近年临床试验及指南对中西医结合治疗冠心病的启示
中医冠心病临床跟师心得
中医冠心病临床跟师心得
冠心病是一种常见的心血管疾病，也是导致心脏病死亡的主要
原因之一。
中医作为我国传统的医学体系，在治疗冠心病方面积累
了丰富的临床经验。
作为一名中医临床医生，我在治疗冠心病的过
程中积累了一些宝贵的经验和心得。
首先，中医治疗冠心病注重辨证施治。
冠心病的发病原因复杂，病情表现多样，因此在治疗过程中，我们要根据患者的具体病情进
行辨证施治，针对不同的证候采取相应的治疗方法。
比如，对于气
滞血瘀型的冠心病患者，我们会采用活血化瘀的中药治疗；对于气
虚血瘀型的患者，我们则会以补气养血的方法进行治疗。
通过辨证
施治，可以更好地调理患者的身体，达到治疗的目的。
其次，中医治疗冠心病强调整体调理。
中医强调人体的整体性，认为心脏疾病是整个身体阴阳失衡的表现，因此在治疗冠心病时，
我们不仅要针对心脏病症进行治疗，还要从整体上调理患者的身体。
比如，通过针灸、推拿、气功等方法调理患者的气血运行，促进身
体的自愈能力，从而达到治疗的效果。
最后，中医治疗冠心病注重预防与调理。
中医强调“治未病”，
即在疾病尚未发作之前，就要进行预防和调理。
对于冠心病患者来说，我们不仅要进行药物治疗，还要通过饮食调理、运动锻炼、心
理疏导等方法，帮助患者改善生活方式，预防疾病的发作，提高生
活质量。
总之，中医治疗冠心病有着独特的优势和丰富的临床经验。
在
日常临床实践中，我们要不断总结经验，不断提高自身的临床水平，为患者的健康贡献自己的力量。
希望通过我们的努力，能为更多的
冠心病患者带来健康和希望。
冠状动脉粥样硬化性心脏病的中西医研究进展
冠状动脉粥样硬化性心脏病的中西医研究进展冠状动脉粥样硬化性心脏病是一种常见的心血管疾病，它是由于冠状动脉内皮细胞受损、脂质代谢紊乱和炎症反应等多种因素引起的。
近年来，中西医结合研究取得了一些重要进展，为该疾病的治疗提供了新的思路和方法。
本文将从中西医结合的角度，对冠状动脉粥样硬化性心脏病的研究进展进行综述，探讨其临床应用和未来发展方向。
（一）中医药防治冠心病疗效明显中医药在治疗冠心病方面具有独特的优势，传统药物如丹参、川芎、天麻等对冠心病有很好的防治作用。
丹参是一种有益于心血管系统的中草药，其有效成分丹参酮对冠心病有显著的抗缺血、抗心肌梗死作用，可降低心肌的氧耗量，增加心肌对缺血的耐受性。
川芎具有活血通络，舒筋活血的功效，对冠心病合并症和病因的调理作用显著。
天麻对冠心病伴有心绞痛、狭窄性心绞痛有一定疗效。
针灸作为中医传统疗法，被广泛应用于冠心病的治疗中。
针刺穴位可以改善心脏供血和心脏功能，降低血压和血脂，减少冠心病发作的次数和减轻症状。
针灸治疗冠心病的机制主要是通过调节自主神经、改善心肌供血、减轻心脏负荷等途径发挥作用。
临床研究表明，针灸治疗冠心病的有效率较高，受到患者的广泛认可。
中医药在冠心病的预防方面也具有重要作用。
中医强调“治未病”，提倡“调理阴阳”，通过药膳调养心脏，增强体质，改善冠心病的易感因素，起到预防作用。
中医治疗也强调“因病施治”，提倡根据个体体质和病情特点，个性化地选取药物治疗，达到个体化预防冠心病的目的。
随着生物技术的发展，科学家们对冠状动脉粥样硬化性心脏病的分子机制有了更深入的认识。
其发病机制涉及多种信号通路和分子因子的参与，如炎症因子、氧化应激、细胞凋亡等。
这些研究为治疗冠心病提供了新的靶点和策略，为疾病的治疗提供了新的思路。
（二）介入治疗技术不断进步冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入治疗技术包括冠状动脉支架植入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）等，取得了长足的进步。
中西医结合治疗冠心病的几点体会
３ １ 年龄 本病 多见 于 ４ ． ｏ岁以上 的中老年人 ， 据相关 统计
中西 医 结 合 治 疗 冠 心 病 的 几 点 体 会
罗 卫 平
（ 广东省清远市 中医院 ，１５ ０ ５ １０ ）
【 摘要 】 目前认 为冠心病属于本虚标 实 ， 病位在心 ， 涉及肺 、 、 脾 肾。冠心 病急性冠 脉综合征多属气 滞、 血瘀 、 痰浊 、 寒凝 、
闭阻心脉 ， 临床实践中 ， 着重对 患者进行活血化瘀的治疗 。本文着重阐述中西医结合治疗冠心病的几点经验之谈 。 【 关键词 】 中西 医； 治疗 ； 冠心病 ； 体会
公认 。有资料表 明， 糖尿病 病人本 病发病率 是非糖尿病 者的
割样疼痛 ， 位于胸 骨后 ， 常波及整个 前胸 ， 以左侧 为重 。部分 病人可延左臂尺侧 向下放射 ， 引起左侧腕部 、 手掌 和手指麻刺 感， 部分病人可放射 至上肢 、 肩部 、 颈部等 。疼 痛部位 与 以前 心绞痛部位一致 ， 但持 续时 间更 久 ， 痛感更为 明显 ， 疼 同时伴
咽喉部和背部等 ， 也可放射到右臂。情绪容易激动 ， 息和舌 休
下含化硝酸甘油可得到一定程度 的缓解。根据发作的频率 和
严重程度 可分为稳定型和不稳定型心绞痛 。
２ ２ 心 肌 梗塞 ． 心肌梗 塞发 生前一 周左 右常有 一定 症状 ，
血压 ， 高血压病人患本病者是血压 正常者 的四倍 。 ３ ４ 血脂 ． 由于遗 传 因素 、 肪摄 入 过多 、 度 吸烟 和饮 脂 过
死亡 ， 在急性症状 出现 以后六 小时 内发生心脏骤 停所致 。主 要是 由于缺血造成心肌细 胞电生理 活动异 常 ， 而发 生严重 心
中西医结合治疗冠心病心绞痛37例临床观察
两组心绞痛症状 比较 治疗 组总 有效 率与 对照组 比较 有 显著差异 （ Ｐ＜０ ５ ．０ ）见表 １ 。
表 １ 两组心绞痛症状疗效 比较
［ ］陈可冀 ，廖家浈 ，肖镇祥．心脑血管病 研究 ［ ．上海 ：上海科 学技 ３ Ｍ］
术出版社 ，１８ ：３ １ ３ ３ ９８ １ — １．
对照组 ：采用常规扩冠 、抗 凝 、营养 心肌 、抗血 小板 、 利 尿 、控制血压等 ，同时给予 中成药参麦 注射 液 ３ ｍ ０ Ｌ加入 ５ ％葡萄糖 （ 有糖 尿 病者 改用 ０ ％ 生理 盐水 ）１０ Ｌ静 ．９ ５ｍ
脉输注。 治疗组 ：在对照组 相 同治疗 基础 上加用 血府 逐瘀 汤加 减 ：桃仁 １ ｇ ０ ，红花 １ ｇ ２ ，当归尾 １ ｇ ５ ，生地 １ ｇ ０ ，川芎 １ ｇ ０， 枳实 ｌ ，赤 芍 １ ｇ ０ ｇ ５ ，牛 膝 １ ｇ ５ ，柴 胡 ｌｇ Ｏ 、桔梗 ８ ，甘 草 ｇ
２ ４ 两组心 电图 比较 ． 治疗组总有效率与对照组 比较有显著差异 （ ０ ５ Ｐ＜ ．０ ） 见表 ２ 。
表 ２ 两 组 心 电 图疗 效 比较
所有病例选择均符合全国内科学术会议 心血管专业组依 据 ＷＨＯ所通过的冠心 病 、心绞痛诊断标准 …。 中医＜０ １ ．Ｏ 。
有 可 比性 。 １２ 诊 断 标 准 ．
２ ３ 心电图疗效评定标准 Ｊ ． ： 显效 ：休 息时心 电图恢 复正常 或大致 正常 ；双倍二 阶 梯运 动试验 由 （＋）转 为 （ ） 一 ；次极 量运 动试验 （ ） 一 ， 或运动耐量上升 Ⅱ级 以上 。改善 ：休 息 时心 电图或双倍 二 阶梯运 动试 验 ｓ Ｔ段下 降 ；治 疗后 ｓ Ｔ段 回升 ０ ５ ｍ ．０ Ｖ以 上 ，但 未正常 ；主要 导联倒 置 Ｔ波 变浅 ，或 Ｔ波 由平 坦变 为直立 ；次极量运动试验较治疗前 上升 １级以上 。无改变 ： 休 息心 电图或 运动 试 验无 变化 或 改善 达不 到上 述标 准 者。 加重 ：休息时心 电 图 Ｓ 较 治疗 前下 降 ０ ５ｍ 以上 ， Ｔ段 ．０ Ｖ 或运动试验较治疗前下降并出现 （＋） 。
中西医结合治疗冠心病心绞痛临床疗效报告
脉 沉迟 ， 以温 阳通 便为主 ， 则应 方用 济川煎加 减 ， 物包 括 ： 药 当归 、 牛膝 、 肉苁 蓉、 泽泻 、 升麻 、 枳壳等 。 综上所述 ， 胃肠道 肿瘤 的中药 治疗应 以顾 护脾 胃为本 。 因脾 胃为后 天之 本、 气血生化 之源 ， 保住 一分 胃气 ， 留得一分 生机 。另外 在心理 方 面 。 病 便 对 人也要灌 输带病延 年 的思 想准 备 ， 要求 病人 保 持战 胜 疾病 的乐 观 精神 。只
ｄｉ１．９９ ｉ ｓ ．０６— ９９ ２１．９４４ ｏ： ３６／＿ ｓ １０ １５．００ｏ ．１ ０ ｉｎ 文章编号 ：０６— ９９ ２ １ ） ０ — ６６～ ２ １０ １５ （０Ｏ 一 ９ ２ ３ ０ 但未 达正常承 乎， 主要导联倒置 Ｔ波改变 变浅 （ ２ ％ 以上 者） 无效为心 在 达 ５ ； 电 图与 治疗前基本 相同 。 １５ 统计 学处理 ： ． 临床疗效 、 电图疗效采 用 ｍｄ 分析 ， 量资料采用 心 ｉ ｔ 计 配对 ｔ 检验 。 ２ 结果 ． 治 疗组 的临床 疗效和 心电图疗效 优于对 照组 。治 疗组 缓解 心绞痛 总有 效率 为 ９ ．％ ， 照组总有 效率 为 ６ ．％ ， 组 比较有 显 着性 差异 （ ０ ５８ 对 ２５ 两 Ｐ＜ ． ０ ）治疗 组心电 图疗 效总有效率 为 ８ ％ ， 照组总有效 率为 ６．％ ， ５； ７５ 对 ６７ 两组 比较有 显着性差异 （ Ｏ０ ） Ｐ＜ ．５ 。
医学信息
・
２ ３ ・ Ｎ ． ２ １ ６ ６ ｏ９ ＯＯ
Ｍ ＤＣ Ｌ ＮＯ Ｍ Ｔ Ｎ Ｅ ＩＡ ＩＦ Ｒ Ａ Ｉ Ｏ
中医中药 ・ 中西医结合
血 常规 等多项 指标有较好 的疗效 。 ２３ 中药治疗胃肠道肿瘤患者食欲减退。胃肠道肿瘤病人在疾病发 ． 展过程中或在放疗化疗中， 会出现胃纳减少， 甚至点滴不进的现象， 严重者 可 能会 出现噎 膈。治疗应 以健 脾 胃为 主 。 用 四君子 汤类 化裁 。若 中气 不 方 足者 ， 可合补中益气汤化裁。若脾虚湿阻者， 可合用参苓白术散化裁。若 胃 阴虚者， 可合用益胃汤化裁。中焦气滞为主的患者， 可合四逆散。食滞为主 的患者， 伴嗳腐吞酸者， 可合保和丸。常用消导化食药： 神曲床疗效报告
中西医结合治疗冠心病的疗效与观察
中西医结合治疗冠心病的疗效与观察冠心病是一种常见的心血管疾病，其主要病理基础是冠状动脉粥样硬化。
传统的冠心病治疗主要侧重于西医药物治疗和介入手术，然而，随着中医药的发展和日益被重视，中西医结合治疗冠心病的疗效开始受到关注。
本文将探讨中西医结合治疗冠心病的疗效及其观察结果。
一、中西医结合治疗冠心病的意义冠心病治疗中的中西医结合将传统的西医疗法与中医药的优点相结合，旨在提高疗效，减少不良反应，并且可以在治疗过程中调整疗效观察结果。
中医药具有辨证施治的特点，可以针对患者的不同情况进行个体化的治疗方案，因此，中医药对于冠心病的治疗具有一定的优势。
二、中西医结合治疗冠心病的疗效观察结果1. 药物治疗方案中西医结合治疗冠心病的方案通常包括西医药物治疗和中医药治疗。
西医药物治疗主要包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、降脂药以及抗心绞痛药物等。
中医药治疗则根据患者具体情况进行方剂的选用，如补气养血、活血化瘀等方剂。
疗效观察结果显示，中西医结合治疗相较于单独使用西医药物治疗，能够显著提高患者的生活质量、降低心脏事件的发生率。
2. 介入手术治疗方案冠心病的介入手术主要包括冠状动脉血运重建术、支架植入术等。
中西医结合治疗中，适时的介入手术可以改善冠脉狭窄，增加血液供应，减少心肌缺血发作的概率。
疗效观察结果表明，中西医结合治疗下的介入手术疗效较好，同时能够减少手术所带来的风险和并发症。
三、中西医结合治疗冠心病的机制中西医结合治疗冠心病的疗效可能与以下几个方面密切相关：1. 药物协同作用中药药物中的活性成分与西药药物之间可能存在协同作用，能够增强药物的疗效。
例如，中药川芎通过抑制血小板活化和血栓形成，与西药阿司匹林共同使用，具有更好的抗血小板作用。
2. 调理人体整体状况中医强调调理人体整体状况，提高机体免疫力和抗氧化能力，从而减轻心脏病病变，缓解心肌缺血。
此外，中医药还可以通过调节神经内分泌系统，改善心脏神经功能紊乱。
3. 病因治疗中医药以辨证施治为核心，不同的冠心病患者采用不同的治疗方案。
稳定性冠心病指南与中西医结合治疗冠心病探讨资料
诊断与评估
•强调PTP的重要性 •在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程 •区分了诊断与评估流程 •更新了风险分层的方法和标准
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30
指南强调根据验前概率PTP制定诊断和检查决策
不同PTP的临床意义：
白色：PTP<15%，无需进一步检查
浅蓝：PTP 15-65%，可行运动心电 图等检查
浅红：PTP 66-85%，应进行无创功 能成像检查 深红：PTP>85%，可被认为存在 SCAD，仅需进行危险分层
• • •
PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。 影响PTP 的因素有性别、年龄及症状 PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源
非阻塞性CAD同样存在心肌缺血, 但缺血特点与阻塞性CAD不同
弥漫性 心内膜下缺血
缺血成点状 散布于小面积 范围内
Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325
非阻塞性CAD同样具有极高心血管事件风险
Group1：无症状 Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄) Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄 (1-49%的狭窄) 研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造 影阻塞证据的女性患者和1000例年龄 匹配的无症状女性的心血管事件风险。 结果显示，有缺血症状但无阻塞证据 的CAD患者，远期心血管事件风险也 显著升高
冠脉“正常”的心绞痛患者
针对疑似冠状动脉微血管病变患者的检查方法
中西医结合治疗冠心病的疗效与观察
中西医结合治疗冠心病的疗效与观察冠心病是一种以冠状动脉狭窄、闭塞、斑块形成和血栓形成为主要特征和病理基础的心血管疾病。
冠心病患者常常需要长期药物治疗和手术治疗，但现代医学发展到了一个漫长药物治疗和手术治疗都无法根治的阶段，这时中西医结合治疗冠心病成为了一种新的治疗模式。
中医治疗冠心病主要采用“化瘀通络、活血化瘀”的方法，通过中药治疗和针灸等手段，改善微循环障碍，消除血栓和动脉硬化的斑块，使冠状动脉通畅。
西医治疗冠心病主要采用抗血小板药物、降压药物、降脂药物、扩血管药物、诱导血管新生药物等，通过降低血容量，减少脂类沉积，提高血管内皮细胞的生长，从而达到治疗的效果。
中西医结合治疗冠心病，针对冠心病的发病机制和病情不同，同时使用中、西医药物，辅以中医理疗和西医手术治疗，达到更好的治疗效果。
中西医结合治疗冠心病，既能改善患者的病情，又能减少疾病的复发率。
中西医结合治疗冠心病的临床观察证实，中西医结合治疗冠心病的疗效显著，对改善病人的症状和减轻疾病的程度都有很好的作用。
一方面，中医药物通过活血化瘀、扶正祛邪的方法，可以改善毛细血管循环和心肌微循环障碍，消除血栓和动脉硬化的斑块，使冠状动脉通畅，从而改善心绞痛的症状，并保护患者的心脏功能。
另一方面，西医药物可以降低血脂、控制血压、降低血糖等，减少疾病的危害，同时还能通过扩张血管、增加心脏供血量和改善心脏功能等方式，加强中医药物的功效。
同时，中医理疗和西医手术治疗也能为患者提供全面的治疗服务。
中医理疗能通过针灸、推拿等手段，缓解心绞痛、心悸、胸闷等症状，有利于恢复心脏功能。
西医手术治疗则可以解除严重的冠脉狭窄和血栓形成，恢复心脏 blood供给，从而改善心脏机能。
综上所述，中西医结合治疗冠心病是一种新的治疗模式，具有显著的疗效。
临床实践证明，中西医结合治疗可以从多个层面治疗冠心病，缓解症状、降低复发率。
因此，中西医结合治疗方式可以成为冠心病治疗的重要手段。
中西医结合治疗冠心病的疗效与观察
中西医结合治疗冠心病的疗效与观察冠心病是由冠状动脉血流供应不足引起的心肌缺血性疾病。
中西医结合治疗冠心病已经被广泛应用，并取得了显著的疗效。
本文将介绍中西医结合治疗冠心病的疗效及观察情况。
中医治疗冠心病主要是通过调整人体阴阳平衡、气血调和、活血化瘀等方法来改善心脏功能。
中医治疗冠心病的方法包括中药、针灸、拔罐、艾灸等。
中药治疗冠心病主要是通过药物来增加冠状动脉的血流量、改善心肌供氧。
一些常用的中药如蒲黄、丹参、三七等，它们具有活血化瘀、清热解毒、调节血脂等作用。
针灸和艾灸能够通过刺激穴位来调整心血管系统功能，增加心脏供血和氧供。
拔罐能够通过负压刺激来促进心脏的血运。
西医治疗冠心病主要是通过冠状动脉造影、血管成形术、心脏搭桥等方法来恢复冠状动脉的血液流动，改善心肌供氧。
冠状动脉造影是通过导管插入冠状动脉，注入造影剂来观察冠状动脉的血流情况。
血管成形术则是通过导管在冠状动脉内放置支架来扩张狭窄的血管。
心脏搭桥是将狭窄的冠状动脉与其他血管相连接，改善心脏供血。
中西医结合治疗冠心病可以利用中医药来增加冠状动脉血流量、改善心脏功能，同时通过西医手段来恢复冠状动脉的通畅。
许多研究表明，中西医结合治疗冠心病能够显著改善患者的心脏功能和生活质量，减少心脏事件的发生。
一项对冠心病患者的临床观察研究发现，使用中西医结合治疗冠心病的患者在治疗后的3个月内，冠状动脉血流量明显增加，在运动耐量、症状和生活质量方面均有显著改善。
中西医结合治疗还能够减少冠心病患者的心脏事件的发生。
一项针对冠心病患者的随访观察研究发现，中西医结合治疗组的心脏事件发生率明显低于单纯西医治疗组。
中西医结合治疗冠心病还具有安全性高、副作用小的优点。
中医治疗主要是通过草药和非药物疗法来改善心脏功能，草药药性温和，副作用较小，非药物疗法如针灸、拔罐等无副作用。
西医治疗主要是通过手术和药物治疗来改善心脏供血，虽然副作用较大，但操作经验丰富的医生可以减少操作风险。
冠心病的中西医结合治疗
冠心病的中西医结合治疗在现代社会中，冠心病已经成为了一种常见的心血管疾病，给患者的身体健康和生活质量带来了严重威胁。
为了更好地治疗冠心病，中西医结合治疗逐渐崭露头角，成为了一种新的治疗方式。
取长补短，互补互济，中西医结合治疗为冠心病患者提供了更全面、个性化的治疗方案。
1.冠心病概述冠心病是由于冠状动脉粥样硬化引起的心肌供血不足而导致的心脏病。
它的主要症状包括胸闷、胸痛、心绞痛等，严重时可能导致心肌梗死甚至猝死。
冠心病的病因复杂，既有遗传因素，也与生活方式、饮食习惯等环境因素密切相关。
2.中医治疗冠心病的特点中医治疗冠心病强调整体观念，注重平衡阴阳、调和气血。
中医在治疗冠心病时，常常采用中药治疗为主，辅以针灸、艾灸等物理疗法。
中药可通过药物成分的药理作用，改善心脏血液循环，增加冠状动脉血流，缓解心绞痛等症状。
针灸、艾灸则通过刺激特定穴位，调节身体的气血运行，提高心脏的自我调节能力。
3.西医治疗冠心病的方法西医治疗冠心病主要采用药物治疗、介入手术和心脏搭桥手术等方法。
药物治疗常常使用降脂药、抗凝药、扩血管药等药物，以降低血脂、改善血液循环，预防心肌梗死等严重后果。
介入手术通过导管在冠状动脉内放置支架，扩张狭窄的血管，恢复血流通畅。
心脏搭桥手术则是利用健康血管来绕过狭窄的冠状动脉，恢复心肌的血液供应。
4.中西医结合治疗冠心病的优势中西医结合治疗冠心病可以充分发挥中西医各自的优势。
中医强调全面调理身体，缓解患者的症状，改善整体健康状况。
而西医注重药物和手术的治疗，能够快速缓解病情，并有效预防心脏梗死等严重并发症。
中西医结合治疗综合运用中西医的优势，可以更好地满足冠心病患者的个体需求，提供更精确的治疗方案。
5.中西医结合治疗的具体应用在实际治疗中，中西医结合的方式有多种多样。
例如，在药物治疗中，可以结合中药和西药的优势，通过中药的温和性质减少西药的副作用。
针灸可以结合药物治疗，通过调节身体的气血运行，提高药物的吸收和疗效。
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论 坛近年临床试验及指南对中西医结合治疗冠心病的启示1)陈 浩,史大卓摘要:近年发表的临床试验研究结果的公布在心血管领域,尤其是在介入治疗方面产生很大影响。
中西医结合在防治冠心病方面如何按照循证医学原则,发挥中西医互补优势,以主要临床终点事件为观察目标,客观评价其疗效,是目前中西医结合防治冠心病面临的一个主要问题。
关键词:循证医学;临床试验;中西医结合;冠心病中图分类号:R541.4 R256.2 文标识码:A 文章编号:1672-1349(2009)04-0379-03Inspiration from Years s Recent C linical Trials and Guidelines of C oronary Artery Disease for Integrative Medicine Chen Hao,Shi D azhuo//China A cademy o f Chinese M edical Sciences(Beijing100091) Abstract:T he results o f r ecent clinical t rials and g uidelines of cor onary hear t disease have had a signif icant impact in car dio vascu-lar field,especially in percutaneo us co ro nar y interv ention.H ow to fo llow the pr inciple o f evidence-based medicine,dev elop t he adv anta-g es o f integr ativ e Chinese and western medicine(ICWM)and evaluate the effect objectiv ely with the pr imary outcome as the g oal of obser vation,is the main problem o f ICWM fo r tr eatment o f coro nar y ar tery disease.Key words:ev idence-based medicine;integr ative Chinese and western medicine;coro nary a rtery disease循证医学(ev idence-based medicine,EM B)是遵循证据的医学,是基于现有最好证据,兼顾经济效益和价值取向,进行医学实践的科学。
旨在促进将医学研究的最佳成果应用于临床医疗实践,推动医疗质量的提高和临床医学的进步[1]。
其最好的证据来自医学基础学科和以患者为中心的临床研究,随机对照试验(r andomized co nt rolled trial,RCT)在对疾病防治研究的证据方面论证强度是较高的,尤其是大样本的RCT和随机对照试验的系统评价或M eta-分析具有较好的代表性,是防治疾病参考或应用的最佳证据[2]。
近期有些临床试验结果的发表在心血管领域引起很大震动,值得中西医结合防治心血管病研究领域思索。
1 稳定性病变,药物治疗还是PCI?1.1 闭塞动脉研究(occluded a rter y tr ial,O A T) 在急性心肌梗死(A M I)恢复期(梗死后数日或数周)延迟冠脉介入开通闭塞的梗死相关血管(IR A),以往认为可以给患者带来获益。
但是, 2006年12月发表于新英格兰医学杂志的闭塞动脉研究结果得出了不同的结论。
O AT研究将2166例ST段抬高A M I (ST EA M I)恢复期(3d~28d),IR A近端仍处于闭塞状态,射血分数小于50%的患者,在优化药物治疗的基础上,随机分成常规冠脉介入术(P CI)组(n=1082)和非P CI组(n=1084)。
结果显示,PCI组和非PCI组患者4年累积主要终点的发生率、再发心肌梗死、纽约心脏病学会(N Y HA)心功能 级心力衰竭和死亡的发生率均无统计学意义。
认为对已失去再灌注治疗最佳时间,病情稳定的ST EM I患者,行PCI开通闭塞的I RA不但没有获益,反而有非致命性再发心肌梗死增多的趋势[3]。
AH A2007年会公布了成本效益及生活质量分析(the eco-nomics and quality of life in O A T,EQ O L O AT)结果。
虽然PCI 组可以改善早期(4个月)的活动耐量及心绞痛症状,但难以长期( 1年)维持,PCI组也不能提高患者的心理状态。
在美国,第30天的观察,PCI组医疗费用支出较药物组高$10176,到了第2年时,这一差距虽有缩小,但仍高出$7050。
CO U RA GE研究也表明,稳定型心绞痛患者的治疗,在标准药物治疗基础上行PCI并不比单用药物治疗减少死亡、心肌梗死或其他心血管事件的危险[4]。
近期发表的关于P CI联合药物治疗和单独药物治疗对稳定型心绞痛的M eta-分析表明,与单独药物治疗相比PCI并不能降低心血管死亡风险和心肌梗死的发生[5]。
以上研究的结果表明,规范的药物治疗和严格的危险因素控制仍然是冠心病治疗的重要组成部分,PCI对病情稳定的冠心病患者主要是缓解心绞痛症状和心肌缺血。
冠心病作为一种多因素的全身代谢性疾病,其发生发展涉及炎症、脂质代谢异常、血小板聚集黏附、血栓形成等多个病理生理环节,单纯干预冠状动脉局部狭窄并不能改善患者的长期预后。
对于稳定的冠心病患者,遵循指南原则,实现理想的循证用药,再加上生活方式的改变是最重要的基本治疗。
O A T研究同时表明,对失去早期再灌注治疗机会的A M I患者进行介入治疗开通梗死相关血管不能降低终点事件的发生率,也无益于更好的改善生活质量,却显著增加了医疗费用。
尽管介入和搭桥手术治疗冠心病取得了可观的进步,血运重建后心肌组织无复流、缓慢复流、缺血-再灌注损伤、冠状动脉微循环的功能和结构异常等问题目前仍缺乏理想对策。
患者的生活质量下降,远期生存率低仍然是临床治疗中的难题。
G RA CE研究(急性冠脉事件全球性登记研究)表明,急性冠脉综合征(A CS)患者在住院期间死亡率为7.5%,6个月死亡率为12.1%,1年死亡率为14.8%,2年死亡率为18.7%,3年死亡率为25.0%,4年死亡率为39.2%[6]。
中西医结合治疗在这些1)为 十一五 国家科技支撑计划基金项目(No.2006BA104A01)379中西医结合心脑血管病杂志2009年4月第7卷第4期方面已经进行了一些临床和基础研究,在某些方面显示出良好的应用前景。
尤士杰等[7]研究表明,在常规西药治疗基础上加用通心络胶囊对AM I经PCI或溶栓治疗的患者干预后,可以显著缩小心肌梗死面积,改善左室收缩功能,预防心室重构,显著降低血中丙二醛的浓度,提高NO的水平,提示上述结果可能与通心络胶囊具有抗心肌缺血-再灌注损伤、保护微血管内皮细胞功能有关。
益气养阴活血方和西洋参茎叶皂苷除具有抗心肌缺血、抗心律失常、抗氧化及调节脂质代谢等多种心血管药理作用之外,还具有改善缺血心肌能量代谢、促血管新生、改善缺血心肌微循环、增高A M I后心肌能量代谢酶的活性、保护线粒体结构相对完整性、调节心室重构相关基因蛋白的表达[8,9]。
活血化瘀中药可通过降脂、抗血小板黏附聚集、改善血液黏稠度、抑制平滑肌细胞增殖等多种途径发挥抗动脉粥样硬化作用[10]。
值得按照循证医学的要求开展多中心、大样本的临床观察,进一步评价临床的效用。
2 药物洗脱支架安全性临床试验裸金属支架(BM S)时代P CI治疗后再狭窄率为30%左右,严重影响了冠心病介入治疗的长期效果[11]。
药物涂层支架(DES)的出现可以减少60%~70%的再狭窄率,但是支架内血栓问题的出现引起了对D ES安全性的关注。
2006年在美国心脏病学会(A CC)年会公布的BA SK ET-L AT E研究发现,在患者停用氯吡格雷治疗后,植入DES患者的死亡和心肌梗死发生率明显高于选用BM S的患者,研究认为迟发血栓形成是其主要原因[12]。
因此,AH A/ACC等多个学会联合发表声明强调置入了DES的患者应用双重抗血小板治疗的时间为12个月[13]。
但在一些临床试验却证实DES是相对安全的,RESEA RCH研究表明,同BM S相比,使用雷帕霉素药物支架是安全和有效的,可减少一年随访中以血管重建和主要心血管不良事件为终点的临床结局[14]。
A RC研究进一步表明BM S与D ES相比,支架内血栓发生率无明显差异[15]。
2008年一些临床研究表明DES的安全性已获得了进一步肯定,D ESIRE研究表明,DES应用于PCI治疗中的长期安全和有效是确切的[16]。
ST EN T研究随访两年的结果表明在ST EM I患者中应用DES是安全的,与BM S相比, DES在减少靶血管重建方面更有效[17]。
在裸支架时代,中西医结合防治介入后再狭窄取得了一定成绩, 十五 国家科技攻关计划课题 冠心病介入治疗后再狭窄的中医干预治疗研究 表明,芎芍胶囊结合西医综合干预可显著降低介入治疗后半年内的再狭窄发生率、减少心绞痛复发和以血管重建为主的临床终点事件[18]。
在药物涂层支架时代,再狭窄发生率已经很低,中西医结合干预治疗是否能够进一步降低病死率、改善预后,提高患者生存质量,使患者获得更大的获益,尚需更多的临床证据。
3 强化抗血小板治疗,风险还是获益?CH A RISM A研究显示:小剂量阿司匹林加氯吡格雷的双重抗血小板治疗效果在高危动脉粥样硬化血栓事件人群中尚缺乏大规模的研究。
2006年7月发表于新英格兰医学杂志的CHARISMA研究入选了15603例临床确诊的心血管病患者或有多个危险因素的患者。
在使用小剂量阿司匹林(75mg/d~162 mg/d)的基础上,随机分组接受氯吡格雷(75mg/d)或安慰剂治疗平均28个月,试验结果表明,在稳定性心血管疾病或多重危险因素的患者中,氯吡格雷与阿司匹林联合应用并不比单独应用阿司匹林减少心肌梗死、中风、心血管死亡的发病率。
反而增加了中度到重度出血的风险[19]。
CH A RISM A试验同时也提出了中西医结合治疗在冠心病的一级预防与二级预防中的安全性问题,阿司匹林已成为冠心病一级、二级预防中长期应用的最基本治疗药物,介入后氯吡格雷和阿司匹林联合应用也已成为规范治疗,ACS还存在强化抗凝、抗血小板治疗。
目前活血化瘀法已经成为中医药防治冠心病的主流方法,活血化瘀药物是冠心病防治中最常用的中药,与抗凝药物、抗血小板药物联合应用是可以提高疗效还是会增加出血风险,目前尚缺乏系统、长期的观察。