超声介入无水酒精瘤内注射治疗肝癌的临床观察
超声引导下瘤内注射无水酒精治疗肝癌的临床应用
超声引导下瘤内注射无水酒精治疗肝癌的临床应用孙亭山;李颖;苏颖【期刊名称】《黑龙江医药》【年(卷),期】2012(025)003【总页数】2页(P474-475)【作者】孙亭山;李颖;苏颖【作者单位】大连市第六人民医院;大连市第六人民医院;大连市第六人民医院【正文语种】中文【中图分类】R735.7我国是世界上原发性肝癌(hepatocellular carcinoma)发病率最高的国家之一，是我国常见的恶性肿瘤之一，其死亡数约占世界的50%。
发病隐匿，确诊时大多已属于中、晚期，大多数病例在确诊时已失去手术根治机会，并且术后复发率高。
2007年8月一2011年8月期间，我们对165例原发性肝癌采用超声引导下瘤内注射无水酒精治疗(PEI)，取得了满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料1.1.1 选择经C T，B超检查和活检病理组织学确诊的原发性肝癌患者165例，男98例，女67例，年龄23－81岁，平均53.6岁。
其中瘤体单发直径＜3 cm者38例;多中心以及切除后复发病例者66例:一般状况较好、肿瘤边界清晰、包膜完整者，瘤体直径3－10 cm者61例。
1.1.2 仪器、探头、针具和消毒:①日立555彩色超声仪;普通探头附加穿刺引导架;③穿刺性针采用经皮穿刺细针，由针鞘和针芯两部分组成，常用20－21 GPTC 针:1.2 方法患者取平卧或左侧卧位，在超声引导下定位穿刺点。
肿瘤位于右肝者，为便于穿刺，穿刺点多选在腋中线第7～8肋间。
再次确定穿刺点和途径并测量穿刺深度，2%利多卡因行皮肤至肝包膜局部麻醉。
将穿刺针从皮肤刺入，进入肿瘤中心后从穿刺针内拔出针芯，注射医用无水酒精，在超声监测下发现肿瘤区立即变成强回声，当看到高回声点进入胆管时，立即停止注射酒精，注射完毕后拔出穿刺针。
每次注射均在超声引导和监控下根据药物在肿块内弥散充盈情况进行注射，避免注入血管，每次注射无水酒精量按瘤体直径大小计算，以1.0～2.0 mL/cm2为宜。
超声引导下无水乙醇局部注射治疗肝癌疗效观察
超声引导下无水乙醇局部注射治疗肝癌疗效观察目的：探讨超声引导下无水乙醇局部注射治疗肝癌的临床疗效。
方法：选取夏邑县人民医院2012年5月至2013年5月收治的30例肝癌患者作为研究对象，均给予超声引导下无水乙醇局部注射治疗，观察患者肿瘤大小变化及不良反应发生情况。
结果：手术治疗后，所有患者中完全缓解3例，部分缓解22例，稳定4例，病情进展1例，治疗总有效率为83.33%。
肝脏超声显示肿瘤直径明显缩小，未出现严重不良反应。
结论：超声引导下无水乙醇局部注射治疗肝癌效果较好，安全性高，值得临床推广。
标签：肝癌；超声；无水乙醇；局部注射；疗效肝细胞癌又称肝癌，是常见的恶性肿瘤，恶性程度高，死亡率高，预后极差。
大多患者有乙肝及肝硬化病史，确诊时多已进入中晚期，不适合进行手术切除及肝移植等根治性治疗。
超声引导下无水乙醇局部注射治疗肝癌在国内外逐渐开展起来，是一种较好的非手术治疗方法。
夏邑县人民医院采用超声引导下无水乙醇局部注射治疗肝癌，疗效较满意，现总结如下。
1 资料与方法1.1 纳入及排除标准①均符合原发性肝癌的诊断标准[1]；②CT显示肿瘤病灶边界清晰，包膜完整；③无心脏、肺、肾功能严重障碍及凝血机制差；④符合超声引导下无水乙醇局部注射治疗适应症；⑤依从性好；⑥签署知情同意书。
1.2 一般资料选取夏邑县人民医院2012年5月至2013年5月收治的30例肝癌患者作为研究对象。
其中男25例，女5例；年龄为37～64岁，平均（52.31±10.54）岁。
肿瘤病灶位于肝左叶3例，肝右叶27例；肿瘤直径为2.83～13.97 cm，平均（8.54±1.78）cm。
1.3 治疗方法所有患者先行B超、CT等影像学检查明确肿瘤位置、大小以及病灶数量。
选用Philips公司生产的HDⅡ型超声诊断仪及超声实时显像仪，选择普通凸阵探头，频率为3.5～5.0 MHz，另选德国生产的肝穿刺活检枪及21C 穿刺针进行穿刺。
超声引导下肝脏穿刺瘤体内注射无水酒精治疗肝癌效果观察
食 欲下降 、 黄 疽 等 临 床 症 状 和 体 ， 所 有 患 者 都 不 存 在 严 重 的 心
脑、 肾脏、 肺等 器官 方ｉ 亓 ｉ 的 功 能 衰竭 。
１ ． ２ 方 法
作为研究 对象， 旨在 观 察 分 析 超 声 引导 下 肝 脏 穿 刺 瘤 体 内注 射 无
Ｂ超 检 查 显 示大 多 数 的 患 者肝 内病 变 区 域 比接 受 治疗 之 前 得 到显 著 的减 小 （ Ｐ ＜０ ． ０ ５ ） ， 同时 患者 的甲胎 蛋 白 （ ＡＦ Ｐ ） 含 量 较 治 疗 前有显著的降低（ Ｐ＜ Ｏ ． ０ ５ ） ， 具体见表１ 。
异 有统 计 学 意 义 。
非手 术 方 法 之一 ， 长 期 的 临 床实 践 治 疗 取 得 令人 满 意 的效 果 ， 本 文 ２ 结 果
． １患者肝 内病 变区域 、 甲胎 蛋 白 （ ＡＦ Ｐ ） 治疗后 较 治疗 前的 变化 选 择于２ ０ １ ０ 年１ １ 月一 ２ ０ １ ２ 年９ ｆ ｌ 在该 院 接 受 治疗 的肝 癌 患 者 ６ １ 例 ２
的生 活 质 量 以 及 生 命 安 全 造 成 极 大 的 影 响 和威 胁 ， 因 此 如 何 有 效 床症 状 体 征 的变 化 ， 与 治 疗 前 进 行 比较 分 析 。 治疗 肝 癌 已经 成 为 全 球 性 的难 题 ， 手 术 治疗 是肝 癌 治 疗 的 首选 方 １ ． ４统 计 学分 析
行１ 次 治 疗， 通常４ ～ ６ 次为１ 个疗程 ， ２ 个 疗 程 后 观 察该 利－ 治疗 模 式 所 发 挥 的 临 效 果 。 １ ． ２ ． １ 仪器 彩 色 多 普 勒 超 声 诊断 仪 （ 号 为Ｖ ｏ ｌ ｕ ｓ ｏ ｎ ７ ３ ０ ） ｐ ｈ 北 京 朗 思佳 医 疗 器 械 有 限 公 刮提 供 ； ７【 号和 ９ 号 钢质 Ｈ 十 脏 穿 刺 套 管
超声引导下无水酒精注射增效射频消融治疗肝癌30例临床研究
适 的进 针路 线 ， 确定 穿 刺 点 ， 观 察 组在 超声 引 导下
先 行 对瘤体 注 射 无 水 酒 精 ， 同 时 观察 无 水 酒 精 的
弥散 程度 ， 直 至无 水酒 精 完全 弥散 瘤 体 ， 再 行 在超 声 引 导下 准确 插 入 电极 针 ， 进 行 治疗 ； 对 照组 仅在 超 声 引导下 准 确插人 电极 针 ， 进行 治疗 。 １ ． ４ 疗 效评 价 治疗 １年 后 复查 增 强 Ｃ Ｔ， 评 价 病 灶 消融 效果 ： ① 病灶 全 部毁 损 ： 消融 灶 回声 增强 区覆 盖整 个病 灶 ， 病 灶 内无血 流 信号 分布 或 Ｃ Ｔ无 强化 表现 ； ② 病灶 大 部分 毁损 ： 消融 灶 回声增 强 区 ＞ １ ／ ２个 病 灶 ， 病 灶 内伴 或 不 伴 有 稀 少 血 流信 号
位 于左 肝 ） 或左 侧 卧 位 （ 肿瘤位于右肝 ） ， 首 先 用
极 。
１ ． ３ 治疗 方 法
患 者取仰 卧位或左 前 斜 位 （ 肿 瘤
观 察组 病灶 完 全 损 毁 ２ １例 （ ７ ０ ． ０ ０ ％） ， 对 照
组 １ ０例 （ ３ ３ ． ３ ３ ％） ， 两组 消融 效 果 差 别 有 统 计 学 意义（ ） （ ＝ ９ ． ２ ４ ７， Ｐ＝ ０ ． ０ １ ） 。观 察 组有 效 ２ ８例 ， 无效 ２例 ， 有效率为 ９ ３ ． ３ ３ ％； 对照组有效 ２ １例 ， 无效 ９例 ， 有效率为 ７ ０ ． ０ ０ ％， 两组 治 疗 有效 率 比 较 差异 有统 计学 意 义 （ ｘ ＝ ５ ． ４ ５ ５ ， Ｐ＝ ０ ． ０ ２ ） ， 具体
湖 ｊ ｃ 科 技 学 院 学 报 （ 医 学 版 ） ２ ０ ｌ ４ 年 第 ２ ８ 卷 第５ ￣ ［ Ｊ ｏ ｕ ｍ ａ ｌ ｏ ｆ Ｈ ｕ ｂ ｅ ｉ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｓ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ａ ｎ ｄ Ｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ （ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｓ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ｓ ） ］
超声引导下无水酒精及综合介入疗法治疗肝癌的疗效分析
疗 患者 的生存 率和 复发 率进 行 比较 。结 果 ： ２种 方 法 介 入 治疗 及 手术 治 疗 患者 １ ３ ５年 累计 生存 率 比 较 ① 、、 均 以外科 手术组最 高（ １ ９ ； 方 法介 入 治疗 患者 １年生 存 率 由 高至低 依 次 为酒精 组 （ ６ ４ ） 综合 治 ９ ． ％） ２种 ８ ．％ 、 疗 组 （ １ ８ ； 生存 率 由 高至低 依次 为综 合治疗 组 （ ２ ３ 、 ８ ． ％） ３年 ５ ． ％） 酒精组 （８ ５ ； 生存 率 由 高至低依 次 ４ ． ％） ５年 为酒精 组 （５ ８ 、 合 治疗 组 （５ ０ ； 患者 １ ３ ５年生 存 率 比较 差异 均 无 统计 学意 义 （Ｐ＞０ ｏ ） ２ ． ％） 综 ２ ． ％） ２组 、、 ．５ ； ② 手术 治疗 组 （ ． ％） 综 合治疗 组局 部 复发率 比较 差 异 无统 计 学意 义 （ ８９ 与 Ｐ＞０ ０ ）， ． ５ 而显 著 低 于 酒精 治疗 组（ Ｐ＜０ ｏ ） ③ ２组介 入 治疗部 位 以外肝 癌 病灶 复发率 为 ６ ． ％～８ ． ％， 间比较 差异 无 统计 学意 义 （ ．５ ； ２５ ００ 组 Ｐ ＞０ ｏ ） 结论 ： ．５。 酒精 和局 部 综合介 入 治疗 可作 为无 法切 除大 肝 癌 的治疗选 择 。若 肿瘤血 供 丰 富首选 局 部介
ｕ ｄ ｒｏ ｅ ｏ ｃｒｅ ｔ ｉ ｒｃｎｅ ｐｒｔ ｎ Ｒ ｓｌ ： Ｃ ｍｐ ｅ ｔ ｔｅ ｒｕ ｓ ｈ ｓ，３ｄ ａ ｄ５ｈ ｎ ｅｇ ｎ ｎ ｕｒｎｌ ｌ ｅ ａ ｃｒｏ ｅａｉ ． ｅｕｔ ① ｏ ａ ｄ ｗｉ ｏｈ ｒｇｏ ｐ，ｔｅ１ ｔ ｒ ｎ ｔ ｃ ｙ ｖ ｏ ｓ ｒ ｈ
ｈ ｎｉｅｉｔｒｅ ｔ ｎｏ ｒｎ ｃｔｅｅ ｒ ｒ ｌ ｈｍｏｍｂ ｌ ａｉ Ｔ Ｃ ｅｓ ｅｖｎｉ ｆ ａ ｓａｈ ｔｒ ｔ ｉ ｅ ｅ ｏｉ ｔ ｎ（ Ａ Ｅ）ｃｍｂｎ ｄｗｉ ＥＩ ｎｐｔ ｎｓｗ ｔ ｖ ｎ ｏ ｔ ａ ｅ ａｃ ｚ ｏ ｏ ｉｅ ｔ Ｐ ａｉ ｔ ｉ ５ ｈ ｏ ｅ ｈ
超声介入注射无水乙醇治疗肝癌的研究现状及进展
能存在残余病灶,因此传统PEI多限制于治疗病变直径<3
cm、病变个数<3个的初发或者复发肝癌。由于临床上PEI
治疗缺乏规范化,其疗效常依赖于临床经验,导致各家对疗效
的报道不尽相同,并有学者认为射频消融等其他新兴疗法优
于PEI[6]。然而射频消融所使用的电极套管或穿刺针较PEI
导下PEI治疗肝癌在技术上有了很大改进,其适应证也因此
被拓展,开始应用于直径为3~5 cm甚至>5 cm的肝癌的治
疗。具体地说,一方面在应用材料上,以往使用二维超声引
导,现多采用高分辨力彩色多普勒超声,它不仅提供了血流信
息,而且使肿瘤显像更为清晰;近期有学者使用超声增强显像
引导乙醇注射[10],杨龙等[11]的研究指出肝癌超声造影的增强
年和5年生存率分别为71·0%~82·1%和39·0%~60·3%,
3年内原位复发率为10%;Yamamoto等[9]认为对于直径<3
cm的肝癌PEI可取得与手术相同的治疗效果。
PEI的应用原理是只要无水乙醇能够准确充分地注入瘤
·293·中国医学影像技术2008年第24卷第2期 Chin J Med Imaging Technol,2008,Vol 24,No 2体,即使是较大的病变亦可以作为治疗对象。近年来,超声引
综述
Current situation and progress of ultrasound guided percutaneous
ethanol injection in treatment for hepatic carcinoma
YANG Jia-jia, LIN Li-wu*
超声引导无水乙醇注射疗法治疗肝细胞癌的临床疗效观察
超声引导无水乙醇注射疗法治疗肝细胞癌的临床疗效观察王秀清;方献英;宋波【期刊名称】《中外医疗》【年(卷),期】2010(29)28【摘要】目的评价无术乙醇治疗肝癌的临床疗效及不良反应,探讨该疗法的临床价值.方法病理证实的原发性肝癌72例分为病灶直径≤3cm,36例,肿瘤结节41个;病灶直径3～5cm,20例,肿瘤结节35个;病灶直径>5cm,16例,肿瘤结节29个,在超声引导下注射无水乙醇,2～3d注射1次,4～10次为1个疗程.观察该疗法的效果.结果病灶直径≤3cm组、病灶直径3～5cm组及病灶直径>5cm组近期有效率分别为86.1%,70.0%,68.8%,病灶直径≤3cm组、直径3～5cm组和直径>5cm患者≥1、≥2、≥3年生存率分别为98.1%,87.4%、78.3%,89.6%、80.0%、61.3%和65.2%、46.2%、34.6%.病灶直径≤3cm及直径3～5cm肿瘤患者的≥2、≥3年生存率显著高于直径>5cm肿瘤患者(P<0.05).结论超声引导注射无水乙醇治疗肝癌疗效显著,可明显提高肝癌患者的生存率和生活质量,明显延长患者的生存期.【总页数】3页(P13-14,17)【作者】王秀清;方献英;宋波【作者单位】信阳市中心医院肿瘤中心,河南信阳,464000【正文语种】中文【中图分类】R735.7【相关文献】1.彩色多普勒超声观察经皮无水酒精注射疗法和经皮高温蒸馏水注射疗法治疗肝细胞癌 [J], 黄雪兰;杨海云;刘滨月;郭予武;鄂占森2.超声引导经皮无水乙醇和高温蒸馏水注射疗法治疗肝癌 [J], 黄雪兰;杨海云;刘滨月;郭予武;鄂占森3.无水乙醇注射疗法治疗鸡眼164例 [J], 朱祥坤;李醒;池华云4.超声引导下单纯无水乙醇与无水乙醇联合聚桂醇注射硬化治疗\r卵巢内膜异位囊肿的效果比较 [J], 樊星;顾军;周峰;郑坤;吴婷;金秋龙5.超声引导下经皮无水乙醇注射疗法对良性甲状腺囊性结节患者预后的影响 [J], 祝琴; 李远平; 张强; 张英毅; 赵雪云因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
B超引导肝内注射无水乙醇治疗肝癌100例疗效分析
171CH INA FO REIGN MEDIC AL TRE ATMENT 中外医疗影像与检验2007年10月至2010年12月,我院对100例原发性或转移性肝癌患者行无水乙醇瘤内注射治疗,取得良好效果,现报道如下。
1 对象与方法1.1 研究对象本组患者100例中,男78例,女22例;年龄18～82岁,平均年龄50.5岁;原发性肝癌82例(术后复发20例),转移性肝癌18例;经B超检查肿瘤直径为10.4～17cm(<2cm者肝癌40例,2～3.5cm者肝癌24例,>3.5cm者肝癌36例);单发病灶68例,≥2个病灶者32例;AFP >20g /L者38例。
1.2 方法采用彩色多谱勒超声诊断仪(菲利普飞凡影像)。
对病灶进行定位,局麻后由B超引导下用21号肝穿针经右肋间、右肋缘下、剑突下探头侧端斜行进针,刺入肿瘤内,在荧屏上调整针尖至病灶中心后方,注入无水乙醇,并观察乙醇弥散范围,当弥散范围超过肿瘤直径1～2cm或继续注射乙醇弥散范围增大不明显时,停止注射。
小肝癌(肿瘤直径≤5cm),通常采用病灶中心后方1～3个点分断退针注射法,大肝癌(肿瘤直径>5cm),则需选择多点、多方向、多平面注射,直至乙醇弥散趋于完全,整个瘤体呈强回声改变。
每次乙醇注射量按1∶1计算,即肿瘤直径1cm注入1mL(根据乙醇的弥散情况及患者反应轻重程度每次可适量加减),每周1～2次,4～6次为1个疗程。
本组患者接受疗少则1个疗程,多则10个疗程,疗程结束后,复检AFP,复查彩超观察病灶的大小和血供变化,并根据AFP下降水平以及B超检查情况决定是否进行下1个疗程治疗。
2 结果2.1 肿瘤大小及声像图变化治疗结束后彩超检查显示肿瘤区由治疗前低回声、等回声或略强回声变为极强回声。
不同直径的肿瘤缩小一般在治疗结束后1～2个月开始,3个月复查彩超结束显示:肝癌直径<2c m 的32例患者中,肿瘤体积缩小25%以上者29例(90.6%),其中3例患者瘤体完全消失,缩小不足25%或无明显变化者3例(9.4%);肝癌直径2～3.5c m 的24例患者中,体积缩小25%以上者17例(70.8%),体积缩小不足25%或无明显变化者6例(25%),体积增大1例(4.2%);肝癌直径>3.5cm的44例中,缩小25%以上25例(56.8%),缩小不足25%以上13例(29.5%),肝癌较治疗前增大的6例(13.7%),行动脉栓塞化1～2次后,再行无水乙醇治疗,1个月后复查B超,其中体积缩小25%以上者4例(66.7%)。
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细针穿刺经皮瘤内注射无水酒精 ， 肿瘤细胞及其血管内皮细胞迅速脱水 ， 致 蛋白凝 固， 癌细胞变性坏死 。肿瘤直径 ２ ５一ｌｃ 每个病灶每 次注射酒精 ２—６ ｉ每周 ２次 ， ６次为 ｌ疗程 。结果 ． Ｏ ｍ， ｍ， ４—
白下 降率 ７ ％ ， 阴率 ６ ％ ； ７ 转 ０ Ｂ超示 ：１ ５ ％肿 瘤 结 节 直 径缩 小 ， 均 直 径 从 ３ ４ｍ 降 为 ２ ７ｍ，％ 肿 瘤 结 节 消 失 。 平 ｃ ｃ ２
肿瘤 直径 ￣３ｍ组 １年和 ３年生存率分别 为 ８ ％与 ７ ％ ， ＜ ｃ ７ ６ 高于直径 ＞ ｃ ３ ｍ组 的 ５ ． ％ 与 ４ ％ 。结论 ２５ ２ 作简单 ， 适应症广 ， 副作用少 ， 效确定 ， 疗 患者易于接受 ， 值得基层 医院推广使用。 ［ 关键词］ 肝癌； 超声 ； 介入治疗
ｃ ｔ ． ｃ ａ ｄ ２ ｏ ｅ ｔｍｏ ｏ ｕ ｅ ｉａ ｐ ａ ｅ ．Ｔ ｅ ｏ ｅ—ｙ ａ ｎ ｈ ｅ ｍ ２ ７ ｍ ｎ ％ ｆｔ ｕ ｒ ｄ ｌｓ ｄ ｓ ｐ ｅ ｒ ｄ ｈ ｎ ｏ ｈ ｎ ｅ ｒａ ｄ ｔ ｒ ｅ—ｙ ａ ｕ ｖｖ ｌｒ ｔｓ ｏ ａｉｎ ｓ ｗ ｔ ｈ ｉｍｅｅ ｆ ｅ ｒｓ ｒｉａ ａｅ ｆｐ ｔ ｔ ｉ ｔ ｅ ｄ ａ ｔｒｏ ｅ ｈ
维普资讯
宁夏 医 学 杂 志 ２０ ０ ８年 ４月 第 ３ Ｏ卷 第 ４期
Ｎ ｎｘ ｅ ， ｐ． ０８，ｏ ３ ， ｏ ｉｇｉ Ｍ ｄＪＡ ｒ２０ Ｖ ｌ ０ Ｎ ．４ ａ
文章编号： ０ —９９２ ８０ —３２ ０ １ １ ５４（ ０）４ ０３ —２ ０ ０
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・临床 研 究 ・
超声 介入 无水 酒精 瘤 内注射 治 疗 肝癌 的临床观 察
刘建 芳 ， 潘 霞 ， 燕萍 ， 张 赵
［ 要］ 目的 摘
维， 胡 怡
５ ０例肝 癌患者共 ７ ９个 结节在超声 引导下 ５ ０例肝癌患 者经治疗后 ， 甲胎蛋 本疗 法操
观察无水酒精瘤 内注射治疗肝癌 的效果 。方 法
（ Ｆ ）ｌ ｅ ａ ７ ．Ｕ ｔ ． ｕ ｄ Ｂ—ｓａ ｈ ｗ ｄｔａ ｔｅｄａ ｔｒ ｆ １ ｏ ｅ ｕ ｏ ｏ ｕ ｓ ａ ｏ ｔ ｃ ｄ ａｅａｅ ｏ ． Ａ Ｐ ｅ ｌｗｓ ％ ｖｓ ７ ｌ ａｏ ｎ ｒｓ ｃ ｎｓ ｏ ｅ ｔ ｈ ｉ ｅ ％ ｆ ｈ ｍ ｒ ｄ ｌ ｓｃ ｎ ａ ｔ ｖ ｒｇｌ ｆ ｍ ３ ４ ｈ ｍｅ ｏ ５ ｔ ｔ ｎ ｅｗ ｒ ｅ ｙｒ
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［ 中图分类号］ Ｒ ３ ． ７５ ７
［ 中图分类号］ Ａ
Ｔ ｅｃｒ ｔ ｅｅｆｃ ｆ ｈ ｔａ ｏ ｊｃｉｎｔｅａ ｙｉ ｈ ｅｔ ｎ ｆ ｅ ａｏｅ ｕａ ｒｉｏ ｈ ｕａ ｖ ｆ ｔ ｏ ｅｅ ｎ ｌｎｅｔ ｒｐ ｔｅｔ ａｍｅ ｔ ｐ ｔｃｌ ｌｒｃ ｃ ｍａ ｉ ｅｓ ｔ ｈ ｉ ｏ ｈ ｎ ｒ ｏｈ ｌ ａ ｎ