住院患者入院护理评估表正式版
入院患者护理评估单
入院患者护理评估单入院患者护理评估单一、一般资料姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、职业、文化程度、婚姻状况、入院日期、入院方式和入院诊断。
二、护理评估意识、语言能力、视力、听力、口腔黏膜、义齿、压疮高危、排泄情况、舒适度、心理状态、家属态度、自理能力、生活惯、睡眠、既往史、过敏史和跌倒/坠床风险评估。
三、入院宣教宣教内容包括主管医生、责任护士、科主任、护士长、病房环境、病房制度、陪伴、探视制度和健康指导等。
四、皮肤评估皮肤状态正常或异常。
五、压疮危险性评估使用Braden评分量表评估患者的感觉潮湿、活动能力、移动能力、营养（摄入）、摩擦/剪切力等因素，总分越低表示越容易出现压疮，应采取相应的预防措施。
六、跌倒/坠床危险因素量化评估使用Morse评分表评估患者的跌倒/坠床史、家具、使用助行器等因素，总分越高表示越容易出现跌倒/坠床，应采取相应的预防措施。
注：文章已经没有格式错误和明显问题的段落，因此不需要删除。
对于每段话，只进行了小幅度的改写，保留了原有的信息和意思。
本文描述了一种评估患者风险的方法，该方法根据患者的身体状况、认知状态等因素，给出相应的评分。
评估因素包括是否需要卧床护理、是否接受静脉治疗、是否存在残疾和功能障碍、步态虚弱等。
评分范围从10分到44分不等，分数越高表示患者的风险越大。
如果患者的评分达到10分以上，就需要进行动态评估和干预，同时填写动态评估及干预记录表二。
评分在10到24分之间的患者属于轻度危险，每周需要评估一次；评分在25到44分之间的患者属于中度危险，每周需要评估两次。
为了更好地评估患者的风险，我们需要仔细观察患者的身体状况和认知状态，并根据评估因素给出相应的评分。
同时，我们需要及时进行动态评估和干预，以确保患者的安全和健康。
入院病人护理评估表范例
入院病人护理评估表范例1. 患者基本信息•姓名：xxx•年龄：xxx岁•性别：xxx•职业：xxx•住址：xxx•电话：xxx2. 主诉患者主诉：xxx3. 现病史患者xxx年前开始出现xxx症状，病情逐渐加重。
最近xxx天症状明显，包括xxx。
没有接受过任何治疗。
4. 既往史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无•过敏史：有/无•手术史：有/无5. 家族史•高血压：有/无•糖尿病：有/无•心脏病：有/无•脑卒中：有/无•肺病：有/无•肾病：有/无6. 个人史患者平时生活习惯良好，不吸烟，不饮酒。
饮食习惯偏向健康，有规律的锻炼。
7. 体格检查•一般情况：患者精神可，面色红润，体型适中，营养良好。
•皮肤：皮肤光滑，无异常发现。
•头部：头颅无畸形，无头痛、头晕等症状。
•眼部：双眼清晰，无红肿、流泪等症状。
•耳鼻喉：听力正常，无耳鸣、耳痛等症状。
•口腔：口唇湿润，牙齿整齐，无异常发现。
•颈部：颈软，无颈部疼痛、颈部肿大等症状。
•心肺听诊：心率正常，无心音异常，呼吸音清晰，无异常发现。
•腹部触诊：腹部平坦，无压痛、包块等症状。
•四肢活动：四肢活动自如，无异常发现。
•神经系统：生理反射正常，无异常发现。
8. 实验室检查•血常规：xxx•尿常规：xxx•肝功能：xxx•肾功能：xxx•心电图：xxx•X光检查：xxx•其他检查：xxx9. 诊断•主要诊断：xxx•次要诊断：xxx10. 护理计划根据患者的病情和诊断结果，制定以下护理计划：•监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
•提供适当的药物治疗，根据医嘱给予药物。
•观察患者的症状变化，及时记录并报告医生。
•给予患者心理支持，帮助其缓解焦虑和恐惧。
•定期进行康复评估，制定康复计划，并进行相应的康复训练。
•定期与患者家属沟通，告知病情和治疗进展，解答他们的疑问。
11. 护理措施•保持患者的卧床休息，避免剧烈运动。
入院患者护理评估单
xxxx医院入院患者护理评估单一、一般资料科别床号姓名性别年龄住院号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式: □步行□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识: □清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达: □清晰□含糊□失语□其他视力: 左眼: □清晰□近视□老视□失明□其他右眼: □清晰□近视□老视□失明□其他听力: 左耳: □清晰□听力下降□失聪□其他右耳: □清晰□听力下降□失聪□其他口腔黏膜: □完整□破损□其他义齿: □无□有皮肤: □完好□异常压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分: 分排泄情况: 小便: □正常□血尿□失禁□尿潴留□造口□保留尿管□其他大便: □正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门其他: □无□呕吐□引流（部位）□其他舒适: 疼痛: □无□有（部位）□其他自理能力: □完全自理□部分依赖□完全依赖跌倒/坠床风险评估: 跌倒/坠床高危□是□否评分量表见背面总分: 分心理: □稳定□焦虑□恐惧□抑郁□其他自杀倾向: □无□有生活习惯: 吸烟: □否□是饮酒: □否□是饮食: □正常□减低□增加□其他；食物禁忌: □无□有睡眠: □正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠: 药物既往史: □无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史: □无□有过敏史: □无□有: 药物食物其他医疗费用: □自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教□自我、主管医生、科主任、护士长介绍□环境介绍□住院须知/科室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□作息、订餐制度□贵重物品保管□探视陪伴制度□医生查房时间□健康教育□安全告知此次入院原因: 四、病情叙述者签名与患者关系评估护士签名日期年月日时分填表说明: 请在患者入院后本班内及时完成, 特殊情况返病房后立即完成, 评估有压疮、跌倒风险患者需继续进行连续性评估, 按背面表格说明执行。
入院患者护理评估单完整版
入院患者护理评估单 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】入院患者护理评估单姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号民族职业文化程度入院诊断入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车入院主诉体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg体重 Kg 身高 m意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度：完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍主要护理措施：年月日评估人：。
患者入院护理评估单
富顺博爱医院
入院患者护理评估单
姓名：性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号
入院日期、时间入院诊断
患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车□其他
一、生理评估
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg
意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷
活动能力：□正常□他人帮助□轮椅□卧床
语言：□清楚□含糊□语言障碍□失语□其他
二、安全评估
生命安全：威胁生命危险因素□有□无
□衰竭□出血□感染□并发症□其他
心理安全：危险因素□有□无
□自伤□攻击行为□心理疾病□忧虑□恐惧□其他
过敏史：□有□无
过敏源：药物名称：食物名称：其他名称：
皮肤：□正常□潮红□苍白□水肿□皮疹□破损□其他
压疮：□有□无部位：面积：
压疮危险程度：□低危□中危□高危□难免压疮
压疮危险因素评分：分□采取护理措施
跌倒／坠床危险程度：□零危险□低度危险□高度危险
评估表（Morse）评分：□采取护理措施
评估护士签名：
时间：年月日时分。
(完整word版)住院病人护理评估表精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版
XXXXX医院住院病人护理评估表
2、首次评估时间为：患者入院2小时内。
3、再次评估时间为：①患者手术后返回病房2小时内；②病危、一级护理的患者，高危因素每周评估1次；③其它，根据病情、用药变化随时评估。
4、Braden评分标准：①中危，每1周全面评估一次。
②高危，每3天全面评估一次。
③极高危，每天全面评估一次。
④分值＞14分停止评估。
5、Braden评分标准≤12分，属于压疮高危患者，评估护士需上报护士长,护士长督促责任护士严格采取相应预防措施；当发生压疮时，按照《XXX医院压疮上报流程》上报，并填写《压疮发生上报表》，采取相应的预防、监控、治疗措施。
6、坠床／跌倒评分≥5分者属于高危人群，1-4分者属于低危人群，0分者属于无危度人群，每周评估1次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止坠床／跌倒不良事件的发生；当发生坠床／跌倒不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。
7、管路评分≥13分属高危患者，每周评估1-3次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止管路滑脱不良事件的发生；当发生管路滑脱不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。
8、其它高危因素根据实际情况评估并采取相应措施。
二、跌倒或坠床风险评估表
三、管道滑脱危险因素评估表。
病人入院护理评估表-模板2
病人入院护理评估表(续)科别：病区：床号：住院号：姓名：性别：□男□女年龄：民族：籍贯：身体评估（体格检查）体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： mmHg 身高： cm 体重： kg全身状况：意识状况：□清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄发育：□正常□异常（描述：）体型：□正常□肥胖□消瘦营养：□良好□中等□不良□恶液质面容：□正常□病容（类型：）体位：□自动体位□被动体位□强迫体位（类型：）步态：□正常□异常（类型：）语言表达：□清楚□含糊□语言困难□失语皮肤粘膜：颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□色素脱失□其他湿度：□正常□潮湿□干燥温度：□正常□热□冷弹性：□正常□减退完整性：□完整□皮疹□皮下出血（部位及分布：）□压疮（期，部位/范围：）水肿：□无□有（描述：）瘙痒：□无□有（描述：）淋巴结：□正常□肿大（描述：）结膜：□正常□水肿□出血□充血巩膜：□正常□黄染瞳孔：□正常□异常（描述：）对光反射：□正常□迟钝□消失口唇：□红润□发绀□苍白□疱疹□唇裂口唇粘膜：□正常□出血点□糜烂溃疡□疱疹□白斑□其它（）牙齿：□完好□缺失（）□义齿（）视力：□正常□异常（描述：）听力：□正常□异常（描述：）嗅觉：□正常□异常（描述：）颈部：颈强直：□无□有颈静脉：□正常□怒张气管：□居中□偏移（描述：）肝颈静脉反流征：□阴性□阳性胸部：呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸□简易呼吸器辅助呼吸呼吸节律：□规则□不规则（描述：）呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极重度呼吸音：□正常□异常（描述：）啰音：□无□有（描述：）心率：次/分心律：□齐□不齐（描述：）杂音：□无□有（描述：）腹部：外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型可触及包块：□正常□有（描述：）腹肌紧张：□无□有（描述：）压痛：□无□有（描述：）反跳痛：□无□有（描述：）肝肿大：□无□有（描述：）脾肿大：□无□有（描述：）移动性浊音：□阴性□阳性肠鸣音：次/分□正常□亢进□减弱□消失生殖器官：□未查□正常□异常（描述：）□畸形（描述：）活动：□正常四肢：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限神经系统：肌张力：□正常□增强□减弱肢体瘫痪：□无□有（描述：）肌力：级病理反射：□无□有脑膜刺激征：□无□有（□颈项强直□Kerning征□Brudzinski征）专科检查（阳性体征）视触叩听实验室及其它辅助检查结果初步护理诊断（护理问题）护士签名：。
入院护理评估表
入院护理评估表一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：民族：职业：入院日期：二、主诉（详细记录患者自述的症状和问题）三、现病史（详细记录患者目前的病情，包括病程、发病原因、主要症状和体征等）四、既往史（详细记录患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等）五、个人史1. 饮食史（详细记录患者的饮食习惯、偏好、禁忌等）2. 睡眠史（详细记录患者的睡眠情况、规律性、睡眠质量等）3. 排泄史（详细记录患者的排尿和排便情况，包括次数、颜色、质地等）4. 运动史（详细记录患者的体育锻炼情况、运动方式、频率等）5. 心理史（详细记录患者的心理状态、情绪波动、应对能力等）六、家族史（详细记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他重要疾病史）七、体格检查（详细描述患者的生命体征、全身状况、皮肤黏膜、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、肌肉骨骼系统、视听觉等）八、辅助检查（记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果）九、入院诊断（记录医生根据患者症状和检查结果确定的入院诊断）十、诊疗计划（记录医生制定的治疗方案、护理措施等）十一、护理问题与护理措施问题一：护理措施：问题二：护理措施：……（根据患者的实际情况，列举出所有的护理问题，并配以相应的护理措施）十二、预后评估（根据患者的病情和治疗效果，预估患者的预后情况）十三、护理记录（详细记录患者在院期间的重要情况、护理措施和效果）十四、出院评估（根据患者的病情和康复情况，评估患者出院的适宜时间和出院后的康复护理计划）以上是入院护理评估表的内容，通过细致而全面的评估，可以为医生和护理人员提供重要的参考依据，有助于制定科学合理的治疗和护理计划，确保患者得到最佳的医疗护理服务。
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住院患者入院护理评估表正式版(正式版资料，可直接使用可编辑，推荐下载）阳谷县人民医院住院患者入院护理评估表科室床号住院号各类危险因素评估表Braden压疮危险因素评分（总分）跌倒/坠床评分（总分）导管滑脱风险评估表（总分）危重患者风险评估护理计划单（修订）科室床号姓名性别年龄住院号入院或转入日期年月日诊断《住院病历书写质量评估标准》说明在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。
它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。
现将本《评估标准》简要介绍如下：一、《评估标准》的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维二、《评估标准》的特点1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、《评估标准》的设计：1、评估规则：（1）单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。
（2）重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。
会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。
在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。
以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。
（3）非规范化书写这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。
出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。
有损于医院管理的严谨性和科学性。
因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。
在项目设计上这一部分没有细化，主要考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。
为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操作。
2、结构设计：根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。
内容包括：1、住院首页2、入院记录3、病程记录4、手术记录5、出院记录四、操作程序：（一）住院病历评估标准设百分制进行评价。
（二）用于住院病历环节质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分>25分为不合格病历。
（三）用于住院病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，≥75分为合格病历；<75分为不合格病历。
五、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填写。
第三条血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。
第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。
须在患者入院24小时内由住院医师完成。
入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录。
第五条入院记录未在24小时内完成入院记录须在患者入院24小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。
第六条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。
第七条首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。
第八条患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录，入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。
第九条医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。
交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后（即交班后）24小时内完成。
第十条 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。
第十一条对危重症者不按规定时间记录病程危重患者应根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。
第十二条疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副主）任医师的查房记录，或由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录。
第十三条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。
第十四条无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字在为患者实施手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗，有创检查、操作前，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署知情同意书的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。
第十五条中等以上手术无术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较大，手术前需在上级医师主持下进行术前讨论。
各个科室的中等以上手术应在医务处（科）备案。
第十六条新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。
第十七条无麻醉记录为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。
第十八条手术记录未在术后24小时内完成手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
第十九条无手术记录手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。
第二十条植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中植入体内的人工材料（包括人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中。
第二十一条无死亡抢救记录死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。
第二十二条抢救记录未在抢救后6小时内完成因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第二十三条缺死者家属同意尸检的意见及签字患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属同意尸解的意见并由死者直系亲属签字。
第二十四条缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。
记录死亡时间应当具体到分。
出院记录应在患者出院前完成，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
第二十五条无死亡讨论记录死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成。
第二十六条产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。
注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致，准确无误。
第二十七条缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程相符。
尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。
尤其是患者住院期间曾输血但未检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功。
第二十八条病历中摹仿或替他人签名病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名，各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人摹仿代替签字。