图纸及规范要求。
序号
缺陷
部位
处理方式
处理结果
1
2
3
4
5
6
技术负责人
班组现场负责人
工长
质检员
自检工程检查记录表
工程名称
武汉碧桂园三期
检查日期
年月日
检查项目
梁板钢筋绑扎
检查楼层
检查部位
高程
检查内容：；
1.梁板钢筋是否符合图纸设计要求；
2.梁板钢筋垫块、马镫是否符合要求
3.梁板钢筋锚固长度、搭接、加密是否符合设计要求；
4.梁板钢筋截面尺寸是否符合设计要求；
2.柱箍筋符合设计图纸及规范要求；
3.柱截面尺寸符合设计图纸要求；
4.柱钢筋符合设计图纸要求；
5.柱箍筋绑扎符合设计图纸要求。
6.梁钢筋规格、型号、数量、锚固长度及保护层厚度是否符合图纸要求。
7.结构预留钢筋是否按图纸预留
依据：施工图纸号变更编号：
材质：主要材料
特殊工序：
检查意见：合格不合格
质量问题
5.节点预留钢筋是否符合图纸设计要求
依据：施工图纸号变更编号：
材质：主要材料
特殊工序：
检查意见：合格不合格
高支模搭设检查验收表
按规定设置避雷接地装置。
劳务公司验收意见：
总承包项目部验收意见：
公司技术部验收意见：
公司质量部验收意见：
公司安全部验收意见：
高支模搭设检查验收表
工程名称
施工单位
满堂架总高度
搭设部位
验收时间
序号
施工内容
验收要求
验收记录
1
施工方案
有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。2立 Nhomakorabea基础 承力架
支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理，承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。
3
立杆间距
立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。
4
大小横杆
间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长1/150，小横杆伸出架体不小于100cm。
高支模搭设检查验收表
高支模搭设检查验收表
工程名称
施工单位
满堂架总高度
搭设部位
验收时间
序号
施工内容
验收要求
验收记录
1
施工方案
有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。
2
立杆基础 承力架
支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理，承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。
3
立杆间距
立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。
4
大小横杆
间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长1/150，小横杆伸出架体不小于100cm。
5
剪刀撑设置
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
S0510
工程名称：台安义乌商贸城施工部位：1-8轴/A-Q轴基础
施工单位：浙江宝业建设集团有限公司支撑材料：木支撑
序号
验收项目
验收要求
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，有指导工艺支撑系统设计计算，审批手续齐全，作业前进行安全交底，交底资料齐全。
检查安全资料
有审批的方案内容齐全，有交底记录
对于不小于4米的钢筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；当设计五具体要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000~3/1000。
/
/
6
地坪要求
地坪应做夯实处理,不得产生下沉现象
现场实际观察
地坪已处理
7
作业环境
对于2米以上的高处支模作业,操作人员应有可靠的立足点,防护设施应完善。
/
/
验收意见:
施工单位意见:
按专项施工方案要求，支撑高度为（3）米时，立柱间水平撑设2道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（5）米。立柱间距符合设计要求，纵向1米横向1米。
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距0.95米，横距1米有两道水平支撑
木立杆对接时中心线应重合，接头应错开。
现场实际检查
对于立柱中心线错位的接头，按要求进行整改。
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材。
查支撑材料
（30根立杆）
本工程采用木支撑，支柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。
查立柱垫块的使用情况（全数）
用5cm厚的木料作为垫块，并相互连结、加固处理。
按专项施工方案要求，支撑高度为（3）米时，立柱间水平撑设2道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（5）米。立柱间距符合设计要求，纵向1米横向1米。
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距0.95米，横距1米有两道水平支撑
木立杆对接时中心线应重合，接头应错开。
现场实际检查
对于立柱中心线错位的接头，按要求进行整改。
4
木杆连件
要求
支撑木立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等进行绑扎。
现场实际检查
未铁丝、麻绳绑扎的违规现象
5
大跨度梁的起拱情况
对于不小于4米的钢筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；当设计五具体要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000~3/1000。
/
/
6
地坪要求
地坪应做夯实处理,不得产生下沉现象
立杆纵距0.95米，横距1米有两道水平支撑
木立杆对接时中心线应重合，接头应错开。
现场实际检查
对于立柱中心线错位的接头，按要求进行整改。
4
木杆连件
要求
支撑木立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等进行绑扎。
现场实际检查
未铁丝、麻绳绑扎的违规现象
5
大跨度梁的起拱情况
对于不小于4米的钢筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；当设计五具体要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000~3/1000。
/
/
6
地坪要求
地坪应做夯实处理,不得产生下沉现象
现场实际观察
地坪已处理
7
作业环境
对于2米以上的高处支模作业,操作人员应有可靠的立足点,防护设施应完善。
/
/
验收意见:
施工单位意见:
搭设班组负责人:
模板支撑系统自检表
S0510
工程名称：台安义乌商贸城施工部位：16-25轴/A-Q轴基础
施工单位：浙江宝业建设集团有限公司支撑材料：木支撑
搭设班组负责人:
模板支撑系统自检表
S0510
工程名称：台安义乌商贸城施工部位：L-Q轴/3-7轴负一层顶板
施工单位：浙江宝业建设集团有限公司支撑材料：木支撑
序号
验收项目
验收要求
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，有指导工艺支撑系统设计计算，审批手续齐全，作业前进行安全交底，交底资料齐全。
检查安全资料
有审批的方案内容齐全，有交底记录
本工程采用木支撑，支撑立杆材料符合要求。
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。
查立柱垫块的使用情况（全数）
用5cm厚的木料作为垫块，并相互连结、加固处理。
按专项施工方案要求，支撑高度为（3）米时，立柱间水平撑设2道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（5）米。立柱间距符合设计要求，纵向1米横向1米。
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距0.95米，横距1米有两道水平支撑
木立杆对接时中心线应重合，接头应错开。
现场实际检查
对于立柱中心线错位的接头，按要求进行整改。
4
木杆连件
要求
支撑木立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等进行绑扎。
现场实际检查
未铁丝、麻绳绑扎的违规现象
5
大跨度梁的起拱情况
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材。
查支撑材料
（30根立杆）
本工程采用木支撑，支撑立杆材料符合要求。
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。
查立柱垫块的使用情况（全数）
用5cm厚的木料作为垫块，并相互连结、加固处理。
4
木杆连件
要求
支撑木立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等进行绑扎。
现场实际检查
未铁丝、麻绳绑扎的违规现象
5
大跨度梁的起拱情况
对于不小于4米的钢筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；当设计五具体要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000~3/1000。
/
/
6
地坪要求
地坪应做夯实处理,不得产生下沉现象
序号
验收项目
验收要求
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，有指导工艺支撑系统设计计算，审批手续齐全，作业前进行安全交底，交底资料齐全。
检查安全资料
有审批的方案内容齐全，有交底记录
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材。
查支撑材料
（30根立杆）
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高。
查立柱垫块的使用情况（全数）
用5cm厚的木料作为垫块，并相互连结、加固处理。
按专项施工方案要求，支撑高度为（3）米时，立柱间水平撑设2道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距（5）米。立柱间距符合设计要求，纵向1米横向1米。
查方案与实物（纵、横距各30点）
现场实际观察
地坪已处理
7
作业环境
对于2米以上的高处支模作业,操作人员应有可靠的立足点,防护设施应完善。
/
/
验收意见:
施工单位意见:
搭设班组负责人:
模板支撑系统自检表
S0510
工程名称：台安义乌商贸城施工部位：8-16轴/A-Q轴基础
施工单位：浙江宝业建设集团有限公司支撑材料：木支撑
序号
验收项目
验收要求
现场实际观察
地坪已处理
7
作业环境
对于2米以上的高处支模作业,操作人员应有可靠的立足点,防护设施应完善。
/
/
验收意见:
施工单位意见:
搭设班组负责人:
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，有指导工艺支撑系统设计计算，审批手续齐全，作业前进行安全交底，交底资料齐全。
检查安全资料
有审批的方案内容齐全，有交底记录
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材。
查支撑材料
（30根立杆）
本工程采用木支撑，支撑立杆材料符合要求。